Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 6 
к американскому руководству сохраняется с 1980 года, когда было опубликовано DSM-III. Классификация DSM-5 базируется на четких критериях, образующих «номенклатуру» психических расстройств вместе с обширным пояснительным текстом, который впервые полностью соотносится с электронной версией этой DSM. С другой стороны, МКБ-10 содержит ограниченный перечень исследовательских критериев, и ВОЗ в настоящее время предлагает использовать в МКБ-11 более подробные клинические описания и рекомендации, хотя и без упоминания отдельных исследовательских критериев. Вплоть до последнего времени целью совместных усилий АПА и ВОЗ являлось развитие общей исследовательской базы для ревизии как DSM-5, так и МКБ-11, чему способствовала поддержка Национального института здоровья США, организовавшего проведение различных конференций и серии «встреч, направленных на поиск гармонизации». Создатели DSM-5 стремились сохранить и, по возможности, усилить согласованность обеих классификаций в плане методологии, что является непростой задачей, так как выход каждой из них намечен на разное время (публикация МКБ-11 планируется в 2015 году). Однако уже на начальных этапах работы была создана координационная группа по гармонизации DSM-МКБ под руководством Steven Hyman, председателя группы консультантов ВОЗ по ревизии главы психических и поведенческих расстройств МКБ-10 и члена проблемной комиссии DSM-5. Данная группа собиралась в режиме телеконференций и нескольких личных встреч и имела своей целью упрощение обмена информацией о процессе работы над каждой главой и уменьшение расхождения между ними. Следует отметить, что некоторые председатели или члены рабочих групп по пересмотру МКБ также являлись членами рабочих групп DSM-5. Уже на начальном этапе стало ясно, что одной из основных задач является развитие совместного проекта по созданию «метаструктуры» или организационной системы, внутри которой расстройства группируются в схожие кластеры на основе общей патофизиологии, генетики, риска развития болезни и других данных, полученных из исследований по нейронаукам и клиническим дисциплинам. Дескриптивный и феноменологический подход к классификации, который был реализован в DSM-IV, устарел. Кроме того, с учетом результатов исследований, выполненных за последние двадцать лет, он представляется неточным. Более того,
- 111 -
Клиническая психология
организационная структура МКБ-10 была открыта для преобразований, и ожидалось, что новая система нумерации болезней в МКБ-11 может быть адаптирована к значительному увеличению числа кодов, доступных для всех медицинских заболеваний. В результате инициатива DSM-5 по разработке более подходящего фундамента для организации классификации психических расстройств была быстро преобразована в совместный проект проблемной комиссии DSM-5 и комиссии экспертов по ревизии МКБ-10 (развитие МКБ-11). На основе расширенного набора «валидных критериев», первоначально предложенного еще в 1970 г. Robins и Guze, была подготовлена серия обзоров и аналитических статей, которая была опубликована в международном психиатрическом журнале. Достаточно быстро стало понятно, что использование подобных «валидаторов» («признаков») более уместно при описании групп расстройств или спектров, чем для обозначения индивидуальных категориальных диагнозов. Поэтому было решено использовать новый принцип организации DSM-5 и МКБ-11. Линейная структура этой системы должна лучше показать степень связи между группами расстройств, в то время как внутренняя структура поможет лучше описать возрастные аспекты психических расстройств.[1]
Так как большинство исследований в области генетики и психиатрии, выполненные за последние 20 лет, указывают на общую генетическую предрасположенность к возникновению психотических и аффективных, в частности биполярных, расстройств, то позиция DSM-IV рассматривать их как отдельные состояния не получает подтверждения . Поэтому в DSM-5 вслед за главой, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам, следуют биполярные и связанные с ними состояния (которые сейчас отделены от униполярных расстройств настроения), и лишь затем идет глава по депрессивным состояниям. Это также согласуется с последними достижениями в области изучения генома психических расстройств (36), которые выявили общий полиморфизм генов между болезнями психического развития (расстройство аутистического спектра, РАС, синдром дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ), шизофренией, биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством. Стоит заметить, что эти состояния составляют четыре первые главы DSM-5. Аналогичная картина – группирование расстройств в большей степени
- 112 -
Лекция 6 
на основе достижений нейронаук, чем на психопатологии – также имеет место внутри диагностических категорий. Как отмечалось выше, РАС и СДВГ в настоящее время помещаются в группу «расстройства психического развития» вместе другими состояниями, распределенными по всей DSM-5, которые в предыдущей номенклатуре помещались в главу «расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве и подростковом возрасте». Вглаве«обессивно-компульсивныеисвязанныеснимисостояния» также присутствуют дисмофофобическое расстройство (в DSMIV классифицируемое среди соматоформных заболеваний) и трихотилломания (выдергивание волос), которую в DSM-IV относили к «импульсивным расстройствам БДУ». В отношении трихотилломании, сходной по симптоматике, коморбидности и наследственной отягощенности с обсессивно-компульсивным расстройством и другими состояниями, связанными с телесными симптомами и повторными действиями (например, экскориации – самоповрекожи), было выдвинуто предположение, что она более близка к обсессивно-компульсивным и родственным им расстройствам, чем к соседствующим с ней в DSMIV таким расстройствам как патологический гэмблинг, периодическое влечение к совершению взрывов, клептомания, пиромания [3]. Подобно психическим расстройствам детского возраста, тревожные расстройства в DSM-IV также встречаются в различных главах этого руководства: базирующиеся на страхе тревожные расстройства (например, фобии); тревожные расстройства, связанные с обсессиями и компульсиями (обессивно-компульсивное расстройство); состояния, возникающие после травмы и чрезмерного стресса (посттравматическое стрессовое расстройство, ПТСР); расстройства, характеризующиеся диссоциацией (например, диссоциативная амнезия). Помимо этого, структура DSM-5 предполагает выделение более широких кластеров расстройств среди групп диагностических категорий на основе сходных преморбидных характерологических особенностей и/или объединение состояний, которые при ближайшем рассмотрении оказываются очень схожи друг с другом, включая расстройства психического развития, шизофрению и другие психотические расстройства. Как показано в серии публикаций, посвященной «метаструктуре» классификации, биполярные расстройства занимают промежуточную позицию между шизофренией и психотическими расстройствами,
- 113 -
Клиническая психология
соднойстороны,иэмоциональнымисостояниямиирасстройствами интернализации (internalizing disorders), демонстрирующими высокий уровень растормаживания (disinhibition), психотицизма и негативной аффективности, с другой [2]. Расстройства интернализации с высоким уровнем негативной аффективности включают депрессивные состояния, тревожные, обессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства, состояния, связанные с психическими травмами и стрессами, а также диссоциативные расстройства. Соматические заболевания также часто сосуществуют
сэмоциональными нарушениями или расстройствами интернализации, которые включают психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и родственные им состояния, расстройства питания и приема пищи, расстройства режима «сонбодрствование» и сексуальные расстройства. Расстройства экстернализации (externalizing disorders) включают агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства, а также расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ, и аддиктивные состояния.
Вывод по лекции
Знание клинических классификаций является важным в вопросе осмысления клинической феноменологии. С 1 января 2022 года осуществляется переход на МКБ-11, которая обладает рядом преимуществ по сравнению с МКБ-10. Также в среде психологов используется классификация американской психиатрической ассоциации – DSM-V.
Вопросы для самопроверки
1.Расшифруйте аббревиатуру ВОЗ.
2.Что такое МКБ и DSM? И в чём их различия?
3.В каком году вышла DSM-5?
4.В каком году вышла первая МКБ?
5.Какое количество пересмотров МКБ было?
6.Что такое АПА?
7.Что произошло в 2022 касающееся международной классификации болезней?
-114 -
Лекция 7 
Раздел 3 ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
7.Подготовка клинических психологов в России и за рубежом
План лекции
1.Подготовка клинических психологов в США и др. западных странах.
2.Подготовка клинических психологов в отечественной традиции.
Клиническая психология в настоящий период времени является динамично развивающимся направлением психологии.
Клиническая психология – часть психологической науки, которая использует концептуальный аппарат психологии. Она изучает психологические нарушения при психических и соматических расстройствах, а также отклонениях развития (включая проявления, динамику, психологические и нейропсихологические факторы и механизмы этих нарушений), разрабатывает принципы и методы психологической диагностики, профилактики и помощи при различных нарушениях психики. При решении исследовательских и практических задач клиническая психология опирается на психологические знания о нормальном развитии и функционировании психики. [1. стр. 17]
В США услуги по охране психического здоровья представлены четырьмя равноправными видами: «клиническая психология», «психиатрия», «психиатрическая социальная работа» и «сестринское дело в психиатрии» [5; 6]. При этом подготовка клинических психологов во многом определяется решениями состоявшейся еще в 1949 году Боулдерской конференции Американской психологической ассоциации (APA), сформировавшей курс на подготовку клинического психолога как «ученого-практика» на фоне объявления клинической психологии неотъемлемой частью научной психологии.[1]
«Боулдерская» модель основана на наличии:
•университетского психологического образования;
-115 -
Клиническая психология
•четырехлетней постдипломной практической подготовки, как правило, в университетских клиниках (в виде годичной интернатуры и трехлетней профессиональной подготовки);
•написания и защиты диссертации на соискание звание доктора по клинической психологии (Ph. D).
Выпускник считается подготовленным к выполнению 3-х видов деятельности: тестирование (психологическая оценка, Assessment Psychology), терапия и научные исследования.
С 1979 года в APA, наряду с «Боулдерской» моделью, существует и «Вейльская» модель («профессиональная модель», «модель практиков-ученых»), характеризующаяся бóльшей практической направленностью подготовки клинических психологов. Обучение
вэтой системе проводится после бакалавриата по психологии на протяжении 4–5 лет и осуществляется вне университетской базы,
внезависимых школах профессиональной подготовки в области клинической психологии («Schools of professional psychology»). В течение последнего года обучения является обязательным прохождение супервизии. Завершается такая подготовка присвоением звания доктора психологии (Psy. D).[1]
Обе эти системы подготовки признаются АРА как равнозначные, но различающиеся между собой в основном по формальным основаниям (наименование ученой степени) и акцентами своей направленности – исследовательским (в «боулдерской» модели) и профессионально-прикладным (в «вейльской»). Вместе с тем,
впрофессиональном сообществе АРА встречается различное к ним отношение [1].
ВВеликобритании Отделение клинической психологии Британского психологического общества (Division of Clinical Psychology pitish Psychological Society, BPS) устанавливает требование обязательного прохождения обучения в группе предварительной квалификации (Pre-Qualification Group). В таких группах могут обучаться как не имеющие клинико-психологической подготовки «стажеры» («pre-training roles», в том числе помощники психолога, специалисты «помогающих профессий», выпускники университетов), так и специалисты, обучающиеся по различным аккредитованным программам клинической психологии.[1]
При этом магистерская программа по клинической психологии и ряд связанных с ней других программ (по консультативной, судебной психологии, психологии здоровья и др.) должны быть
-116 -
Лекция 7 
обязательно аккредитованы ВPS. Кроме того, ВPS предъявляет «на входе» к обучению достаточно высокие требования к выпускникам бакалавриата.
Вцелом обучение по программам клинической психологической направленности в BPS сопровождается высоким конкурсом, поддерживающимся, в том числе, требованием к кандидату на обучение быть членом в Совете специалистов здравоохранения и социальной сферы (Health and Care Professions Council, HCPC).[1]
Австралийское психологическое общество (APS) установило, что магистры по клинической психологии («Master of Psychology (Clinical)»), заканчивающие специализированные учебные заведения («College of Clinical Psychologists»), по завершении обязательной шестилетней подготовки должны иметь двухлетнюю супервизию и практику продолжительностью не менее 1000 часов. Объем, содержание и результаты такой практики должны быть эквивалентными требованиям к занятости дипломированного клинического психолога на уровне его полной занятости при работе в университетской клинике или во внешних учреждениях («supervised full-time equivalent practice»).
Внемецкоязычных странах Западной Европы (Германии, Австрии, Швейцарии) во второй половине ХХ века клиническая психология прошла путь от представлений о ней как «психологии соматических болезней» до ее слияния (вплоть до отождествления)
спсихотерапией.
Вчастности, в названии одной из фундаментальных и популярных немецкоязычных книг в этой области эти термины сочетаются без союза «и», что свидетельствует о представлениях в пользу рядоположенности психотерапии и клинической психологии в структуре деятельности клинических психологов в Федеративной Республике Германии.
Внемецкоязычных странах изданы отдельные законы о психологической и психотерапевтической помощи в которые включены требования о прохождении специализации и по отдельным методам, и по отдельным специальностям, областям и профилям деятельности в здравоохранении. Только после такой подготовки возникает право работать по профессии «клинический психолог/ психологический психотерапевт» (в Германии) либо присваивается (в Австрии) профессиональное наименование «клинический
психолог» или «психолог здоровья» («Gesundheitspsychologinne», понимание которого близко к укрепившемуся в нашей стране термину «медицинский психолог»). [1]
- 117 -
Клиническая психология
ВФРГ основные различия в «медицинской» и «психологической» моделях психотерапии вызваны исторической традицией предпочтительного выбора психологами-психотерапевтами методов поведенческой и клиент-центрированной психотерапии,
аврачами-психотерапевтами – методов психоанализа [6]. Специализация клинических психологов в Германии длится от 3 лет до 5 лет (в последнем случае – при обучении без отрыва от производства) и включает в себя 600 часов теоретической подготовки; 600 часов практики в виде самостоятельно проведенной психотерапии, но под обязательным контролем супервизора; 100 часов личной супервизии либо анализ не менее 10 клинических случаев; индивидуальную или групповую обучающую терапию и учебный анализ в течение 100–250 часов. В отдельных случаях Ассоциация психотерапевтов Германии устанавливает необходимость прохождения самостоятельного обучения в объеме до 1200 часов.
ВАвстрии профессия психотерапевта признается самостоятельной, в том числе и вне ее связи с клинической психологией, поэтому психотерапевтическая и клиническая психологическая подготовка должны завершаться обособленно. В целом, узаконенные наименования «клинический психолог» и «медицинский психолог» не являются эквивалентом врачебной специальности и подлежат правовой охране. Продолжительность постдипломной подготовки установлена в объеме 160, 1480 и 120 часов для теоретической, практической подготовки и супервизии соответственно, но может проводиться только после 5 летнего обучения психологии (бакалавры обучаться по курсу клинической и медицинской психологии не имеют права).[1]
ВШвейцарии специальности «клинический психолог» и «психолог в области здоровья» являются самостоятельными. Полное образование в аспирантуре по клинической психологии в системе Швейцарской ассоциации клинических психологов (SVKP) требует наличия университетского диплома по психологии на уровне магистра и подтвержденного знания психопатологии, и проводится в виде пятилетней практической клинико-психологической работы, обучения на рабочем месте, самоподготовки, самопознания и супервизии, различных образовательных мероприятий всего продолжительностью не менее 1025 часов, причем в случае неполной занятости в первые 3 года должно быть выполнено не менее 50% объема программы. Кроме того, требуется постоянное
-118 -
Лекция 7 
ежегодное обучение в области клинической психологии в объеме не менее 25 часов, а также возможность получения дополнительной квалификации в области виктимологии, экстренной психологической помощи и помощи при психических травмах, онко- и геронтопсихологии и др.[1]
Таким образом, для системы подготовки клинических психологов и их профессиональной деятельности в странах Западной Европы и США характерны:
•сугубо психологическая основа базовой подготовки в бакалавриате и строго фиксированный объем и содержание клинической профессиональной подготовки в магистратуре по психологии на протяжении, как правило, не менее 4–5 лет;
•длительный период теоретического и практического последипломного образования с супервизорским сопровождением и с обязательной защитой диссертации, присвоением званий Ph. D. либо Psy. D.;
•подготовка к выполнению в ходе профессиональной деятельности в сфере здравоохранения широкого спектра компетенций, включая самостоятельное выполнение психотерапевтической практики.
Несколько иная практика сложилась в СССР и постсоветских государствах, проявляющаяся определенным противоречием между «клиническим психологическим» и «медицинским психологическим».
Социальные и экономические катаклизмы, произошедшие на постсоветском пространстве в 80-х – 90-х годах XX столетия, трансформировали и исказили процесс развития норматив- но-правовой базы клинической (медицинской) психологии в сфере образования и здравоохранения.[1]
Еще в советский период Министерством здравоохранения страны предпринимались попытки организовать подготовку медицинских психологов в системе медицинского образования. С этой целью в порядке эксперимента по разрешению Министерства образования в Архангельском, Курском и Самарском медицинских институтах в рамках подготовки врачей по специальности «лечебное дело» проводилось обучение по дополнительной специальности «медицинская психология». Завершение такой подготовки предполагалось присвоением квалификации
- 119 -
Клиническая психология
«врач-психолог» и обязательным требованием проведения не менее чем двухлетней последипломной подготовки с целью получения сертификата «клинический (медицинский) психолог». Однако дальнейшее развитие нормативной базы в здравоохранении привело к отказу от необходимости сертификации медицинских психологов, поэтому в настоящее время в этих и теперь уже многих других медицинских вузах подготовка клинических психологов ведется в соответствии с Федеральным стандартом по этой гуманитарной, а не медицинской специальности.
В Российской Федерации (РФ) организация подготовки таких специалистов и в классических университетах (имеющих, как правило, большие возможности в области качественной подготовки по психологии), и в медицинских вузах (имеющих в условиях действующего законодательства большие возможности в области практической подготовки) приводит к представлению о российской клинической психологии как более «психологической (университетской)» или как более «клинической (медицинской)». При этом среди специалистов здравоохранения сохраняется позиция, порожденная представлениями Э. Кречмера о медицинской психологии как «психологии из практики врача для практики врача» [1].
Длительное время в здравоохранении страны не были законодательно закреплены требования к образованию по клинической психологии, права, обязанности и статус медицинского психолога. Такая проблема вышла на первый план только после того, как в 2000 г. Министерством образования России из состава общей и единственной тогда специальности «Психология» была выделена отдельная образовательная специальность «Клиническая психология». В ситуации российской действительности несомненным достоинством следует признать то, что при переходе нашей системы образования на так называемую «Болонскую модель» удалось сохранить статус клинической психологии как специальности и даже удалось увеличить продолжительность додипломной подготовки до 5,5 лет (что приближает ее к трудоемкости подготовки врачей первичного звена), и, косвенно, сохранить возможность подготовки специалистов в магистратуре по специализированным образовательным программам.
Исходя из ФГОС ВО от 26 мая 2020 г. N 683 подготовка по специальности 37.05.01 Клиническая психология должна осуществляться в соответствии с данным госстандартом [2]:
- 120 -