Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 4 
А. Р. Лурия. Ключевыми моментами этого единства являются: нетождественность психологического и клинического синдромов; обнаружение механизмов опосредствования, которые выступают
вдвоякой роли: как фактор развития психологической регуляции телесности и как психологический механизм психосоматического расстройства; деятельностная природа психологической стороны телесности, которая складывается в реальном человеческом взаимодействии и обретает характер особого класса психологических действий – телесных. Структура психосоматического синдрома является сложной, иерархически организованной системой, включающей не только механизмы психофизиологического, интрапсихического уровня регуляции, но и факторы социальной ситуации развития телесности как важнейшие детерминанты симптомообразования. Разное содержание психологических факторов симптомогенеза в зависимости от возраста и достигнутого уровня опосредования телесности означает не тождественность психологического синдрома клинической картине телесного расстройства. Одному клинически определенному расстройству могут соответствовать несколько психологических синдромов. Один и тот же клинический симптомокомплекс в разных синдромально психологических контекстах приобретает психологическую многозначность, поскольку разные культурные, знаково-сим- волические механизмы участвуют в его становлении. Описание структуры психосоматического синдрома предполагает и собственно нейропсихологический анализ в узком смысле слова, возможность прямого прикладного внедрения нейропсихологии
впсихологию телесности. В настоящее время исследователи (В. В. Николаева, Г. А. Арина и др.) обозначают, как минимум, два направления прикладных нейропсихологических исследований
впсихосоматике: во-первых, актуальной является задача точной квалификации изменений ВПФ в условиях хронической болезни и в разные возрастные периоды, поскольку при разных формах болезней возникают определенные морфо-функциональные изменения мозга, которые находят свое выражение в изменениях, дефектах психических процессов, вплоть до психического дизонтогенеза. Во-вторых, нейропсихологический анализ может стать важным инструментом структурирования клинического синдрома. Нейропсихологический анализ позволяет судить о «затронутости» центральных звеньев регуляции, и тем самым обсуждать
-61 -
Клиническая психология
в каждом конкретном случае преобладание в симптомогенезе собственно психогенных, психофизиологических, либо морфологических факторов.
В своей более поздней работе (В. В. Николаева, Г. А. Ариной, 2007), они отмечают, что психосоматический синдром как эмпи- рико-диагностический инструмент в психологической практике, прежде всего, призван обеспечивать реализацию биопсихосоциальной модели в анализе любых хронических соматических заболеваний, а в более узком варианте, подобно нейро- и патопсихологическому синдрому, может быть использован при решении дифференциально-диагностических задач в структуре психиатрической и неврологической помощи больным (в частности, при анализе соматоформных симптомов и расстройств, психосоматических болезней).
Таким образом, «в общепсихологическом контексте (по Ю. Ф. Полякову, 1999) синдром может быть рассмотрен как новообразование, представляющее собой не просто нарушение, не только нарушение, а перестройку, реорганизацию. Он выражает не только изменение комплекса психических процессов и свойств, а возникновение новой для субъекта структуры, включающей как непосредственные, так и более опосредованные последствия «объемной» перестройки системы психической регуляции, приводящей к трансформации поведения и способов адаптации».
Синдромный подход, тем самым, открывает новые пути анализа формирования, генезиса новообразованной психики, раскрытия их адаптивных функций и способов коррекционного влияния на совершенствование адаптивных возможностей человека.
3.Синдромный, качественный системно-структурный анализ патологии психики
Повторяясь, отметим, что категории фактора, синдрома и синдромного анализа взаимосвязаны. По Ю. Ф. Полякову (1999), основойформированияпсихологическихсиндромовявляетсясистемная природа любой патологии, когда развивается целая цепь структурных последствий действия патогенных, синдромообразующих факторов. Синдромно-факторный подход открывает возможность анализа формирования, генезиса психологических синдромов.
В клинико-психологическом обследовании выявление симптома нарушения психических функций является первым шагом на пути к синдромному или факторному анализу.
- 62 -
Лекция 4 
Как указывает Ю. Ф. Поляков (1983), «если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспери- ментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (т.е. структура) самих психических процессов».
Качественный синдромный анализ является важнейшим принципом изучения нарушения высших психических функций, как у больных с локальными поражениями мозга (в нейропсихологии), так и у больных с психическими заболеваниями (патопсихология).
Синдромный анализ в нейропсихологии основан на трех основных положениях.
Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию. Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения).
По мнению А. Р. Лурия (1969), «...нейропсихологическое исследование никогда не должно ограничиваться простым указанием на «снижение» той или другой формы психической деятельности. Оно всегда должно давать качественный (структурный) анализ наблюдаемого симптома, указывая какой характер носит наблюдаемый дефект и в силу каких причин (или факторов) этот дефект появляется». Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько результатов выполнения больными тех или других заданий, сколько особенностей процесса их выполнения (характера ошибок и т. д.), т. е. особенностей осуществления той или иной психической деятельности.
Необходимость качественного анализа нарушений психических функций отнюдь не является альтернативой количественному подходу, количественной оценке этих нарушений. А. Р. Лурия считал, что в тех случаях, где это возможно, необходимо вводить и количественную меру нарушений психических процессов.
Второе положение: синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического
- 63 -
Клиническая психология
синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза. Как указывал А. Р. Лурия (1969), «сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение «собственной функции» пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом». Возможно нарушение не только данной функциональной системы, но и других систем, которые связаны с первой (по принципу общего звена). Выявление и сопоставление различных нарушений высших психических функций требует специальных навыков и опыта, применения специальных сенсибилизированных проб, выявляющих скрытые нарушения, и т. д.
Третье положение: синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций. При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными. Так, например, при поражении теменно-затылочной области левого полушария и нарушении пространственного анализа и синтеза (как первичного фактора) возникает целый комплекс нейропсихологических симптомов, а именно: нарушения пространственной организации зрительного восприятия и движений; трудности ориентировки в пространственных координатах рисунков, схем, циферблата часов; нарушения счета; трудности понимания логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения. Эта группа функций включает в себя пространственный фактор. В то же время другие функции, такие как узнавание и воспроизведение музыкальных мелодий, речевой слух, мнестические процессы (за исключением пространственной памяти) и другие, остаются сохранными, поскольку они не связаны с пространственным фактором. Дифференциация нарушенных и сохранных функций – окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций.
Таким образом, качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение как основного дефекта (т. е. первичных нарушений), так и вторичных системных нарушений, ана-
- 64 -
Лекция 4 
лиз состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга.
Впатопсихологии положения синдромного анализа отражены
впринципах патопсихологического эксперимента.
Одним из основных принципов экспериментально-психоло- гического исследования в патопсихологии является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.
Разумеется, что экспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработка должна быть использована там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.
Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.
Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Характер нарушений не является патогномоничным, т. е. специфическим для того или иного
- 65 -
Клиническая психология
заболевания или формы его течения; он является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного психологического исследования.
Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе» – методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа. В ситуации психологического эксперимента роль «функциональной пробы» могут играть те экспериментальные задачи, которые актуализируют умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.
Важно подчеркнуть тот момент, что психологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психической деятельности. Суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, инструкцию, содержание задания, а что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного. Оценивая человека, мы, прежде всего, характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.
О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.
Это измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению умственной продукции, но и само может участвовать в построении психопатологического синдрома. Иными словами, отношение больного к ситуации, к себе является предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента.
- 66 -
Лекция 4 
Патопсихологический эксперимент является, по существу, взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Излишней является чрезмерная стандартизация условий исследования, ограничение времени. Напротив, желательной, нужной оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему.
Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода особенно важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.
Следует подчеркнуть еще одно положение. Психологический эксперимент должен быть направлен не только на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного. Более того, строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору вмешаться в «стратегию» эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора, может ли он ею воспользоваться.
Психологический эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. Недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с испытуемым или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных данных.
Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого – страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения. Кроме того, следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бы-
- 67 -
Клиническая психология
вает часто нестойким. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема. Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.
Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры психических процессов больного ребенка: он должен выявить прежде всего потенциальные возможности ребенка. Принципы обучающего эксперимента, в котором учитываются реакция больного на подсказки, возможность регламентации подсказок, применимы и при исследовании взрослых психически больных.
Резюмируя, можно сказать, что предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, психологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного.
Общепсихологическое значение синдромного подхода заключается и в том, что он, выявляя составляющие компоненты (звенья) высших психических функций, дает в то же время диалектически противоречивую возможность преодоления самой категории отдельных психических функций.
Категория «внутренних переменных» и «процессуальная» ориентация клинико-психологических исследований
Как пишет Ю. Ф. Поляков (1995), современная психология утверждает, что не мозг рождает психическое и не внешние воздействия вызывают тот или иной психический феномен, а внешние воздействия в результате опосредования сложными внутренними психическими процессами дают в конечном итоге образы, мысли, идеи. Главным объектом изучения современной психологии являются именно закономерности формирования и течения психических процессов.
Существенную эволюцию в современной психологии претерпело также само понятие психической функции. На смену прежнему представлению о психических функциях как неких первичных,
- 68 -
Лекция 4 
элементарных и неразложимых свойствах душевной жизни пришло понятие о сложнейших многокомпонентных функциональных системах, формирующихся в течение жизни субъекта на основе большого комплекса мозговых структур и физиологических механизмов, которые подчиняются определенным закономерностям развития. При таком понимании природы психических функций иначе решается и вопрос об их локализации. Вместо устаревших психоморфологических взглядов узкого локализационизма развиваются представления о динамической системной локализации психических функций (о так называемых динамических структурах). Их основы были заложены еще в трудах А. А. Ухтомского и И. П. Павлова.
На указанных теоретических положениях и многочисленных клинических и экспериментальных данных нейропсихологии и патопсихологии основывается тезис о том, что при патологии мозга любая сложная психическая функция не «выпадает», не «уменьшается», а лишь изменяет свое течение, т.е. меняет свою структуру в соответствии с нарушением тех или иных компонентов (звеньев), входящих в ее состав. Клиническая картина патологии мозга может быть результатом нарушения весьма различных звеньев тех или иных психических процессов. Измененное вследствие патологии мозга течение психических процессов приводит к искажению детерминации внешним миром поведения больных, делает его реакции неадекватными окружающей среде.
Ю. Ф. Поляков пишет, о том, что при изучении психических заболеваний нужен мультидисциплинарный подход, в связи с трудностями раскрытия природы психических заболеваний, которые обусловлены чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью.
Основная задача экспериментальных клинико-психологиче- ских исследований в изучении природы психических болезней и патологических состояний мозга состоит в исследовании закономерностей нарушенного течения тех или иных психических процессов при разных видах патологии мозга.
Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (т. е. структура)
- 69 -
Клиническая психология
самих психических процессов. В этом и реализуется путь познания болезни от явления (т. е. психопатологического феномена) к сущности все более глубокого порядка.
Актуальность этой задачи связана с ошибочным отождествлением описания психопатологических проявлений с характеристикой нарушения психических процессов, в то время как последние при большинстве психопатологических синдромов еще не изучены. Неосознанное использование этих подмененных, необоснованно отождествляемых характеристик проявляется, например, в таких понятиях, как «разорванность», «вычурность», «соскальзывание», «расщепление» мышления и т.д. Считают, что в этих понятиях отражаются нарушения процесса мышления. В действительности они лишь описывают то, как мы воспринимаем проявления нарушений (в виде высказываний и поступков больных) и вовсе не означают, что именно таким образом нарушены («разорваны», «расщеплены» и т.п.) сами процессы мышления. Закономерности их изменения при данных клинических проявлениях можно и нужно изучать в специально построенных психологических экспериментах.
В изучении природы конкретных аномалий развития личности и недоразвития психики основные задачи эксперименталь- но-психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, недоразвитие или аномалии развития которых обусловливают формирование общей патологической структуры психики.
Другие составляющие категориально-понятийного аппарата клинической психологии.
Психология здоровья – это наука о психологических причинах здоровья, о методах и средствах его сохранения, укрепления и развития (Г. С. Никифоров, 2000).
Психическое здоровье – достигаемая на основе оптимального уровня психологической и социальной адаптации возможность строить свое поведение в соответствии с решаемыми задачами и условиями окружающей действительности.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ):
•осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
•чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
•критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
-70 -