Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)
.pdf
Лекция 8 
•экономической, которая позволяет видеть в психическом единые закономерности, описывающие виды трансформации психического как энергии универсального типа в терминах ее свободы и подвижности, связывания и структурирования, перемещения и распространения, задержки и застоя и др.;
•структурной, которая задает основы системной организации психического в терминах Ид, Эго и Суперэго;
•адаптивной, которая включает врожденную готовность ин-
дивида взаимодействовать с реальностью и адаптироваться к ней путем создания относительно устойчивых паттернов среды как нормального и предсказуемого окружения.
По мысли З. Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе – это преобразование бессознательного в осознаваемое. Для исчезновения симптомов надо осознать свое сопротивление, которое защищает нас от освобождения неприемлемых импульсов.
В предварительном интервью, которое может занимать несколько сеансов, главной задачей является обследование пациента, чтобы оценить его пригодность для лечения и пригодность психоанализа для него. Любой процесс обследования предполагает два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание ответов. Аналитик начинает свою работу со знакомства, которое происходит в настоящем актуальном времени назначенного и протекающего сеанса, однако с первых шагов беседы сталкивается с «прошлым» пациента, с которым ему придется работать как с источником «настоящих» страданий человека. Основными психоаналитическими процедурами являются: конфронтация и прояснение (процедуры осуществления обратной связи); интерпретация (перевод неосознаваемых феноменов в осознаваемые); проработка (постепенный процесс работы с вновь возникающими инсайтами, приходящими от интерпретаций сопротивления и переноса). Особое значение в психоанализе представляют психотерапевтические взаимоотношения: рабочий альянс (условие успешного анализа, поскольку рациональные установки позволяют пациенту доверять пациенту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние реакций переноса); перенос (пациент выражает чувства по отношению к терапевту, которые вызваны не им самим, а являются актуализацией прошлых отношений пациента со значимыми другими); контрперенос (схожие с переносом реакции аналитика по отношению к пациенту).
- 131 -
Клиническая психология
Современный вариант психоаналитической психотерапии представлен теорией объектных отношений (М. Малер, Х. Кохут, О. Кернберг, Д. Мастерсон и др.)
Когнитивно-ориентированная психотерапия сегодня – это более 20различных систем и модификаций напрвления, у истоков которого стояли в 50-60-е годы А. Бек, А. Эллис, Дж. Келли, каждый из которых в свою очередь, отличался разной степенью близости к клинической практике, философско-этическим системам и экспериментальной психологии.
Модель когнитивной терапии А. Бека в сжатом виде можно определить как краткосрочный вид психотерапевтического воздействия с целью обнаружения и последующего исправления взаимосвязи между привычными мыслительными ошибками и психопатологией. Сочетания вербальных методов и техник модификации поведения применяются для 1) обнаружения и 2) последующей коррекции искажающих реальность представлений, а также 3) дисфункциональных убеждений, лежащих в их основе. Таким образом, отличительными особенностями когнитивной терапии являются ее активность, структурированность, краткосрочность, симптомоориентированность.
Главное, что отличает рационально-эмотивноую терапию А. Эллиса и что можно считать терапевтическими целями данной системы направленность всей терапевтической стратегии и конкретных методических приемов на помощь в осознании и корректировании клиентом своего внутреннего диалога, в частности избавление от непомерных требований к самому себе и к жизни в целом.
Гештальт-терапия
Ф. Перлс – один из основоположников гештальт-терапии, как теории и практики личностного роста. Разработанная в геш- тальт-терапии теория личности отстаивает необходимость воссоединения индивида со своими телесными частями Я, без которого невозможны полная самоактуализация человека как личности
ицелостность его существования. В теории личности Перлс различает два типа движущих сил: «финальные цели» и «социальные роли». К первым он относит базовые «конечные цели», к которым в процессе роста и самоактуализации стремится индивид, биологические по своей природе: голод, секс, выживание, кров
идыхание. Социальные роли скорее вынужденно принимаются
-132 -
Лекция 8 
индивидом как средство достижения этих конечных целей. Освобождение от невротического стиля жизни похоже на катарсис. Мощное высвобождение эмоций влечет за собой волнующее переживание целостности человеческой натуры. «Оставь разум и вернись к чувствам!» таков девиз гештальтистов. Это также радикальный способ изменения осознавания – от теоретизирования и предвосхищения – к актуальному «здесь-и-теперь», чувственно наполненному осознаванию. Пациенту предлагают участие в гештальт-упражнениях, призванных помочь ему в осознании фальшивых ролей и игр. Упражнения сами по себе не являются терапевтическими; они используются как метод предупреждения избегания конфликтов, эмоций. Каждый раз клиенту предлагаю не столько рассказать о происходящем в сознании, сколько выразить в действии свои переживания (Е. Т. Соколова 2001).
Разработанная К. Роджерсом клиент-центрированной психотерапии, получила широкое распространение и оказала значительное влияние на развитие групповых методов. Для Роджерса задачи психотерапии заключаются в создании условий, способствующих новому опыту (переживаниям), на основании которого пациент изменяет свою самооценку в положительном, внутренне приемлемом направлении. Происходит сближение реального и идеального образов «Я», приобретаются новые формы поведения, основанные на собственной системе ценностей, а не на оценке других. Психотерапевт последовательно реализует в ходе своей работы с пациентом три основные переменные психотерапевтического процесса. Первая – это эмпатия. Эмпатия понимается как способность психотерапевта встать на место пациента, почувствовать его внутренний мир, понимая его высказывания так, как он сам это понимает. Вторая – безусловное положительное отношение к пациенту или безусловное положительное принятие. Безусловное принятие предполагает отношение к пациенту как к личности, обладающей безусловной ценностью, независимо от того, какое поведение он демонстрирует, как оно может быть оценено, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Третья – собственная конгруэнтность или аутентичность психотерапевта. Она означает истинность поведения психотерапевта, поведение, соответствующее тому, какой он есть на самом деле (Карвасарский, 2002).
Системная психотерапия основана на предпосылке, что индивидуальную человеческую личность можно понять только в контексте ее социальной среды. Большое влияние на развитие
- 133 -
Клиническая психология
данной теории оказала кибернетика. В самом общем виде под системой понимается набор, элементов, находящихся в постоянной взаимосвязи друг с другом. Система организована таким образом, что связи между элементами определяют границы как вокруг системы в целом, так и вокруг каждой находящейся в ней подсистемы. Системы связаны друг с другом посредством нескольких иерархических уровней. Для того, чтобы эффективно функционировать, системам нужны методы контроля над их организованной структурой. Соколова Е. Т. рассматривает три подхода к системной психотерапии.
Системная коммуникативная терапия (Дж. Хейли, Дж. Уикленд и др.) основана на предположении, что понимание процесса передачи информации – ключ к пониманию человеческого поведения. Психическая патологи – процесс передачи информации между членами семьи, а не внутриличностная проблема отдельного члена семьи. Соответственно лучший способ ее коррекции – помочь индивидам-членам семьи начать передавать информацию более ясного и конструктивного характера.
Модель структурной семейной терапии (С. Минухин) больше акцентирует внимание на том, что удерживает психопатологию «на плаву», чем на причинах ее возникновения. Принимая за данное, что симптомы психической патологии возникают и устойчиво удерживаются в семейных структурах, неспособных адаптироваться к изменившимся условиям внешней среды и уровню развития членов семьи, целью психотерапии явялется перенастройка составляющих семейную структуру звеньев на рост и развитие по непатологическим схемам.
Согласно системной семейной терапии Маррея Боуэна причиной заболеваний эмоциональной сферы является неадекватное выделение собственного «Я» из эмоциональной системы семьи. Соответственно цель терапии Боуэна – усиление самоидентификации (Е. Т. Соколова, 2001).
Таким образом, как было отмечено проблема соотношения психотерапии и психокоррекции, усугубляется наличием огромного количества психотерапевтических направлений.
При рассмотрении вопроса о соотношении медицинской психотерапии, психологической психотерапии и психокррекции необходимо затронуть проблему соотношения психологических воздействий (вмешательств) в практике врачебной и психологической деятельности. Как отмечает Б. Д. Карвасарский (2002),
- 134 -
Лекция 8 
психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).
Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на пе- дагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-психологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).
|
Интервенции в медицине |
|
Психологические интервенции |
|
|
|
|
1. |
Медикаментозные |
1. |
Педагого-психологические (сфера |
|
(фармакотерапия) |
|
педагогической практики – |
2. |
Хирургические (хирургия) |
|
педагогическая и возрастная |
3. |
Физические (физиотерапия) |
|
психология) |
4. |
Психологические (психотерапия) |
2. |
Организационно-психологические |
|
|
|
(сфера организации |
|
|
|
труда – психология труда и |
|
|
|
организационная психология) |
|
|
3. |
Клинико-психологические |
|
|
|
(сфера клинической практики – |
|
|
|
клиническая психология) |
|
|
|
|
В области педагогической и воспитательной практики при работе с детьми и подростками в настоящее время используется широкий спектр психологических вмешательств – активные методы обучения; тренинги уверенности в себе, креативности, развития различных способностей, умений и навыков, мышления, памяти, внимания; тренинги коммуникативных навыков; индивидуальное консультирование детей и подростков по психологическим проблемам; психологическое сопровождение учебного процесса; групповую работу с детьми, родителями и учителями и другие. В области организации труда (психология труда и организационная психология) удельный вес и значение психологических вмешательств (разнообразные тренинги, направленные на повышение компетентности в сфере профессионального общения; тренинги уверенного поведения и креативности, формирования команды и эффективных подходов к решению проблем; управленческие тренинги и деловые игры; индивидуальное консультирование по вопросам управления и психологическое сопровождение) стремительно нарастают (Б. Д. Карвасарский, 2001).
- 135 -
Клиническая психология
Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства, то есть психотерапии. Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.
Роль клинико-психологических воздействий в профилактических целях состоит в выявлении контингентов риска и разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических
ипсихосоматических расстройств. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными изменениями, нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологи- ческие вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения). Клинико-психологические воздействия в целях реабилитации направлены на изменение реакции личности на болезнь, психологические и социально-психо- логические последствия хронических заболеваний и пр. Следует также указать, что кроме «личностного блока» клинико-психоло- гические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики) (Б. Д. Карвасарский, 2001).
Следует отметить, что в последнее десятилетие идет активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психотерапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества
иболее современных их форм на основе концепции «терапевтического поля». Это позволило не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую помощь, но также приблизить психологическую и социальную ра-
-136 -
Лекция 8 
боту к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов (Б. Д. Карвасарский, 2002).
Дальнейшие перспективы развития психологической помощи открываются при условии привлечения клинического психолога к проведениюпсихотерапевтическихмероприятийврамкахбригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода, по замечанию Б. Д. Карвасарского (2002) в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-пси- хотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, клинические психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны (Б. Д. Карвасарский, 2002).
Существующие юридические сложности (клинический психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), организаторы психиатрической и психотерапевтической службы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психотерапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представляется весьма важным. От его
- 137 -
Клиническая психология
разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи (Б. Д. Карвасарский, 2002).
Таким образом, различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд.
Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану, направлена на помощь лицам, не находящимся в клинически выраженном состоянии болезни, в период, когда они могут не нуждаться в лечении, в актуальной врачебной помощи, т. е., как правило, в предболезненном стоянии или по выходу из болезни. Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудниками психотерапевтического кабинета или отделения - специалистом по социальной работе (социальным работником), методистом по арттерапии, инструктором по трудовой терапии (Б. Д. Карвасарский, 2002).
В ходе реабилитационной работы, направленной на предупреждение инвалидизации, на сохранение и восстановление личностного, трудового и социального статуса, клинический психолог ведет группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.).
Учитывая высокую эффективность использования психологических и психотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий(Б. Д. Карвасарский, 2002).
Предупреждение возможностей возникновения заболеваний, рациональные пути научного распознания заболеваний и различения их форм, научно обоснованные пути их лечения и
- 138 -
Лекция 8 
восстановления нарушенных функций, возвращающих заболевшего человека к жизни и труду, – во всех этих задачах участвует клинический психолог. Клинические психологи направляют свои научные исследования для решения задач охраны психического здоровья людей, психопрофилактической и психогигиенической работы, помощи врачам в лечении людей и возвращении к трудовой и профессиональной деятельности.
Интервенция и реабилитация
Интервенции в системе обслуживания могут рассматриваться в разных перспективах. По Бауманну (Baumann, 1984) значение имеют следующие перспективы. - Макроперспектива. Интервенции рассматриваются как обслуживание, которое осуществляется учреждениями (одним или несколькими лицами), для определенных популяций, для определенных целей. Первоочередной интерес здесь представляют описание, оценка и теоретическое обоснование учреждений, профессиональных групп и их союзов. Но к макроперспективе принадлежит также описание и оценка нормативных условий, таких как образцы обслуживания и законы и предписания, регулирующие здравоохранение (профессиональный допуск, больничные кассы и т. д.). – Микроперспектива. Если рассматривать интервенцию уже не как обслуживание всего населения, но как методы или деятельность по отношению к отдельным лицам, парам, семьям, группам, то в центре оказывается интервенция как конкретный процесс. Показания, анализ процесса, комбинированное исследование процесса и успеха – примеры исследовательских вопросов микроперспективы (см. главу 20). – Место пересечения макро- и микроперспективы. В макроперспективе основное внимание уделяется предложениям по обслуживанию, в микроперспективе – отдельным методам
иинтервенциям. Остается еще один аспект, не принятый во внимание, а именно сфера действий потенциальных клиентов/пациентов и лиц, предлагающих интервенцию. До начала интервенции
иво время ее проведения важную роль играет «здоровое поведение» и «больное поведение» самих клиентов/пациентов. Этим поведением обусловливается, в частности, факт поиска и осуществления какой-то интервенции. Однако наряду с этим анализируются также действия лиц, предлагающих интервенцию. Наличие опыта, постановка диагноза, порядок направления к тому или иному специалисту и т. д. – вот некоторые проблемные по-
-139 -
Клиническая психология
ложения в этом вопросе (ср. Kaminski, 1970). Макроперспектива интервенции часто описывается понятием здравоохранения. Как правило, система здравоохранения составляется внутри страны, но через ВОЗ реализуются также международные подходы (см. раздел 3.2). Понятие здравоохранения указывает на то, что цель всех интервенций есть улучшение здоровья людей, причем здоровье означает не только отсутствие болезни. Лечение и психотерапию нельзя рассматривать изолированно, но следует включать в некую единую концепцию интервенции, которая охватывает также профилактику и реабилитацию. Понятие здравоохранения – более широкое, нежели понятие обслуживания больных, поскольку включает как болезнь, так и здоровье; кроме того, это понятие
–в противоположность понятию психиатрического обслуживания
–не имеет политического акцента. В этой главе прежде всего обсуждается здравоохранение при психических расстройствах; соматической области мы коснемся лишь краем. Если центр тяжести в здравоохранении переносится на охрану здоровья, то в англосаксонских странах употребляется понятие Public Health (общественное здравоохранение); Health promotion (укрепление здоровья) – это часть здравоохранения (ср. раздел 3.2)[1].
Институционализированные формы обслуживания при психических расстройствах по сравнению с таковым при соматиче-
ских расстройствах развились относительно поздно (далее мы ссылаемся на: Deutscher Bundestag, 1975; Häfner & an der Heiden, 1984; к истории клинической психологии см. главу 1). В XVII веке психически больные (душевнобольные) изолировались в заведениях вместе с нищими, бродягами, проститутками и т. д. В эпоху Просвещения (XVIII столетие) перестали смешивать социальную девиантность и психическое расстройство, и психически больных помещали вместе с соматическими пациентами в государственные больницы или в специальные заведения. В XIX веке обслуживание психически больных рассматривалось как очень важное дело, поэтому спрос на услуги значительно вырос. Этот спрос не мог быть покрыт за счет государственных больниц (общих больниц), поэтому все больше учреждалось специальных заведений для психически больных. Часто эти заведения находились далеко от городов и не имели ничего общего с другими медицинскими службами. Такую концепцию обслуживания, реализуемую через специальные заведения и приписывавшую психически больным
-140 -