Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)

Лекция 3

выделять симптомы - общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных людей. Но симптом - единичный

ималоинформативный признак болезни, поэтому следующим этапом стало выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития и движения синдромов, динамика. Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского (рядоположного набора), это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми изменениями. В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях - латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного. Топическая диагностика предполагает участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики. Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н. «немые» зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике.

Не менее важной на современном этапе развития психиатрии является задача функциональной диагностики (структуры и степени выраженности) нарушений высших психических функций

иличностных изменений. Динамика клинико-психологического синдрома, возникающая под влиянием лечебных воздействий, является важной информативной составляющей оценки их эффективности, особенно в случае применения количественных оценок. Нельзя не отметить и то, что эти воздействия могут иметь разнонаправленный эффект и приводить к улучшению одних составляющих когнитивной и личностной сфер с одновременным снижением других. В таком случае клинико-психологическая диагностика становится значимой для выбора сочетания психофармакологических препаратов и тактики их применения.

-41 -

Лекция 3

существенно расширить возможности клинического анализа, но и наполнить психологическим содержанием систему теоретических представлений, касающихся общей психопатологии.

Среди задач, решаемых сегодня с участием клинических психологов следует, особо отметить группу задач, связанных с проведением различного рода экспертиз (врачебно-трудовая, военно-медицинская, психолого-психиатрическая, психоло- го-педагогическая и др.). В ходе подобного экспертного исследования психолог может решать либо задачу дифференциально-ди- агностическую, либо задачу установления структуры дефекта и его соотношения с сохранными сторонами психический деятельности. Сложность экспертного исследования для психолога заключается в том, что больной почти всегда выступает в качестве лица, заинтересованного в исходе дела. В одних случаях больные заинтересованы в том, чтобы экспертиза признала их полноценными в психическом отношении людьми, что, в свою очередь, позволило бы им вернуться к профессиональной деятельности или пойти на военную службу. В других случаях больные могут быть заинтересованы в том, чтобы их признали больными, назначили группу инвалидности. Первоначальная установка диктует больному тактику поведения во время экспертного исследования. Это может быть тактика диссимуляции (преуменьшения выраженности болезненных нарушений) или аггравации (усиление тяжести имеющих место нарушений). Наконец, в случае судебной экспертизы это может быть действительная симуляция болезненных нарушений психики с целью освобождения от ответственности за содеянное. Диагностика установок больного в отношении экспертного исследования – самостоятельная задача психологического исследования в этом случае.

►► 1) врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации: 3 группа – некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда; 2 группа – более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека; 1 группа – человек не может и не имеет права работать. Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендуют другую – в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности.

- 43 -

Лекция 3

•в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат)

•можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания)

•оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина)

►► 4) психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и прогноз эффективности педагогических действий – где и как учить и корректировать. Иногда в рамках этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития.

При решении задач экспертизы (трудовой, медико-педагоги- ческой, военной) требуется оценка особенностей психики объекта экспертизы как в целом, так и в отношении отдельных психических процессов. При этом важно выявить не только актуальное состояние личности и различных составляющих психической деятельности, но спрогнозировать возможности взрослого, ребенка или юноши на будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих проявлений. При этом важно соотнесение дефицитарных феноменов психики и сохранных ее составляющих с требованиями профессионально-трудовой, учебной или военной сфер деятельности, а не их констатация. В свою очередь это требует знания психологии труда и психологических основ учебной деятельности на разных этапах онтогенеза в различных социаль- но-закрепленных формах и на различных уровнях образования.

Еще одна задача клинических психологов связана с клини- ко-психологическими формами воздействия и оказанием психологической помощи. Психологическое воздействие – целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние одного человека на другого с определенными намерениями и целями.

1)как: психологическое воздействие осуществляется с помощью психологических средств – поведение, слово и т. п.

2)на что оказывает влияние: мотивация, система отношений, эмоциональная сфера, самооценка и самосознание.

3)к чему приводит: изменение поведения человека в целом, саморегуляции, телесных функций, состояния здоровья.

-45 -

Лекция 3

ная – может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение и другие: наркопсихотерапия и условнорефлекторная тренинговая терапия.

Основной смысл психотерапии – вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными людьми с целью излечения.

Задачи при психотерапии (Карвасарский Б. Д., 2002):

1)глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений;

2)выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;

3)достижение у больного осознания и понимания причин- но-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

4)помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5)изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и восстановлению полноценно-

сти его социального функционирования.

Существуют также и такие типы психологического воздействия, как психоанализ, психодрама, гештальттерапия, гуманистическая психотерапия, бихевиоральная – но все это – не психотерапии, а лишь формы психологической помощи и поддержки. Это может быть помощь, не требующая «влезания в душу» и ее изменения, как в психокоррекции.

Психологическая психотерапия: не носит лечебный характер (это является врачебной прерогативой), подобная деятельность представляет собой разные формы психологической помощи и поддержки людям, страдающим психологическими “болями”, дискомфортом, связанным с разнообразными личностными проблемами и конфликтами. Эта область приложения психологии

- 47 -

Клиническая психология

нуждается в разработке теоретических основ, в дифференциации целей и “мишеней” психологического воздействия, в совершенствовании адекватных методов. Сложной задачей является создание системы постдипломной подготовки психологов (в некоторых странах это занимает около 10 лет) и обязательного лицензирования, дающего право на эту вовсе не безобидную форму влияния на людей.

В настоящее время сложилась такая форма работы, как бригадный метод – врач, психолог и социальный работник вместе могут оказать гораздо больше видов помощи как здоровым, так и больным людям.

Клинические психологи включены в решение вопросов реабилитации больных и социально-трудовой адаптации личности. Круг этих задач весьма широк, начиная с адаптации кардиологических больных, заканчивая восстановлением нарушенных высших психических функций при очаговой патологии мозга и социаль- но-трудовой реабилитацией хронических больных шизофренией. В этих случаях помимо описания структуры нарушений психической деятельности и личности больного, характеристики сохранных сторон психики большую роль играет изучение ближайшего социального окружения (в частности, семьи больного), характера отношений больного в социальной среде, его трудовых установок. Цель подобного исследования – рекомендация вида трудовой деятельности, которая способствовала бы его трудовой и социальной реабилитации.

Реабилитация – социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач +юрист +социолог +психолог). Клинический психолог решает три вида задач:

-коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, уровня притязаний, мотивации, послеболезненных синдромов;

-восстановление нарушенных ВПФ;

-восстановление и нормализация отношений в среде.

А. Р. Лурия, подчеркивал, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки

- 48 -

Лекция 3

функциональных систем. Плодотворность, такого подхода была доказана работами ряда советских авторов в годы Великой Отечественной войны, направленными на анализ восстановления нарушенных движений, возникших вследствие огнестрельных ранений. Было показано, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок.

К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств. Э. С. Бейн в монографии «Афазия и пути ее преодоления» пишете том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном «накоплении возможности его использования» для практики дефектных функций. Перестройка нарушенной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии «Восстановление речи при афазии» автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. Он подчеркивал, что при восстановительной работе (в данном случае восстановлении речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой личности, хотя и болезненно измененной. Об этом же пишет Л. С. Цветкова.

С. Я Рубинштейн (1981) исследуя возможности восстановления психических функций больных с лобным синдромом с помощью трудотерапии приходит к выводу, что выполнение трудовых операций является фактором, стимулирующим процесс восстановления функций. Оно служит хорошим качественным и количественным мерилом остаточных функциональных возможностей и является способом количественного учета динамики восстановления. Наличие предметно осмысленной, структурно сложной задачи движения, его технологически мотивированная логика стимулируют максимальную мобилизацию всех сохранных элементов органа. Включение пораженного органа в выполнение целостного трудового действия создает для него те направляющие рамки, которые способствуют подлинному восстановлению или, по крайней мере, положительному направлению компенсации.

Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер, – речи, праксиса. Они могут быть с еще большим правом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности:

- 49 -