Клиническая психология. Учебное пособие (курс лекций)

Лекция 8

особый статус, критиковал Гризингер в 1867 г. (см. Rössler, Häfner, Martini, an der Heiden, Jung & Löffler, 1987). Выдвинув тезис, что душевные болезни есть болезни головного мозга, он предложил уравнять соматически больных с психически больными и предоставить им интегрированное обслуживание. Это требование, однако, по многим причинам не было реализовано. В ФРГ, наоборот, университетские клиники были отделены от психиатрических заведений, что не лучшим образом сказалось на обслуживании и тех и других.

В начале этого столетия обслуживание было усовершенствовано за счет трудотерапии и терапии занятостью, внешнего попечительства и создания вспомогательных обществ (ср. Mental-Health движение в США), однако в принципе проблемы обеспечения специальных заведений решены не были. Позднее, во времена национал-социализма дело дошло до насильственной стерилизации и умерщвления психически больных (см. Klee, 1997); эти преступления имели место на протяжении всего времени господства национал-социализма в немецкоязычных странах. Развитие здравоохранения после Второй мировой войны (см. также Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995) прежде всего характеризуется все большим многообразием терапевтических методов: социальная терапия (с конца 40-х гг.), психофармакотерапия (с 50-х гг.) и психотерапия. Последняя, правда, уже к началу этого столетия входила в здравоохранение – через психоанализ; но в ФРГ и Австрии национал-социализм вынудил эмигрировать почти всех психоаналитиков, которые впоследствии оказали сильное влияние на психиатрию в США. С 50-х гг. психотерапия приобретала все большее значение в здравоохранении в целом, так как помимо глубиннопсихологических методов стали развиваться методы, основанные на других психологических подходах, такие как клиентоцентрированная и поведенческая терапия. Принципиально новая перспектива для здравоохранения, а именно интеграция психически больных, стала очерчиваться в Англии с 50-х гг., в США, с 60-х (Mental health centers act von Kennedy 1963) и в немецкоязычных странах – с 70-х. Заключительное постановление экспертной комиссии бундестага от 25.11.1975 представляет собой официальную дату изменения здравоохранения в сфере психических расстройств в ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), нечто подобное наблюдалось в Австрии и Швейцарии (Австрия:

- 141 -

Клиническая психология

Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 1992; Швейцария: ср. Pöldinger, 1982; Gutzwiller & Paccaud, 1996). В конце 70-х гг. главной темой для обсуждения в здравоохранении было Health promotion (укрепление здоровья) (см. раздел 3.2). Здесь речь идет уже не только об оптимизации лечения, но о цельной концепции здоровья/болезни, где профилактика и гигиена приобретают особую ценность. Понятием Public Health (общественное здравоохранение) описываются междисциплинарные исследования и действия, которые в макроперспективе исследуют и пытаются улучшить здоровье всего населения или групп населения (см. также главу 1). Реформы 70-х и 80-х гг. привели к новым целевым представлениям и структурным изменениям, которые явно улучшили обслуживание психически больных (о международном развитии в последнее время см. Kulenkampf & Picard, 1989; Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995). Так, почти во всех европейских странах уменьшилось количество психиатрических больниц, число коек было сокращено за счет полустационарного и дополнительного обслуживания, сократилась продолжительность пребывания (Rössler, Salize, Biechele & Riecher-Rössler, 1994). Но экономический спад в 90-е гг. затруднил дальнейшие шаги в этом направлении; кроме того, должному обслуживанию психически больных мешают амбивалентные установки населения по отношению к ним. Поэтому не удивительно, что в здравоохранении многие проблемы еще не разрешены (например, профессиональная реабилитация, ситуация хронически психически больных и лиц с ограниченными возможностями). [1]

На разных этапах развития общества представления об основных целях и задачах реабилитации меняются не столь существенно по сравнению с принципами, которые закладываются в основу реабилитационных программ и отстаиваются специалистами разных направлений (Григорьева и др., 2006; Холмогорова и др., 2001; Kovyazina et al., 2018; Grassi et al., 2017; Dwamena et al., 2012; Hagger et al., 2009; Butcher et al., 1998 и др.). Конечно, провозглашаемые цели интеграции болеющего человека, инвалида в пространство общественной жизни и задачи по достижению этих целей не являются новыми. Но те возможности, которыми обладает современное общество, те ресурсы, которое оно готово затратить на решение широкого спектра проблем реабилитации, трансформируются, эволюционируют и, несомненно, требуют на-

- 142 -

Лекция 8

учной рефлексии (Гурович и др., 2004; White et al., 2018; Carta M. et al., 2017; Cockerham, 2016; Schauman et al., 2012; Prochaska et al., 2008; Ezzati et al., 2004).[2]

Обсуждение принципов реабилитации и социальной интеграции людей с психическими заболеваниями неизбежно ставит два основных вопроса: роль самого субъекта и роль общества в осуществлении необходимых изменений. При постановке первого вопроса в дискуссиях нередко избегается проблема собственной мотивации субъекта и его направленности на изменение. Какими бы квалифицированными ни были специалисты, есть ряд моментов, которые за самого субъекта никто не сделает. Он должен сам приложить определенные усилия к улучшению своего состояния, успех которого зависит от уровня мотивации, желания, активности включения в жизнь. У больного человека может быть и другая позиция – он может не включаться в жизнь. Есть возможность жизни в условиях сниженного существования, сниженной ответственности и, в каком-то смысле, эта позиция имеет преимущество, которое хорошо показано культурологами. В европейской культуре болезнь является вполне легальным, законным обстоятельством, которое позволяет снизить уровень ответственности человека.[2]

Хорошо известные специалистам феномены вторичной выгоды, госпитализма, выученной беспомощности часто обходятся вниманием при разработке реабилитационных программ. А эффективность проводимых мероприятий недостаточно анализируется с позиций преодоления различных осознанных и неосознанных установок больных по факту участия в определенном реабилитационном процессе. Такая ситуация неизбежно приводит к эффектам, которые нередко фиксируются специалистами по окончании реабилитационной программы – малая направленность участников на самостоятельное преодоление возникающих трудностей в реальной жизни, привычная апелляции к мнению авторитета или «усвоенному» правилу – все это подменяет самостоятельный поиск решений и «творческое» использование способов и средств регуляции своего состояния и поведения. Поэтому все чаще в фокусе исследователей оказываются проблемы мотивации сохранения здоровья, эмоциональных детерминант поведения, поддерживающего здоровье (Rhodes et al., 2018; Baldwin, Sala, 2018; Holland et al., 2010; Mohr et al., 2010; Miller et al., 2002).[2]

- 143 -

Лекция 8

дательное внимание включение психотерапии в государственную программу здравоохранения. «Основной» вопрос относительно эффективности психотерапии был сформулирован еще в 1967г.: «Какой вид лечения, проводимый каким специалистом, является наиболее эффективным для конкретного пациента с его специфической проблемой, и при каких условиях?» (Paul, 1967). Развитие клинической психологии, психотерапии, психиатрии показывает, что простой ответ на этот вопрос невозможен.[3]

Начнем с того, что количество психотерапевтических техник по; стоянно растет. Так, в начале 60;х годов было описано около 60 различных техник, в середине 70;х их число перевалило за 130, к концу 70;х превысило 250. В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых па; циентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994). С другой стороны, эффект психотерапии должен быть определен в приложении к конкретным клиническим проявлениям, симптомам, число которых, определяемое по классификациям расстройств, также растет. Тенденция здесь такова: в первом издании руководства DSM было описано около 100 различных расстройств (1952), во втором – 180 (1968). В третьем издании DSM в 1980 г. задействовано уже около 260 диагнос; тических категорий, а на сегодня, в четвертом издании – более 300. И, наконец, следует отметить стремительное развитие исследовательских методов. Растет число переменных, учитываемых учеными, появляются новые и новые методики оценки этих переменных, пополняя огромный строй шкал, опросников и т.п. Особо отметим развитие методов математической статистики, открытие эры мета;аналитических исследований, привнесение концепции “evidence;based medicine”, или научно обоснованной медицины в психотерапию. Таким образом, постоянно растущее поле психотерапии и растущая сложность этого поля делает простой ответ на «основной» вопрос все более далеким от разрешения. Были предприняты попытки представить историю исследований психотерапии в виде отдельных эпох, или периодов. Так, Х.Кэхеле (цит. по: Калмыкова Е.С., Кэхеле Х., 2000) выделяет три этапа в истории исследований. В основу этого деления положен не хронологический подход, а смещение исследовательского ракурса от одной проблемы к другой, для каждого этапа автор выделяет «основной вопрос», на решение которого направлены исследования психотерапии. Х.Кэхеле от; носит период отдельных описаний

- 145 -

Лекция 8

го подхода – возможность использовать богатый арсенал средств психотерапии для повышения “комплаенса” (compliance – уступчивость, согласие) при приеме медикаментов, в значительной степени определяющего эффективность проводимого лечения (Wright, Thase, Sensky, 1993).Известно, что времени на сеанс врачам выделяется недостаточно, возможности углубляться в психологические барьеры, которыми больной реагирует на медицинское вмешательство, у них просто нет, – при сугубо медицинском лечении депрессий это нередко становится причиной его преждевременного прерывания (около 40% “drop out” – случаев преждевременного отказа больного от дальнейшей помощи и ухода от врача). На основании нашего опыта бригадной работы была разработана система приемов по укреплению “комплаенса” в медикаментозном лечении средствами когнитивной психотерапии. Эта система включает:

1.Информирование о диагнозе и специфике заболевания. Инициальный этап когнитивной психотерапии депрессивных и тревожных расстройств нацелен на формирование правильной внутренней картины заболевания. Пациентам предоставляются сведения о распространенности этих расстройств, их отличии от “сумасшествия” в бытовом представлении, потенциальной излечимости, что значительно редуцирует переживания стыда, страха “стигмы”, безнадежности. Ознакомление с моделью депрессивных

итревожных расстройств, представляющей их в виде “порочных кругов”, где взаимосвязаны сомато-вегетативные, эмоциональные, когнитивные и поведенческие симптомы, а также разъяснение функций врача-психиатра и психотерапевта, мотивируют пациентов к прохождению комбинированного лечения.

2.Проработка автоматических мыслей и убеждений, препятствующих получению медикаментозной помощи. Тревога и сомнения пациентов по поводу предлагаемого им лечения часто бывают сопряжены с дисфункциональными убеждениями типа “Я должен справляться со своим настроением волевым путем”, “Прибегание к лекарствам – признак слабости”, “Препараты сделают мое поведение неконтролируемым”. Стандартные процедуры когнитивной психотерапии (выявление и оценка автоматических

-147 -

Лекция 8

проявления которого дают о себе знать в нежелании признавать постепенно накапливающееся улучшение), а также предоставление соответствующей информации укрепляют оптимизм и терпение больных. [4]

Таким образом, совместное ведение пациентов врачом-пси- хиатром и психологом-психотерапевтом должно быть скоординировано на всех этапах терапии.[4]

Исследования эффективности психотерапии как метода помощи внесли неоценимый вклад в ее официальное признание как важного ресурса помощи людям в медицине и в других сферах жизни современного общества. Хотя в нашей стране финансирование этих исследований очень ограничено, необходимость их проведения на основе осмысления и обсуждения имеющихся данных не вызывает сомнений. В настоящее время на Западе, в связи с возросшими требованиями к ответственности специалистов за результаты психотерапии, исследования эффективности начинают играть все большую роль в клинической практике. Проблема столкновения двух враждующих методологий исследования – герменевтической и позитивистской – и необходимость поиска выхода из этого конфликта специально и подробно обсуждалась нами [Холмогорова, 2009]. Одно из принципиальных разногласий этих подходов связано с представлением о том, как следует организовать процесс психотерапии, чтобы получить надежные данные о его эффективности. Представители герменевтической парадигмы настаивают на необходимости изучения эффективности психотерапии в естественных условиях ее проведения с неизбежной вариативностью в работе с каждым пациентом. Представители позитивистской парадигмы, напротив, стремятся к унификации процесса психотерапии на основе составления так называемого «протокола лечения». В основе «естественного» процесса психотерапии, по мнению многих исследователей, должны лежать теоретические представления о механизмах патологии и механизмах изменений в рамках изучаемого психотерапевтического подхода. Позитивистски ориентированные исследователи в большей степени направлены на оценку эффективности отдельных техник и приемов в работе с различными расстройствами. Исследователи находятся в поисках третьего пути, сочетающего принципы доказательности и объективности с теоретически обоснованным и индивидуально ориентированным

- 149 -