Классификация и диагностические критерии болезней эндокринной системы (для студентов медицинских ВУЗов)

Болезни гипоталамо-гипофизарной области

Гипоталамический синдром пубертатного периода

Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) –

заболевание подростков и лиц молодого возраста, основными факторами патогенеза которого являются дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы и гормональнообменные нарушения на фоне возрастной нейро-эндокринной перестройки организма и полового созревания.

Для ГСПП характерна гиперфункция гипоталамо-гипофи- зарно-адреналовой системы и функциональный гиперкортицизм с гиперпродукцией гормонов коры надпочечников.

Причинами первичного ГСПП являются:

1.патология беременности ( хроническая фетоплацентарная надостаточность).

2.Перинатальная энцефалопатия .

3.Нейротоксикоз у детей раннего возраста.

4.Черепно-мозговые травмы в детском возрасте.

5.Нейроинфекции (менингоэнцефалиты) у детей.

6.Частые инфекции верхних дыхательных путей.

7.Хронические очаги инфекции в носоглотке и придаточных пазухах носа.

8.Стрессы в детском возрасте.

9.Употреблениегормональныхконтрацептивовдевочкамиподростками .

10.Беременности и аборты у несовершеннолетних девушек.

Вторичный ГСПП развивается на фоне алиментарноконституционального ожирения.

81

Для подростков с ГССП характерна гиперфункция гипота- ламо-гипофизарно-адреналовой системы с гиперпродукцией КРГ в гипоталамусе, АКТГ в аденогипофизе и кортикостероидов в коре надпочечников.

Для ГСПП характерна соматотропная гиперфункция аденогипофиза , нарушение функции гипоталамо-гипофизарно- гонадной системы, дисфункция гипоталамо-гипофизарно- тиреоидной системы, гиперпролактинемия.

Клиническими проявлениями ГСПП являются:

1.высокорослость.

2.Ожирение.

3.Розовые стрии на коже.

4.Патологический рост волос на лице и теле.

5.Ускоренное физическое развитие.

6.Нарушение полового созревания.

7.Нарушение менструальной функции.

8.Повышение артериального давления.

9.Различная вегетативная симптоматика.

Высокорослость и ускоренное физическое развитие при ГСПП.

Для подростков с ГСПП характерны ускоренное физическое развитие и высокорослость вследствие избыточной секреции СТГ, который стимулирует линейный рост костей.

«Костный возраст » подростков с ГСПП опережает паспортный примерно на 2-3 года.

Ожирение при ГСПП.

Примерно у 50 % подростков с ГСПП выявляются нарушения углеводного обмена по диабетическому типу (в большинстве случаев – нарушение толерантности к углеводам, значительно реже-сахарный диабет 2-го типа). Главной причиной диабетических нарушений углеводного обмена при

82

ГСПП является гиперкортизолизм. Кортизол, являясь контринсулярным гормоном, стимулирует неоглюкинез в печени и вызывает развитие инсулинорезистентности Следствием инсулино-резистентности является гиперинсулинемия (гиперинсулинизм) и относительная инсулиновая недостаточность.

Атерогенные нарушения липидного обмена при ГСПП.

1.Гиперхолестеринемия.

2.Гипоальфахолестеринемия.

3.Высокий коэффициент атерогенности

4.Высокая концентрация в крови атерогенных липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).

Нарушение половой сферы при ГСПП.

Удевочек с ГСПП часто развивается гирсутный синдром (гирсутизм)инарушениеовариально-менструальногоцикла– ановуляторные циклы и различные варианты дисменореи.

Уюношей с ГСПП наблюдается три варианта полового созревания.

– При первом варианте половое развитие замедлено, ха-

рактерназадержкаполовогоразвития(ЗПР);ростнаружных

половых органов начинается в возрасте 14-16 лет, половое оволосение появляется в 16-18 лет.

– При втором варианте рост наружных половых органов

иполовое оволосение начинается в нормальные сроки, но половое созревание протекает ускоренно и завершается преждевременно к 15-16 годам.

– При третьем варианте половое созревание юношей протекает без отклонений от нормы.

83

Повышение артериального давления при ГСПП.

Повышение артериального давления у 70% подростков с ГСПП.

Основными механизмами повышения АД при ГСПП являются

1.гиперкортицизм с гиперкортизолизмом;

2.гиперинсулинемия вследствие инсулинорезистентности;

3.гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы;

4.вторичный гиперальдостеронизм.

У юношей с ГСПП и ожирением часто нарушается обмен мочевой кислоты , развивается мочекислый диатез с гиперурикемией и гиперурикурией .

Диагностика ГСПП.

Клиническая диагностика ГСПП основана на сопоставлении трёх факторов.

1.Дебют заболевания совпадает с началом полового разви-

тия подростков; развитие заболевания на фоне пубертатно- го периода.

2.Доказанная дисфункция диэнцефальной области головного мозга.

3.Нейроэндокринные нарушения, проявляющиеся дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ги- пофизарно-гонадной систем.

Для подтверждения диагноза ГСПП и исключения синдромосходных заболеваний необходимо обследование подростка по специальной программе.

1.Определение концентрации в крови гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы ( КРГ, АКТГ, кортизола).

При ГСПП концентрация этих гормонов в крови повышена.

2.У подростков с нарушениями полового развития на фоне ГСПП рекомендуется определение в крови концентрации го-

84

надотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) , пролактина, тестостерона, ДЭА , эстрадиола.

3.При повышении АД целесообразно определение концентрации альдостерона в крови и активности ренина плазмы крови (АРП).

4.Оценка физиологического циркадного ритма функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Для этого концентрацию КРГ, АКТГ и кортизола в крови необходимо определять 3 раза в сутки: утром , днём и вечером. При ГСПП физиологический циркадный ритм функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не нарушен, определяется адекватное снижение концентрации в крови указанных гормонов в дневное и вечернее время.

5.Определение суточной экскреции с мочой метаболитов кортикостероидов, 17-ОКС и 17-КС. При ГСПП экскреция этих метаболитов повышена.При подозрении на болезнь или синдром Иценко-Кушинга показано проведение фармакологических проб.

6.Пробы с КРГ и АКТГ .По результатам этих проб оценивают чувствительность коры надпочечников .До и после введения синтетических препаратов КРГ или АКТГ определяют суточную экскрецию с мочой 17-ОКС и 17-КС.При ГСПП чувствительность коры надпочечников сохранена , пробы с КРГ и АКТГ положительные. После введения синтетических препаратов КРГ или АКТГ суточная экскреция метаболитов кортикостероидов с мочой увеличивается в 2 раза и более.

7.Пробы с дексаметазоном (малая и большая). При ГСПП функционирование «механизма отрицательной обратной связи» в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе не нарушено, пробы с дексаметазоном положительные.

При подозрении на болезнь или синдром Иценко-Кушинга необходимо инструментальное исследование надпочечников (УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография).

85

8.У подростков с ГСПП по результатам УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии размеры надпочечников не увеличены, новообразования в них не определяются .

9.На обзорной рентгенограмме черепа при ГСПП отсутствуют признаки внутричерепной гипертензии, размеры турецкого седла нормальные. У многих подростков с ГСПП и ожирением определяется остеопороз спинки турецкого седла и гиперостоз костей свода черепа.

10.Методами компьютерной или магиитно-резонансной томографии у подростков с ГСПП определяются нормальные размеры турецкого седла без признаков объёмного процесса в нём.

11.Подростки с ГСПП должны быть проконсультированы окулистом (с осмотром глазного дна и определением полей зрения) и невропатологом для исключения глазных и неврологических проявлений аденомы гипофиза.

12.Исследование углеводного обмена – проведение пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ) и определение концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови (натощак

ичерез 1 час после еды).

13.У подростков с ИМТ рекомендуется исследование липидного обмена –определение концентрации в крови общего холестерина, триглицеридов , ЛПНП и ЛНОНП с расчётом коэффициента атерогенности и фенотипированием ДЛП.

Дифференциальный диагноз.

ГСПП следует дифференцировать от

–болезни Иценко-Кушинга,

–синдрома Иценко-Кушинга,

–адипозо-генитальной дистрофии,

–алиментарно-конституционального ожирения у подростков.

86

Клинические проявления болезни Иценко-Кушинга в подростковом возрасте.

1.Низкорослость.

2.Характерное перераспределение жировой ткани (отложение жира на лице, шее, туловище и похудание конечностей - ожирение «кушингоидного» типа).

3.Амиотрофии.

4.Атрофия кожи.

5.Широкие стрии с атрофией, экстравазатами и петехиями (окраска стрий может быть различной).

6.Гнойничковые заболевания кожи .

7.Вирильный синдром у девочек (гирсутизм, аменорея, бесплодие).

8.Гипогонадный гипогонадизм.

9.Стероидный остеопороз позвонков (стероидная спондилопатия) с характерными рентгенологическими проявлениями.

10.Стероидная АГ.

11.Стероидная кардиопатия (миокардиодистрофия).

12.Нарушения углеводного обмена по диабетическому типу (стероидный сахарный диабет 2-го типа).

13.В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз и лимфоцитопения.

14.Гипернатриемия и гипокалиемия.

Клинические проявления адипозо-генитальной дистрофии у подростков.

1.Ожирение.

2.Гипогонадотропный гипогонадизм и половой инфантилизм.

3.Низкорослость.

4.При адипозо-генитальной дистрофии часто нарушена секреция вазопрессина (АДГ) в гипоталамо-гипофизарной системе, вследствие чего у подростков развивается несахарный диабет с характерной полиурией.

87

Функция гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы при адипозо-генитальной дистрофии не нарушена, поэтому концентрация КРГ, АКТГ и кортизола в крови нормаль-

ная; сохранён физиологический циркадный ритм секреции

этих гормонов. Содержание в крови ФСГ, ЛГ и тестостерона (у мальчиков) резко снижено. Экскреция с мочой 17-ОКС (метаболитов ГКС) нормальная, экскреция 17-КС(метаболитов андрогенов) резко снижена. Все фармакологические пробы (про-

бы с КРГ и АКТГ; малая и большая пробы с дексаметазоном)

положительные. При инструментальном исследовании надпо-

чечников их размеры не изменены; при лучевом обследовании

области турецкого седла часто выявляются признаки объёмного процесса. Диагноз адипозо-генитальной дистрофии подтверждается проведением функциональных проб тестикул с хорионическим гонадотропином. Однодневная проба с хориогонином отрицательная, трёхдневная проба положительная.

Синдром гиперпролактинемии

Синдром патологической гиперпролактинемии – состояние, обусловленное повышенным уровнем пролактина в сыворотке вне беременности.

Классификация

I. Первичный синдром гиперпролактинемии.

А. Синдром гиперпролактинемии как самостоятельное заболевание.

1.Идиопатические гипоталамические нарушения.

2.Аденомы гипофиза:

•микро- и макропролактиномы;

•пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндо- кринных железах.

3. Синдром гиперпролактинемии на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома «пустого» турецкого седла.

88

Б. Синдром гиперпролактинемии в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями.

1.Акромегалия.

2.Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона.

3.Гормонально-неактивные новообразования гипоталамогипофизарной области, перерезка ножки гипофиза:

• аденомы гипофиза;

• краниофарингеомы;

•менингиомы,глиомы,хондромывобластитурецкогосед- ла и др;

• диссеминированные системные заболевания (саркоидоз,

гистиоцитоз Х).

II. Вторичный синдром гиперпролактиемии.

1.При поражении периферических эндокринных желез:

• первичный гипотиреоз;

• опухоли, продуцирующие эстрогены;

• синдром Штейна-Левенталя (склерокистоз яичников);

• врожденная дисфункция коры надпочечников.

2.Ятрогенные формы, обусловленные приемом лекарственных средств или введением внутриматочных контрацептивов.

3.Нейрогенные нарушения.

4.Печеночная и почечная недостаточность.

5.Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин.

Физиологичесая гиперпролактинемия наблюдается только во время беременности, когда в крови возрастает содержание эстрогенов.

Вторичная гиперпролактинемия возникает при приеме эстрогенных пероральных противозачаточных препаратов, эстрогенов с лечебной целью, различных лекарственных средств, нарушающих дофаминергическую иннервацию: препаратов раувольфии (резерпин, раунатин), других гипо-

89

тензивных препаратов – метилдофа (альдомет, допегит), антидепрессантов – амитриптилина, нейролептиков – галоперидола, пимазида, противорвотных средств – метоклопрамида (церукал, реглан), седативных препаратов, наркотических анальгетиков – морфина.

Вторичная гиперпролактинемия может развиться вследствие нейрогенных нарушений (рефлекторных влияний) – ожогов и травм грудной клетки, при использовании внутриматочных контрацептивов, частой самопальпации молочных желез, опоясывающего лишая.

Клиническая картина

Гиперпролактинемия приводит к нарушениям половой функции. У женщин наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, ановуляторные ци-

клы, укорочение лютеиновой фазы, бесплодие); у мужчин

снижаются половое влечение и потенция, развиваются олигозооспермия и бесплодие. При длительном заболевании и отсутствии лечения возможны атрофия матки и яичников, отрицательные симптомы «зрачка» и «натяжения» слизи на фоне монотонной ректальной температуры. Иногда наблюдают увеличенные поликистозные яичники. Отмечается

гипертрихоз.

Галакторея – истечение молока из молочных желез, не связанное с беременностью, родами и кормлением.

Гиперпролактинемия и остеопороз. У больных с нелеченой гиперпролактинемией постепенно уменьшается плотность кости и развивается остеопороз, сопровождающийся болями.

При сдавлении опухолью перекреста зрительных нервов возникает битемпоральная гемианопсия (сужение полей зрения). Прорастание или сдавление опухолью гипоталамуса иногда приводит к нарушению функции его вегетативных центров. Это в свою очередь является причиной вазомоторных и трофических нарушений, несахарного диабета и т.д.

90