Классификация и диагностические критерии болезней эндокринной системы (для студентов медицинских ВУЗов)

2) У 70-80% больных концентрация инсулина в сыворотке через 3-30 мин после введения глюкагона превышает

930пмоль/л.

в.Чтобы определить максимальную концентрацию инсулина, иногда приходится брать кровь каждые 5 мин в интервале от 6-й до 30-й минуты исследования.

г. Ложноположительные результаты могут быть получены у больных, принимающих толбутамид или аминофиллин, а также у больных с ожирением.

д. Ложноотрицательные результаты могут быть получены у больных, принимающих гидрохлортиазид, диазоксид или фенитоин.

4.Меры предосторожности. У больных с инсулиномой

может развиться тяжелая гипогликемия, поэтому надо иметь наготове 50% раствор глюкозы.

Г. Супрессивная проба с инсулином

1.Принцип. Экзогенный инсулин подавляет секрецию эндогенного инсулина и С-пептида нормальными β-клетками, но не влияет на секреторную активность опухолевых β-клеток. Проба позволяет отличить инсулиному от лекарственной гипогликемии, а также выявить инсулиному у больных сахарным диабетом.

2.Методика

а. Пробу проводят только в стационаре.

б. Пробу можно проводить как натощак, так и после еды. в. Устанавливают инфузионную систему, берут кровь для определения концентрации глюкозы в плазме и базальной концентрации С-пептида в сыворотке. Если концентрация

глюкозы ниже 2,7 ммоль/л, исследование отменяют.

г. Проводят в/в инфузию инсулина короткого действия в дозе 0,1 ед/кг с постоянной скоростью в течение 60 мин.

д. Через 10, 20, 30, 40, 50, 60 и 90 мин после начала инфузии берут кровь и определяют концентрацию глюкозы в плазме и С-пептида в сыворотке.

161

3. Оценка результатов а. Результаты считаются информативными, если концентра-

ция глюкозы в плазме < 2,2 ммоль/л хотя бы в одной пробе.

б. В норме и при лекарственной гипогликемии концентра-

ция С-пептида в сыворотке < 0,4 нмоль/л.

в. При инсулиноме концентрация С-пептида в сыворотке

>0,4 нмоль/л.

г. Иногда используют другой критерий оценки.

1) Концентрация С-пептида в сыворотке снизилась более

чем на 50%: инсулиному можно исключить.

2) Концентрация С-пептида в сыворотке не изменилась или снизилась менее чем на 50%: инсулиному можно заподозрить.

4. Меры предосторожности. Инсулин может вызвать гипогликемию, поэтому за больным непрерывно наблюдают. При симптомах тяжелой гипогликемии (помрачение созна-

ния, судороги) пробу немедленно прерывают в/в введением

50% раствора глюкозы.

КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ

I. Пробы с дексаметазоном.

Эти пробы применяют для выявления синдрома Кушинга и дифференциальной диагностики его форм. Принцип всех проб одинаков: синтетический глюкокортикоид дексаметазон по принципу отрицательной обратной связи тормозит секрецию АКТГ в аденогипофизе. В результате подавляется продукция кортизола в надпочечниках, снижается уровень кортизола в плазме и уменьшается экскреция метаболитов кортизола.

А. Короткая проба с дексаметазоном. Эту пробу используют для подтверждения гиперкортизолемии при подозрении на синдром Кушинга.

162

1. Методика

а.Желательно госпитализировать больного за сутки до на- чала пробы.

б. Между 23:00 и 24:00 больной принимает внутрь 1 мг дексаметазона. Чтобы помочь больному заснуть, можно назначить небарбитуратное снотворное или транквилизатор.

в. В 8:00 натощак берут кровь и определяют концентрацию кортизола в сыворотке.

2. Оценка результатов

а.Норма: концентрация кортизола в сыворотке < 5 мкг%. б. Гиперкортизолемия: концентрация кортизола в сыво-

ротке > 10 мкг%.

в. При концентрациях кортизола в интервале от 5 до 10 мкг% необходимо повторить пробу или провести другие исследования (см. ниже, п. Б).

г. Причины ложноположительных результатов: недавняя госпитализация, депрессия, бессоница или беспокойный сон, стресс, алкоголизм или прием больших количеств алкоголя, ожирение, тиреотоксикоз, акромегалия, беременность, прием пероральных контрацептивов, фенитоина, барбитуратов.

д. Причины ложноотрицательных результатов: прием противосудорожных средств и других препаратов, ускоряющих метаболизм дексаметазона.

Б. Длинная проба с дексаметазоном. Это основная проба в дифференциальной диагностике синдрома Кушинга.

1. Методика а. Схема исследования представлена в табл. А.4. Обяза-

тельно регистрируют объем мочи за каждые сутки. Для контроля полноты сбора мочи определяют концентрацию креатинина в каждой порции.

б. Если длинной пробе с дексаметазоном предшествовала короткая проба (см. выше, п. А), этап с приемом низкой дозы препарата (3-й и 4-е сутки) можно исключить и сразу перейти к приему высокой дозы.

163

в. Можно ограничиться определением концентрации кортизола в сыворотке только в 16:00.

г. При подозрении на аденому надпочечников рекомендуется на 2-е сутки исследования в 8:00 определить концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке.

2. Оценка результатов а. Низкая доза дексаметазона (2 мг/сут)

1)Норма: на 4-е сутки исследования в суточной моче со-

держание свободного кортизола < 20 мкг/сут, а содержание 17-ГКС<4мг/сут(или<2,5мг/гкреатинина).Концентрация

кортизола в сыворотке в 16:00 < 5 мкг%.

2)Синдром Кушинга: уровни свободного кортизола и 17-ГКС не снижаются.

б. Высокая доза дексаметазона (8 мг/сут)

1)Норма: на 6-е сутки исследования в суточной моче со-

держание свободного кортизола < 20 мкг/сут, а содержание 17-ГКС < 4 мг/сут. Концентрация кортизола в сыворотке в

16:00 < 5 мкг%.

2) Надпочечниковый синдром Кушинга (аденома или рак надпочечников) и эктопический синдром Кушинга:

уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче на 6-е сутки не снижаются. Концентрация кортизола в сыворотке в 16:00 > 10мкг%. Очень высокий уровень 17-ГКС в суточной моче характерен для рака надпочечников. Напротив, при эктопическом синдроме Кушинга, обусловленном АКТГсекретирующим раком легкого, уровень 17-ГКС в моче снижается (поскольку дексаметазон подавляет секрецию АКТГ клетками этой опухоли).

164

165

3) Гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-секретирую- щая аденома гипофиза): у 70-85% больных уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче снижаются на 6-е сутки более чем в 2 раза по сравнению с исходным. Концентрация кортизола в сыворотке в 16:00 < 10мкг%. Если есть подозрение на гипофизарный синдром Кушинга, но уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче не снижаются, рекомендуется провести повторное исследование с приемом высоких доз дексаметазона в течение 3 сут.

в. Ложноположительные результаты (особенно на этапе с низкими дозами дексаметазона) могут быть получены у больных с депрессией, а также на фоне стресса, физической перегрузки и приема фенитоина или барбитуратов.

г. Концентрация дегидроэпиандростерона сульфата в сы-

воротке < 0,4 мкг/мл в 8:00 на 2-е сутки исследования указы- вает на аденому надпочечников. Однако концентрация этого метаболита может быть низкой и в норме (в препубертатном периоде, в постменопаузе), а также после хирургического вмешательства на надпочечниках и на фоне лечения глюкокортикоидами. Поэтому измерять концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата имеет смысл только в том случае, когда концентрация кортизола в сыворотке не снижается после приема дексаметазона.

II. Пробы с АКТГ.

Эти пробы применяют для выявления и дифференциальной диагностики надпочечниковой недостаточности. Используют синтетический аналог АКТГ тетракозактид — мощный и быстродействующий стимулятор синтеза кортикостероидов. Реакцию на АКТГ оценивают по уровню кортизола и альдостерона в сыворотке или по уровню 17-ГКС в моче.

А. Короткая проба с АКТГ 1. Методика

а. Пробу можно проводить в стационаре или амбулаторно;

время суток и прием пищи не влияют на результаты.

166

б. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Берут кровь для определения базальных концентраций кортизола и альдостерона в сыворотке и АКТГ в плазме. Определение альдостерона и АКТГ помогает отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной.

в. В/в или в/м водят 0,25 мг тетракозактида. Для в/в введе- ния тетракозактид растворяют в 2-5 мл 0,9% КаСl; продол- жительность инфузии – 2 мин.

г. Через 30 и 60 мин после введения тетракозактида берут кровь для определения концентраций кортизола и альдостерона в сыворотке.

2. Оценка результатов а. Норма: в любое время после введения тетракозакти-

да концентрация кортизола в сыворотке на 10 мкг% превышает базальную концентрацию, а через 60 мин превышает 18 мкг%. Если базальная концентрация кортизола была больше 20 мкг%, результаты пробы недостоверны.

б. Первичная надпочечниковая недостаточность: реакция на тетракозактид отсутствует или снижена.

в. Вторичная надпочечниковая недостаточность: у большинства больных реакция на тетракозактид отсутствует или снижена, но иногда наблюдается нормальная реакция.

г. Чтобы различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность, нужно измерить базальный и стимулированный уровень альдостерона в сыворотке и базальный уровень АКТГ в плазме. При первичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень альдостерона ниже нормы и не повышается после введения тетракозактида. При вторичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень альдостерона снижен или в пределах нормы, но через 30 мин после введения тетракозактида повышается по крайней мере на 4 нг%. Базальный уровень АКТГ при первичной надпочечниковой недостаточности превышает 250 пг/мл, а при надпочечниковой недостаточно-

сти снижен или в пределах нормы (обычно < 50 пг/мл). Если

167

нет возможности измерить уровень АКТГ, для дифференциального диагноза надпочечниковой недостаточности проводят длинную пробу с АКТГ (см. ниже, п. Б).

Б. Длинная проба с АКТГ 1. Методика

а. Обследуемого госпитализируют за 16-24 ч до начала пробы.

б.Схема исследования представлена в табл. 5. Обязательно регистрируют объем каждой порции суточной мочи. Для контроля полноты сбора мочи определяют концентрацию креатинина в каждой порции.

в. Сбор мочи начинают в 8:00 в 1-е сутки исследования.

г. Доза тетракозактида: 0,25 мг. Инфузионный раствор:

0,25 мг тетракозактида в 500 мл 0,9% NаСl. Инфузию начина- ют в 8:00; продолжительность инфузии – 8 ч.

2. Оценка результатов а. Норма: на 2-е, 3-й сутки уровни 17-ГКС в суточной моче

икортизола в сыворотке возрастают в 2-3 раза по сравнению с исходными показателями.

б.Первичная надпочечниковая недостаточность: уровни

17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке не возрастают даже на 4-е сутки.

в. Вторичная надпочечниковая недостаточность: постепенное ступенчатое повышение уровней 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке. На 4-е сутки уровни 17-ГКС и кортизола достигают нормальных значений.

3. Меры предосторожности. Длительная инфузия АКТГ истощает секреторный резерв кортизола и может вызвать гипоадреналовый криз у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью. Поэтому при подозрении на первичную надпочечниковую недостаточность с 1-х по 4-е сут-

ки исследования назначают дексаметазон в дозе 1,5 мг/сут.

Это не влияет на результаты пробы.

168

169

III. Пробы с метирапоном.

Метирапон – ингибитор 11 β-гидроксилазы – блокирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. После приема метирапона концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке повышается, а концентрация кортизола снижается. Дефицит кортизола стимулирует секрецию АКТГ. Выброс АКТГ приводит к дальнейшему повышению концентрации 11-дезокси- кортизола. Такая реакция на метирапон развивается только в том случае, когда все звенья гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы функционируют нормально. Таким образом, пробы с метиралоном позволяют оценить функциональную целостность этой системы.

Пробы с метирапоном применяют для подтверждения диагноза надпочечниковой недостаточности, в дифференциальной диагностике первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, а также для установления причины синдрома Кушинга. Поскольку метирапон истощает секреторный резерв надпочечников и может вызвать гипоадреналовый криз у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью, пробы проводят только в стационаре.

А. Короткая проба с метирапоном 1. Методика а. Обследуемого госпитализируют.

б. В 24:00 дают метирапон внутрь: 2 г при весе < 70 кг; 2,5 г при весе 70-90 кг; 3 г при весе > 90 кг. Чтобы предупредить

тошноту и рвоту, метирапон принимают с едой или запивают молоком.

в. В 8:00 берут кровь для определения концентраций кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке.

2. Оценка результатов

а.Норма: концентрация И-дезоксикортизола в сыворотке

>7,5 мкг%.

170