Классификация и диагностические критерии болезней эндокринной системы (для студентов медицинских ВУЗов)
.pdfж. Проба не является специфичной для медуллярного рака щитовидной железы, поскольку пентагастрин может стимулировать секрецию кальцитонина у больных с раком легкого, молочной железы, яичников, аденомой паращитовидной железы, АПУДомами.
з. Проба с пентагастрином в последнее время применяется при обследовании семей, где имеются случаи МЭН.
Г. Меры предосторожности
1.Частые побочные эффекты пентагастрина: недомогание, тошнота, рвота, понос, боль в животе, неприятные ощущения в груди, головная боль, головокружение, слабость, приливы, учащение дыхания. Все эти проявления проходят через несколько минут.
2.Проба противопоказана больным с гипокальциемией.
III. Пробы с инфузией кальция. Эти пробы применяют для выявления и подтверждения диагноза медуллярного рака щитовидной железы.
А. Принцип. Кальций стимулирует выброс кальцитонина
как из нормальных С-клеток щитовидной железы, так и из клеток медуллярного рака, но опухолевые клетки реагируют на кальций гораздо сильнее. Пробу можно проводить в амбулаторных условиях.
Б. Короткая проба с инфузией кальция
1.Пробу проводят утром натощак.
2.Устанавливают венозный катетер и берут кровь для определения базальной концентрации кальцитонина в сыворотке.
3.Вводят 150 мг кальция хлорида в 50 мл 0,9% NаСl в/в;
продолжительность инфузии – 10 мин.
4. Через 10, 20, 30 и 60 мин после начала введения кальция берут кровь для определения концентраций кальцитонина в сыворотке.
В. Длинная проба с инфузией кальция 1. Пробу проводят утром натощак.
181
2.Устанавливают инфузионную систему и берут кровь для определения базальной концентрации кальцитонина в сыворотке.
3.Проводят инфузию кальция глюконата. Кальция глюко-
натизрасчета15мг/кграстворяютв500мл0,45%NаСl.Про- должительность инфузии – 4 ч, скорость – 125 мл/ч.
4. Через 1,2, 3 и 4 ч после начала инфузии берут кровь для определения концентраций кальцитонина в сыворотке.
Г. Оценка результатов
1.Норма: базальная концентрация кальцитонина в сыво-
роткенепревышает28пг/мл.Какправило,уздоровыхлюдей
уровень кальцитонина после инфузии кальция не выходит за пределы нормы.
2.Медуллярный рак щитовидной железы
а. У 70% больных базальная концентрация кальцитонина
находится в пределах 500-2000 пг/мл.
б. У 30% больных базальная концентрация кальцитонина находится в пределах нормы либо незначительно превышает норму.
в. После инфузии кальция уровень кальцитонина повышается почти у всех больных. Если базальный уровень кальцитонина повышен, то после стимуляции он возрастает в 10-20 раз.
г. Если базальный уровень кальцитонина находится на нижней границе нормы (либо кальцитонин не определяется), а после стимуляции значительно повышается, но не выходит за пределы нормы, следует заподозрить раннюю стадию медуллярного рака либо гиперплазию С-клеток щитовидной железы.
д. У некоторых больных опухолевые клетки не реагируют на кальций. В таких случаях требуется проба с пентагастрином.
е. Иногда для подтверждения или исключения диагноза требуются повторные исследования с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет.
ж. Проба с инфузией кальция не является специфичной для медуллярного рака щитовидной железы, поскольку кальций
182
может стимулировать секрецию кальцитонина у больных овсяноклеточным раком легкого, раком молочной железы, раком яичников, подострым тиреоидитом, аутоиммунным гастритом, у больных с почечной недостаточностью, болезнями костей, гиперкальциемией разной этиологии, а также
убеременных.
Д. Меры предосторожности
1.Во время длинной пробы вводится большое количество кальция, поэтому его уровень в сыворотке возрастает на несколько мг%. Многие обследуемые жалуются на общее недомогание, испытывают усталость и сонливость. Другие побочные эффекты: тошнота, рвота, приливы, значительное повышение АД – обычно длятся несколько минут.
2.Во время короткой пробы уровень кальция в сыворотке возрастает не более чем на 1 мг%, поэтому побочные эффекты выражены слабее.
3.Нежелательно проводить пробы с кальцием у больных
саритмиями и больных, получающих сердечные гликозиды. В крайнем случае назначают короткую пробу.
183
Приложение 4. Методы визуализации и изотопные исследования
вклинической эндокринологии. I. Изотопные методы
А. Радиоактивный йод. Его используют для оценки функции щитовидной железы, визуализации узлов и опухолей в щитовидной железе, визуализации метастазов рака щитовидной железы. Кроме того, радиоактивный йод применяют для лечения тиреотоксикоза и рака щитовидной железы.
1. 131I применяют только для визуализации и лечения рака щитовидной железы, а также для лечения тиреотоксикоза. Период полураспада 131I составляет 8 сут, а преимущественная энергия излучения – 0,36 МэВ.
2. 123I характеризуется более коротким периодом полураспада (13,3 ч) и меньшей энергией излучения (0,16 МэВ). Лучевая нагрузка при использовании 123I гораздо меньше, чем при использовании 131I. Поэтому в последнее время именно 123I применяется для визуализации и исследования функции щитовидной железы.
3. Исследования щитовидной железы с применением радиоактивного йода
а. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. 123I дают внутрь или вводят в/в. C помощью радиоме- тра измеряют радиоактивность щитовидной железы в любое время между 4 и 24 ч после введения изотопа и рассчитывают поглощение в процентах от введенной дозы. Эту пробу используют в дифференциальной диагностике форм тирео-
токсикоза с высоким и низким поглощением йода; ее обяза- тельно проводят для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба у больных с тиреотоксикозом.
б. Супрессивная проба с перхлоратом позволяет выявить нарушения окисления йодида и его присоединения к тиреоглобулину. Больному дают 123I внутрь; через 2-4 ч измеря-
184
ют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой
и дают перхлорат калия внутрь в дозе 10 мг/кг; через 2-8 ч
вновь измеряют радиоактивность железы. У здоровых людей поглощение радиоактивного йода после приема перхлората не снижается или снижается менее чем на 10% (по сравнению с поглощением до приема перхлората). При нарушении присоединения йода к тиреоглобулину (например, при хроническом лимфоцитарном тиреоидите) поглощение уменьшается на 10-30%.
4. Подготовка больного к исследованию а. Общие правила. Необходимое условие успешной визуа-
лизации щитовидной железы, узлов в железе и метастазов рака щитовидной железы - захват изотопов йода тироцитами или опухолевыми клетками. Захват йода и его присоединение к тиреоглобулину находятся под контролем. Поэтому к моменту исследования уровень ТТГ должен быть достаточно высоким. Перед исследованием также обходимо отменить йодсодержащие препараты (йод в составе этих препаратов препятствует включению радиоактивного йода в тироциты) и антитиреоидные средства (они блокируют присоединение йода к тиреоглобулину).
б. Если больной в течение месяца перед исследованием не получал никаких тиреоидных гормонов, антитиреоидных средств и йодсодержащих препаратов, никакой подготовки не требуется.
в. Если предстоит обследовать больного раком щитовидной железы, получающего супрессивные дозы левотирокси-
на (T1/2 составляет 6-8 сут), то препарат отменяют за 3-4 нед
до исследования. Другой способ подготовки: за 4-6 нед до
исследования больного переводят на лиотиронин (T1/2 =
1 сут). В течение 2-4 нед больной принимает по 25 мкг лиотиронина 2-3 раза в сутки, а за 2 нед до исследования препарат отменяют. В обоих случаях уровень ТТГ перед исследовани-
емдолженбытьнеменее30мЕ/л.Рекомендуетсятакжеопре-
185
делить уровень тиреоглобулина в сыворотке непосредственно перед сцинтиграфией.
г. Если больной с тиреотоксикозом получает пропилтиоурацил или тиамазол, то эти препараты отменяют за 2-3 сут до исследования. Антитиреоидные средства отменяют и перед лечением тиреотоксикоза 131I. Прием антитиреоидных средств возобновляют через 2-3 сут после приема лечебной дозы 131I.
д. Если больной принимал большие количества йода (например, в виде рентгеноконтрастных средств), необходимо выждать 3-4 нед перед исследованием с радиоактивным йодом и перед назначением 131I для лечения тиреотоксикоза или рака щитовидной железы.
Б. 99mTc-пертехнетат (99mTc04-) захватывается щитовидной железой, но не включается в состав тиреоглобулина. Поэтому с помощью 99mTc-пертехнетата удается получить хорошее изображение щитовидной железы даже у больных, получающих тиреоидные гормоны. Поскольку 99mTc-пертехнетат не является субстратом синтеза тиреоидных гормонов, сцинтиграммы, полученные с применением этого изотопа и с применением радиоактивного йода, могут различаться. Подготовки больного не требуется.
В. 201Tl. Области применения:
1.Выявление метастазов рака щитовидной железы (обзорная сцинтиграфия).
2.Предоперационная визуализация мелких и эктопических околощитовидных желез (субтракционная сцинтиграфия с 201Tl и 99mTc). Подготовки больного не требуется.
Г. 131I-холестерин (6-β-метил-[131I]-норхолестерин) исполь-
зуют для выявления гиперплазии и опухолей коры надпочечников при синдроме Кушинга и первичном гиперальдостеронизме. Подготовка больного: чтобы предупредить захват изотопа щитовидной железой, за сутки до исследования назначают йодид калия в виде насыщенного раство-
186
ра или раствора Люголя. Их принимают по 1 капле каждые 8 ч до завершения исследования. Для выявления альдостерон сцинтиграфию с 131I-холестерином сочетают с супрессией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы дексаметазоном. Дексаметазон назначают за 2-3 сут до введения 131I-холестерина по 2 мг внутрь каждые 6 ч до завершения исследования. Усиленное накопление изотопа в одном надпочечнике на фоне супрессии указывает на альдостерому, тогда как симметричное накопление изотопа свидетельствует скорее о двусторонней гиперплазии коры надпочечников.
Д. Мета-131I-бензилгyанидин или мета-131I-6ензилгунидин
применяют для визуализации надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом, опухолей, происходящих из нервного гребня (параганглиом), карциноидов и медуллярного рака щитовидной железы и его метастазов. Подготовка больных такая же, как при использовании 131I -холестерина.
Е.Другие виды сцинтиграфии. Сцинтиграфию костей
суспехом применяют при болезни Педжета для локализации поражений и оценки тяжести заболевания. Подготовки больного не требуется.
II.Неизотопные методы
А. МРТ – метод выбора для визуализации опухолей гипофиза (интра- и параселлярных). В качестве контрастного вещества применяют димеглюминовую соль гадопентетовой кислоты. Подготовки больного не требуется. МРТ противопоказана больным с постоянными кардиостимуляторами или металлическими протезами, а также при клаустрофобии.
Б. КТ – метод выбора для визуализации гиперплазии и опухолей надпочечников и эндокринных новообразований в брюшной полости. Иногда используют йодсодержащие контрастирующие средства. Исследование проводят натощак, чтобы предупредить скопление газов в кишечнике и аспирацию содержимого желудка в случае рвоты после приема
187
контрастирующего средства. КТ с применением контрастирующих средств противопоказана при тяжелых заболеваниях почек, а также больным с аллергией к йодсодержащим веществам.
В. УЗИ позволяет получать отчетливые и воспроизводимые изображения щитовидной железы, паращитовидных желез и соседних структур. УЗИ используют для наведения при аспирационных биопсиях.
Г.Ангиография в последнее время уступила свое место КТ
иМРТ. Однако к ней обращаются, если перед хирургическим вмешательством необходимо выяснить характер кровоснабжения крупной эндокринной опухоли.
Д. Флебография. Показания:
1.Сравнительная оценка секреторной активности парных или множественных эндокринных желез (надпочечников, паращитовидных желез).
2.Топическая диагностика односторонних новообразований надпочечников (селективная катетеризация надпочечниковых вен).
3.Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга (селективная катетеризация нижних каменистых синусов).
4.Локализация метастазов гормонально-активных опухолей. Основная цель флебографии - получение крови для определения уровня гормонов. Поэтому пробы обычно берут до введения рентгеноконтрастного средства.
Е.Рентrеноrрафию используют для определения костного
возраста, выявления поражений костей и метастазов опухолей, а также для определения размеров турецкого седла.
III. Диагностика эндокринных болезней.
Основные методы визуализации, применяемые в эндокринологии, перечислены в табл. 1. Там же приведены рекомендации по выбору наиболее информативных методов.
188
А. Болезни аденоrипофиза
1. Гормонально-активные опухоли. Обычно это микроаденомы (< 10 мм), секретирующие СТГ (акромегалия), АКТГ (гипофизарный синдром Кушинга) либо пролактин (вторичный гипогонадизм, аменорея и гирсутизм у женщин, импотенция у мужчин). Главные методы диагностики – детальный анализ клинических проявлений и лабораторные исследования (определение уровней гормонов, стимуляционные и супрессивные пробы). КТ и МРТ применяют, прежде всего, для того, чтобы исключить макроаденомы и новообразования гипоталамуса. Микроаденомы удается выявить далеко не во всех случаях. МРТ предпочтительна для выяснения расположения опухоли по отношению к зрительному перекресту и соседним структурам мозга и черепа.
2. Гормонально-неактивные опухоли. Обычно это макроаденомы. Методы визуализации – МРТ и КТ. МРТ позволяет точнее определить границы опухоли. Распространение опухоли за пределы турецкого седла (в пещеристый синус и в кости основания черепа) лучше всего видно при КТ во фронтальной проекции.
3. Гипопитуитаризм. МРТ позволяет выявлять дефекты гипофиза, свойственные больным с гипопитуитаризмом. С помощью МРТ было доказано, что врожденный и приобретенный гипопитуитаризм характеризуются сходными анатомическими аномалиями гипофиза. При этом приобретенный гипопитуитаризм может быть вызван самыми разными причинами: инфарктом гипофиза, родовой травмой, инфекцией, облучением.
Б. Болезни надпочечников 1. Синдром Кушинга. При подозрении на эндогенный син-
дром Кушинга обследование включает три этапа: выявление избыточной продукции кортизола, дифференциальную диагностику вариантов синдрома и установление локализации
189
основного патологического процесса. Дифференциальный диагноз проводят между гипофизарным или эктопическим синдромом Кушинга (АКТГ - зависимые варианты) и надпочечниковым синдромом Кушинга (АКТГ-независимый вариант). Дифференциальный диагноз базируется на данных лабораторных исследований. Для выявления основного патологического процесса используют методы визуализации.
а. МРТ применяют для оценки размеров и распространенности опухолей гипофиза. КТ менее информативна.
б. КТ применяют для определения локализации и размеров поражения надпочечников (гиперплазии или опухоли). МРТ менее информативна.
в. Сцинтиграфия надпочечников с 131I -холестерином
1) При гипофизарном и эктопическом синдроме Кушинга избыточная секреция АКТГ приводит к гиперплазии коры надпочечников, которая в 70% случаев сопровождается гиперкортизолемией. На сцинтиграмме видны симметрично увеличенные надпочечники; распределение метки равно-
мерное; после супрессии дексаметазоном надпочечники не
визуализируются.
2) Надпочечниковый синдром Кушинга обусловлен избыточной секрецией кортизола аденомой или гиперпластической тканью надпочечников. При односторонней аденоме визуализируется только один надпочечник, поскольку избыточная секреция кортизола опухолью подавляет секрецию кортизола в контралатеральном надпочечнике. При узловой гиперплазии (двустороннее поражение) видны оба надпочечника, но распределение метки неравномерное.
3)Рак надпочечников, как правило, не визуализируется.
4)Остатки надпочечников могут обнаруживаться после
неполной двусторонней адреналэктомии, произведенной по поводу гипофизарного синдрома Кушинга.
5) Иногда визуализируется добавочная ткань надпочеч-
ников.
190