Классификация и диагностические критерии болезней эндокринной системы (для студентов медицинских ВУЗов)

Лабораторные данные

Уровень пролактина >200 нг/мл характерен для макро- пролактином. При уровне пролактина <200 нг/мл наиболее

вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия. Умеренное повышение уровня пролактина

(до40-85нг/мл)характернодлякраниофарингиомы,гипоти- реоза, а также для лекарственной гиперпролактинемии.

Резкие периодические повышения уровня пролактина в

сыворотке (>200 нг/мл) иногда встречаются и в отсутствие

пролактиномы и обусловлены сочетанием двух и более провоцирующих факторов (например, у больных хронической почечной недостаточностью, получающих метоклопрамид).

У больных с пролактиномой уровень гонадотропинов и СТГ в сыворотке крови снижен. Содержание эстрогенов и прогестерона в крови понижено, а дегидроэпиандростерона сульфата повышено.

Диагностические пробы

Проба с тиролиберином. Тиролиберин вводят внутривенно в дозе 200-500 мкг. Исследование пролактина в сыворотке крови проводят до введения препарата и спустя 15-30- 120 мин. В норме через 15-20 мин после внутривенного введения тиролиберина содержание пролактина в крови по сравнению с исходным возрастает в 5 раз и более. У больных с пролактиномой после внутривенного введения тиролиберина увеличение содержания пролактина в крови незначительное или отсутствует, а при функциональном генезе заболевания меньше, чем у здоровых.

Проба с метоклопрамидом (церукалом). Проба основана на стимуляции секреции пролактина метоклопрамидом. У здоровых людей через 2 ч после внутривенного введения церукала в дозе 10 мг содержание пролактина в крови увеличивается в 10 раз по сравнению с исходным уровнем. При наличии пролактиномы увеличение пролактина либо незначительное, либо отсутствует.

91

Топическая диагностика

При подозрении на первичное заболевание гипоталамуса или гипофиза проводят визуализацию и оценивают функцию этих органов.

МРТ и КТ. В аксиальной проекции удается хорошо визуализировать гипофиз и гипоталамус и выявить микроаденому или макроаденому гипофиза и краниофарингиому. Микроаденомы (микропролактиномы) имеют вид небольших (<10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы (макропролактиномы) часто достигают размеров >10 мм и

растут вверх, сдавливая зрительный перекрест; вбок, прони- кая в пещеристые синусы; или вниз, разрушая дно турецко- го седла. Краниофарингиомы вызывают гиперпролактинемию, нарушая транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз. Они представляют собой кистозные обызвествленные объемные образования, расположенные супраселлярно. Если новообразование не обнаружено, устанавливают диагноз идиопатической гиперпролактинемии.

Акромегалия

Акромегалия – заболевание, характеризующееся диспропорциональным ростом скелета, мягких тканей и внутренних органов. Развивается вследствие повышения продукции гормона роста эозинофильными клетками передней доли гипофиза.

ПочтиувсехбольныхобнаруживаютсяСТГ-секретирующие эозинофильные аденомы гипофиза, происходящие из соматотропных клеток. Развитию заболевания способствуют травмы черепа, беременность, острые и хронические инфекционные заболевания (грипп, сыпной и брюшной тифы, корь, сифилис), психическая травма, воспалительный процесс в гипоталамической области, поражение серого бугра, генетический фактор.

92

Клинические проявления Главные признаки акромегалии:

А) огрубление черт лица (увеличение надбровных дуг, скуловых костей, разрастание мягких тканей),

Б) непропорциональное увеличение размеров кистей и стоп.

Другие признаки

•Чрезмерная потливость; обусловлена увеличением пото- вых желез и усилением обмена веществ.

•Синдром запястного канала; обусловлен сдавлением сре- динного нерва гипертрофированной фиброзно-хрящевой тканью лучезапястного сустава.

•Деформирующийостеоартроз;особенновыраженвкруп- ных суставах, развивается вторично вследствие разрастания костной ткани и деформаций суставов (под действием веса).

•Артериальная гипертония; по-видимому, обусловлена за- держкой натрия почками под влиянием СТГ.

•НарушениетолерантностикглюкозеилиИНСД;вызваны

контринсулярным действием СТГ.

•Гиперкальциурия; по-видимому, обусловлена стимули- рующим действием СТГ на продукцию 1,25(ОН)2Д3.

•Галакторея; обусловлена либо собственной лактогенной

активностью СТГ, либо смешанной аденомой, секретирующей не только СТГ, но и пролактин.

•Апноэвосне;можетбытьвызванокакобструкциейдыха- тельных путей, так и угнетением дыхательного центра.

•Головнаяболь;обусловленаповышениемвнутричерепно- го давления.

Лабораторные данные

Определяют базальный уровень СТГ в сыворотке в разные дни (дважды или трижды), чтобы исключить случайные колебания уровня СТГ. Кроме того, выявляют уровень ИФР-I

93

в сыворотке. При акромегалии уровень ИФР-I всегда повышен (если нет тяжелых сопутствующих заболеваний).

Обязательно определяют базальный уровень пролактина, поскольку почти у 40% больных имеются смешанные аденомы, секретирующие как СТГ, так и пролактин.

Диагностические пробы

Припроведенииинсулинового(0,1-0,15ед/кгвнутривенно) или аргининового (0,5 г/кг внутривенно в течение 30 мин)

теста уровень СТГ определяют радиоиммунологическим методом натощак за 15 мин, непосредственно перед внутривенным введением инсулина или аргинина, а затем через 30-60, 90 и 120 мин после введения препарата.

У здоровых людей в ответ на инсулиновую гипогликемию

максимальное повышение содержания СТГ в крови отмечается через 30 мин с постепенным его снижением через 90 мин. У больных акромегалией после внутривенного введения инсулина в ответ на гипогликемию содержание СТГ в крови не повышается или парадоксально снижается. Парадоксальное снижение концентрации СТГ в крови происходит при акромегалии и после внутривенного введения аргинина.

Несахарный диабет

Несахарный диабет – заболевание, обусловленное поражением гипоталамо-гипофизарной области со снижением секреции антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) или нечувствительностью к нему почечных канальцев, характеризуется полидипсией и полиурией с низкой плотностью мочи (1001-1005).

В основе механизма действия АДГ лежит стимуляция реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках почечного нефрона. При дефиците АДГ выделяется разбавленная моча.

94

При нормальной секреции АДГ осмолярность мочи

всегда выше 300 мосм/л и может увеличиваться даже до 1200 мосм/л и выше, при его дефиците – осмолярность мочи обычнониже200мосм/л;причем,чемменьшесекрецияАДГ,

тем ниже осмолярность мочи. При полном отсутствии АДГ

осмолярность мочи составляет примерно 30 мосм/л.

На уровне клеток почек, печени, центральной нервной системы, эндотелия сосудов, действие АДГ опосредуется через несколько видов рецепторов ( V1,V2-барорецепторы, осморецепторы).

Классификация несахарного диабета

1. Гипоталамическая форма несахарного диабета

Центральный, нейрогенный, вазопрессин чувствительный несахарный диабет развивается при поражении супраоптических и паравентрикуляных ядер гипоталамуса и связан с абсолютной недостаточностью секреции АДГ. Для этой формы характерна первичная полиурия с последующей жаждой. Гипоталамическая форма несахарного диабета встречается чаще, чем нефрогенная.

1.1.Истинный НСД, связанный с органическим поражением гипоталамо-гипофизарной области:

– травма черепа (случайная, хирургическая);

– нейроинфекции (менингит, энцефалит);

– сосудистые повреждения (спазмы, кровоизлияния, аневризмы).

1.2.Симптоматический НСД, сопутствующий другим заболеваниям:

– опухоли мозга (первичные, метастатические);

– гемабластозы, лейкозы;

– генерализованный ксантоматоз;

– синдромы Симмондса, Шиена, Лоуренса и др.

1.3.Идиопатический НСД:

–спонтанный;

–аутоиммунный.

95

1.4. Наследственный (семейный) НСД:

–аутосомно-доминантный;

–аутосомно-рецессивный.

2. Нефрогенный несахарный диабет

Обусловлен не дефицитом АДГ, а снижением чувствительности дистальных канальцев почек к действию АДГ, что, вероятно, обусловлено врожденными рецепторными или ферментативными нарушениями. При этом содержание эндогенного АДГ может быть нормальным или даже повышенным. Из-за неспособности почек концентрировать мочу симптомы заболевания не устраняются приёмом АДГ. Это вазопрессин резистентный несахарный диабет.

2.1.Наследственный (семейный) ННСД, обусловленный врожденной канальцевой энзимопатией почек или анатомической неполноценностью почечного нефрона (врождённые уродства, дегенеративные процессы):

– аутосомно-рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (проявляется только у мужчин).

2.2.Приобретенный ННСД, связанный с различными заболеваниями почек:

– инфекционный (хронический пиелонефрит, гломеруло-

нефрит);

– обструктивный (гипертрофия предстательной железы, обструкция мочеточника ).

2.3.Симптоматический ННСД , связанный с поражением почек при других заболеваниях :

– серповидноклеточная анемия ;

– амилоидоз;

– саркоидоз (гранулёмы в почках);

– токсикоз (отравление литием, метоксифлюраном и др.);

– метаболические изменения ( гипогликемия, гиперкальциемия, гипергликемия).

2.4.НСД , связанный с повышенной инактивативацией АДГ на периферии: в почках, печени , плаценте.

96

3. Психогенный несахарный диабет, психогенная полидипсия.

Развивается при патологических процессах в коре головного мозга, психогениях.

3.1.Идиопатическая форма.

3.2.Шизофрения.

Диагностические критерии

–полиурия

–полидипсия

–низкая плотность мочи-1000-1005.

Проба по Зимницкому выявляет обильный диурез, низкую плотность во всех порциях мочи и подтверждает диагноз НСД.

При дополнительном обследовании выявляется гипер-

осмолярность плазмы больше 290 мосм/л (норма 290320 мосм/л), гипернатриемия > 155 мэкв/л, гипоосмоляр- ность мочи (100-200 мосм/л).

Осмолярность плазмы - это осмотическое давление плазмы, зависящее от количества диссоциированных молекул электролитов (ионов), недиссоциированных молекул (глюкоза, мочевина), белка, липидов. Осмолярность измеряется методом прямой осмометрии, криоскопическим методом в

мосм/л или расчетным методом по формуле:

Осмолярность плазмы = 2 х (К + Na) + глюкоза + + мочевина + (белок х 0,243) : 8

К, Nа , глюкоза, мочевина – в ммоль/л; белок в г/л. Нормальные показатели: 290-320 мосм/л.

97

Осмоляльность плазмы, мочи и других биологических жидкостей – это осмотическое давление, зависящее от количества ионов, глюкозы и мочевины. Определяется теми же методами

вмосм/кг воды в крови и моче, свободной от белков.

Осмоляльность меньше осмолярности на величину он-

котического давления плазмы, обусловленного растворенными в ней белками и липидами, и составляет в норме

12-16 мосм/л. Осмоляльность можно рассчитывать по формуле: Осмоляльность = 2 х (К + Na) + глюкоза + мочевина.

Для вычисления осмоляльности мочи необходимо две последние цифры удельной плотности мочи умножить на коэффициент, равный 33,3.

У здорового человека осмоляльность мочи составляет в сред-

нем 300-600 мосм/кг, но может повыситься до 1200 мосм/кг.

При несахарном диабете осмоляльность мочи меньше

300 мосм/кг, обычно 100-200 мосм/кг. В норме показатели

осмолярности и осмоляльности мочи должны совпадать, так как у здорового человека белков и липидов в моче нет.

Проба с лишением жидкости

Это самый распространенный и надежный метод дифференциальной диагностики полиурических синдромов.

Принцип. Лишение жидкости приводит к дегидратации, которая в норме стимулирует максимальную секрецию АДГ, что, в свою очередь, обусловливает максимальное концентрирование мочи. Поэтому введение АДГ не повышает осмоляльность мочи.

Методики. Больному не дают жидкости до тех пор, пока не разовьется дегидратация, достаточная для появления мощного стимула секреции АДГ (осмоляльность плазмы >

295 мосм/кг). Обычно для этого достаточно 4-18 ч.

Ежечасно берут пробы мочи и измеряют ее осмоляльность. Когда осмоляльность мочи в трех последовательных пробах

различается менее чем на 30 мосм/кг или когда больной по-

98

теряет 5% веса, вводят 5 ед аргипрессина или 1 мкг десмо-

прессина п/к.

Больные НСД пробу переносят тяжело. Диурез остается обильным. Осмоляльность мочи низкая, процент увеличения зависит от выраженности дефицита АДГ.

Для оценки пробы с ограничением жидкости вычисляют процент максимального увеличения осмоляльности мочи и оценивают его в соответствии с показателями, представленными в таблице

Гипопитуитаризм

В понятие «гипопитуитаризм» входят синдромы эндокринной недостаточности, обусловленные полным или частичным выпадением функции передней и задней долей гипофиза. Когда недостаточность передней доли ги-пофиза проявляется нарушением секреции только одного из гормонов (СТГ, ЛГ или ФСГ, АКТГ, ТТГ), то говорят об изолированном или

парциальном (частичном) гипопитуитаризме; в случае нару- шения секреции всех тропных гормонов гипофиза – о пангипопитуитаризме или тотальном гипопитуитаризме, а при присоединении к последнему недостаточности вазопрессина (несахарного диабета) – о межуточно-гипофизарной недостаточности.

99

Причины, приводящие к развитию первичного и вторичного пангипопитуитаризма

Клиника

Существует относительная закономерность: наиболее рано прекращается секреция СТГ, а затем гонадотропинов. Дефицит ТТГ и АКТГ развивается на более поздних стадиях заболевания.

Недостаточность АКТГ. Отмечаются общая слабость, адинамия, постуральная гипотония и диспепсические рас-

100