Классификация и диагностические критерии болезней эндокринной системы (для студентов медицинских ВУЗов)

Топическая диагностика

Для установления локализации феохромоцитомы применяют внутривенную пиело- и томографию области почек и надпочечников. В случаях, затруднительных для диагностики, используют КТ и ангиографические исследования (селективная артериография, нижняя кавография и т.д.). КТ позволяет выявить до 95% феохромоцитом, если размер опухоли при локализации в надпочечниках >1 см, а при вненадпочечниковой локализации в брюшной полости >2 см. КТ дает надежные результаты и при выявлении опухолей в грудной полости, но менее информативна при локализации опухоли в области шеи. Сначала проводят безконтрастную КТ, но, если опухоль выявить не удается, обследование повторяют с кон-

трастнымивеществами(ихвводятв/влибодаютвнутрь).Пе- ред введением контрастного вещества следует провести медикаментозную профилактику приступа, а во время процедуры необходимо внимательно следить за состоянием больного.

МРТ также используют для визуализации феохромоцитомы. Хотя разрешающая способность МРТ ниже, чем КТ, на Т2-взвешенных томограммах удается отличать феохромоцитомы от других опухолей надпочечников. Лишь изредка другие доброкачественные новообразования надпочечников имитируют феохромоцитому на Т2-взвешенных томограммах.

Определение концентраций катехоламинов в надпочечниковых венах помогают выяснить локализацию опухоли, если это не удалось сделать другими методами. Однако это исследование выполняют лишь в немногих центрах.

71

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна –

заболевание, обусловленное избыточной продукцией альдостерона опухолью коры надпочечника и характеризующееся нервно-мышечными проявлениями (перемежающиеся параличи, генерализованная мышечная слабость, локальные судороги вплоть до тетании), стойкой артериальной гипертензией в сочетании с полиурией – полидипсией и гипокалиемией.

Классификация

I. Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников – альдостерома (синдром Кона) – около 60% всех случаев.

II. Двусторонняя гиперплазия или аденоматоз коры надпочечников.

•Идиопатический гиперальдостеронизм (неподавляемая

гиперпродукция альдостерона).

•Неопределенный гиперальдостеронизм (избирательно

подавляемая продукция альдостерона).

•Глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм.

III. Альдостеронпродуцирующая глюкокортикоидподавляемая аденома.

IV.Карцинома коры надпочечников.

Клиническая картина:

•артериальная гипертония,

•мышечная слабость, утомляемость, судороги; в тяжелых

случаях – парезы и миоплегии,

•полиурия и полидипсия,

•у 50% нарушение толерантности к глюкозе,

•легкий метаболический алкалоз.

72

Лабораторные данные

В крови содержание альдостерона повышено, отмечаются гипокалиемия, нередко гипернатриемия и гипокалиемический алкалоз. При глюкокортикоидподавляемом первичном гиперальдостеронизме в крови обнаруживают также повышение содержания АКТГ и кортизола. Определение концентрации калия в крови является скрининг-тестом гиперальдостеронизма. Основание для предварительного диагноза гиперальдостеронизма – содержание калия в крови от

3,5 ммоль /л и ниже в сочетании с артериальной гипертен- зией. В ряде случаев отмечается понижение толерантности к углеводам. Активность ренина в плазме снижена (часто до 0), что обусловлено подавлением ее стабильной гиперволемией в сочетании с высокой осмолярностью плазмы. Реакция мочи щелочная. Отмечаются гипоизостенурия, протеинурия, гиперкалиурия и гипонатриурия. Характерно увеличение выделения с мочой альдостерона. У некоторых больных экскреция с мочой альдостерона может быть нормальной. Секреция 18-гидроксикортикостерона (непосредственный предшественник альдостерона) значительно повышена при альдостероме. Уровень 18-гидроксикортикостерона в сыворотке >100 нг% дает основание установить окончательный диагноз альдостеромы.

Диагностические пробы

Постурально-прогулочная проба. Определяют содержание альдостерона в крови в 8 ч. утра до вставания, а затем сразу после вставания и через 4 ч. медленной ходьбы. У здоровых людей и при идиопатическом гиперальдостеронизме содержание альдостерона повышается при вставании и еще больше после ходьбы. При альдостеронпродуцирующей аденоме со-

держание альдостерона в крови не изменяется или снижается.

Проба с каптоприлом (капотеном). Утром перед проведением пробы берут кровь для определения в ней содержания альдостерона и активности ренина в плазме. После этого назначают однократно каптоприл в дозе 25 мг внутрь, и в

73

течение 2 ч. обследуемый находится в сидячем положении. По истечении этого времени повторно берут кровь для определения уровня альдостерона и активности ренина в плазме. У здоровых людей и при эссенциальной гипертензии происходит снижение концентрации альдостерона, что обусловлено угнетением превращения ангиотензина I в ангиотензин II. При первичном гиперальдостеронизме содержание альдостерона в крови и активность ренина плазмы остаются без

изменений.

Проба с введением спиронолактона (альдактона). Основана на способности спиронолактона блокировать действие альдостерона на канальцы почек. Повышение содержания калия в крови после приема внутрь спиронолактона (альдактона) по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней на утро 4-го дня

болеечемна1ммоль/луказываетназависимостьгипокалие-

мии от избытка альдостерона.

Проба с изотоническим раствором NaCl. Определяют базальный уровень альдостерона в сыворотке. В течение 4 ч.

вводят 0,9% NaCl в/в (скорость инфузии 500 мл/ч; общий

объем – 2 л). Повторно берут кровь для определения альдостерона и калия. В норме после инфузии содержание альдостерона в сыворотке снижается не менее чем на 50% (концен-

трация альдостерона становится меньше 140 пмоль/л). При

первичном гиперальдостеронизме концентрация альдосте-

рона превышает 280 пмоль/л.

Лучевая диагностика

Для топической диагностики альдостеромы используют следующие методы исследования.

Наиболее информативным методом исследования является КТ. С помощью этого метода у подавляющего большинства больных (90%) выявляют опухоли диаметром 0,5-1 см. Вследствие малых размеров альдостеромы и ее плохой васкуляризации исследование надпочечников с помощью ангиографии не всегда достаточно результативно. Информативным методом исследования является селективная венография надпо-

74

чечников. Однако проведение этого исследования ограничено из-за технических трудностей выполнения и возможных осложнений. Кроме того, используются другие методы исследования – магнитно-резонансная томография.

Гиперкортицизм Синдром гиперкортицизма включает ряд заболеваний,

сопровождающихся избыточной секрецией стероидных гормонов корой надпочечников.

Основные гормоны, которые синтезируются в коре надпочечников:

•клубочковая зона – альдостерон, дезоксикортикостерон, 18-оксикортикостерон, 18-оксидезоксикортикостерон;

•пучковая зона – кортизол, кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол, 11-дегидрокортикостерон;

•сетчатая зона – тестостерон, эстрадиол, прогестерон.

Классификация гиперкортицизма (Н.И.Марова и соавт., 1999)

•Эндогенный гиперкортицизм

•АКТГ зависимая форма – 85% случаев

1.1.Болезнь Иценко – Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза

1.2. АКТГ эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг- гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции

• АКТГ независимая форма – 15% случаев

Синдром Иценко-Кушинга – опухоль коры надпочечников – кортикостерома, кортикобластома, юношеская дисплазия коры надпочечников – заболевание первично-надпо- чечникового генеза

Субклинический синдром Кушинга. Неполный синдром гиперкортицизма, наблюдающийся при «неактивных» опухолях надпочечников

75

• Экзогенный гиперкортицизм

Длительное введение синтетических кортикостероидов - ятрогенный синдром Иценко – Кушинга

• Функциональный гиперкортицизм

– Пубертатно-юношеский диспитуитаризм (юношеский гипоталамический синдром)

– Гипоталамический синдром

– Ожирение

– Сахарный диабет

– Алкоголизм

– Заболевания печени

• Физиологический гиперкортицизм

• Беременность

Диагностические критерии Клинические симптомы,

включенные в понятие «гиперкортицизм» (частота симптомов в процентах)

•Диспластическое ожирение – 91%

•Трофические изменения кожных покровов – 77%

•Гипертонический синдром – 95%

•Миопатия – 60-80%

•Системный остеопороз – 70-97%

•Симптоматический диабет – 28%

•Вторичный иммунодефицит – 70%

•Нефролитиаз – 65%

•Энцефалопатия – 75%

Экзогенный синдром Кушинга (лекарственный, ятрогенный) встречается в 60-80% всех случаев гиперкортицизма. Обусловлен длительным лечением глюкокортикоидами или другими стероидами, связывающимися с рецепторами глюкокортикоидов. Может развиваться после короткого курса лечения стероидами. Отличительная черта – снижение уровня кортизола в сыворотке.

76

АКТГ эктопированный синдром встречается чаще у мужчин, проявляется выраженной гиперпигментацией кожи (дымчатая, шоколадная, коричневая, почти черная с синим отливом), прогрессирующей мышечной слабостью с мышечной атрофией, резкой гипокалиемией вплоть до алкалоза.

Степени тяжести болезни Иценко-Кушинга

•Легкая степень – наблюдается сочетание 3-4 и более ха- рактерных для гиперкортицизма синдромов.

•Средняя степень – развиваются почти все проявления

заболевания, однако без осложнений со стороны сердечнососудистой, костной, иммунной систем.

•Тяжелая степень – выраженный синдром гиперкорти- цизма и наличие осложнений: декомпенсации сердечнососудистой деятельности, выраженного остеопороза, компрессионных тел позвонков, асептического некроза головок бедренных костей, переломов ребер, нагноительных процессов. При наличии стероидного психоза диагностируется тяжелая форма болезни Иценко-Кушинга.

Уровень гормонов:

1.повышение кортиколиберина, эндорфинов, кортикотропина,

МСГ,пролактина,снижениесоматотропина,гонадотропинов;

2.повышение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС,

дегидроэпиандростерона, свободного кортизола;

3.снижение содержания тестостерона у мужчин, эстрадио-

ла у женщин; повышение содержания тестостерона в крови

уженщин;

4.повышение уровня паратгормона, снижение – кальцитонина.

Наиболее достоверным является определение АКТГ в плаз-

ме крови в ночные часы, когда у здоровых лиц этот показатель минимален. При болезни Иценко-Кушинга он повышен.

77

Определение свободного кортизола в суточной моче является наиболее адекватным показателем глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Суточные колебания экскреции метаболитов кортизола не влияют на результаты анализа.

Если за сутки экскретируется >250 мкг кортизола, диагноз синдрома Кушинга не вызывает сомнений.

Диагностические пробы

•У здоровых людей содержание кортизола в сыворот- ке крови максимально в 6.00-8.00 часов – 5-25 мкг%, постепенно снижается в течение дня и в 22.00-24.00 становится в 2-5 раз ниже утреннего уровня (0-10 мкг%). Почти у всех больных с синдромом Кушинга уже на ранних стадиях заболевания этот ритм нарушен.

В норме средний уровень кортизола между 6.00-8.00 часами не менее чем на 50% превышает средний уровень между 22.00 и 24.00. Проба чувствительна. Позволяет отличить синдром Кушинга от функционального гиперкортицизма.

•Большая проба с дексаметазоном: прием 8 мг дексаме-

тазона в 24.00 часа при болезни Иценко-Кушинга снижает уровень кортизола в крови на следующее утро на 50% и более от исходного.

Или 1-е сутки собирают суточную мочу для определения исходного уровня 17-ГКС. 2-е и 3-и сутки: каждые 6 ч. больной принимает по 2 мг дексаметазона внутрь. Собирают суточную мочу для определения 17-ГКС. При гипофизарном синдроме Кушинга уровень 17-ГКС снижается на 50% по сравнению с исходным уровнем. В противном случае можно заподозрить надпочечниковый или эктопический синдром Кушинга.

Исключения:

А) эктопический синдром Кушинга, обусловленный АКТГсекретирующим раком легкого (дексаметазон подавляет секрецию АКТГ клетками этой опухоли, поэтому уровень 17-ГКС в моче снижается).

78

Б) парадоксальное повышение уровня 17-ГКС (наблюдается у 10-15% больных с гипофизарным синдромом Кушинга).

•Малая проба с дексаметазоном: определение исходного

уровня кортизола крови в 8 ч. утра, прием 1 мг дексаметазона в 24 ч. ночью и повторное определение кортизола крови в 8 ч. утра. У здоровых лиц уровень кортизола в крови снижается на 50% и более.

Или определение исходной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола с суточной мочой, затем прием дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 часов в течение двух суток и определение 17-ОКС или свободного кортизола в моче на вторые сутки приема дексаметазона. Отсутствие снижения этих показателей на 50% и более свидетельствует о наличии гиперкортицизма.

•При обнаружении хотя бы минимального количества

АКТГ следует диагностировать эктопический или гипофизарный синдром Кушинга. Если же АКТГ на фоне гиперкортизолемии не определяется, диагностируют надпочечниковый синдром Кушинга.

•Проба со стимуляцией надпочечников. Вводят синактендепо (АКТГ) в дозе 100 ед в/м утром. Анализ суточной мочи в

первый день введения препарата показывает увеличение экскреции в суточной моче 17-ОКС или кортизола в 3-5 раз по сравнению с исходным уровнем при болезни Иценко-Кушинга

иотсутствие повышения - при опухоли надпочечника и ми- кро-, макроузелковой гиперплазии коры надпочечников.

•Пробы крови из нижних каменистых синусов. Для реше- ния вопроса о центральной или эктопической локализации источника АКТГ определяют концентрации АКТГ в плазме из нижних каменистых синусов (места венозного дренажа гипофиза) и в плазме из периферической вены и вычисляют отношение этих концентраций. У здоровых людей это отношение равно 20, у больных с гипофизарным синдромом Кушинга >2, а при эктопическом синдроме Кушинга <2. Через

79

3 мин после в/в введения кортикорелина трифлутата это от- ношение у больныхс гипофизарным синдромом возрастает до 3,3 и более, а при эктопическом синдроме не превышает 2.

Методы топической диагностики

На краниограммах – остеопороз костей свода черепа. Изолированный остеопороз спинки турецкого седла, «двуконтурность дна», коррозия клиновидных отростков и дна без увеличения размеров, характерных для микроаденомы гипофиза. Реже выявляются макроаденомы с различной деструкцией турецкого седла. Информативность метода – 10-15%.

При компьютерно-томографическом исследовании обнаруживаются кортикотропиномы в полости турецкого седла у 70-90% больных, имеющих центральное расположение размерами до 0,7 см. У 10-15% пациентов наблюдается экстраселлярное распространение кортикотропином.

При магнитно-резонансной томографии примерно у 70% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга выявляется опухоль гипофиза размерами менее 5 мм повышенной интенсивности сигнала. Внутренняя гидроцефалия определяется у 20% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга.

Применение этих методов дает возможность локализовать от 70 до 90% микроаденом.

Исследование надпочечников нужно начинать с компьютерной томографии. На томограммах удается различить рак и аденому надпочечников, что помогает определить объем хирургического вмешательства. КТ надпочечников нередко дает ложноположительные результаты, поэтому окончательный диагноз надпочечникового синдрома Кушинга должен быть подтвержден лабораторными исследованиями.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет опухоль легких примерно у половины больных (обычно овсяноклеточный рак легкого) при эктопическом синдроме Кушинга. С помощью КТ и МРТ удается выявить эктопические АКТГсекретирующие опухоли легких у большего числа больных.

80