Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

14. Симптом Мерфи — это:

1)болезненность при поколачивании в эпигастральной области;

2)болезненность при поколачивании по реберным дугам;

3)болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы;

4)болезненность при надавливании в точке желчного пузыря на вдохе;

5)болезненность при поколачивании в поясничной области.

15. Симптом Менделя — это:

1)болезненность при поколачивании в эпигастральной области;

2)болезненность при поколачивании по реберным дугам;

3)болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы;

4)болезненность при надавливании в точке желчного пузыря на вдохе;

5)болезненность при поколачивании в поясничной области.

16. Симптом Пастернацкого — это:

1)болезненность при поколачивании в эпигастральной области;

2)болезненность при поколачивании по реберным дугам;

3)болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы;

4)болезненность при надавливании в точке желчного пузыря на вдохе;

5)болезненность при поколачивании в поясничной области.

17. Симптом Ортнера — это:

1)болезненность при поколачивании в эпигастральной области;

2)болезненность при поколачивании по реберным дугам;

3)болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы;

4)болезненность при надавливании в точке желчного пузыря на вдохе;

5)болезненность при поколачивании в поясничной области.

18. Френикус-симптом — это:

1)болезненность при поколачивании в эпигастральной области;

2)болезненность при поколачивании по реберным дугам;

3)болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы;

4)болезненность при надавливании в точке желчного пузыря на вдохе;

5)болезненность при поколачивании в поясничной области.

61

19. Точка желчного пузыря находится:

1)между ножками кивательной мышцы;

2)на 5 см вправо от пупка по поперечной пупочной линии и далее 2 см

вверх;

3)в месте пересечения XII ребра с поясничной мышцей справа;

4)в месте пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота;

5)в симметричных точках на спине пациента, находящихся в углу, образованном XII ребром и позвоночником.

20. Холедохо-панкреатическая зона располагается:

1)в месте пересечения линии биилиака с наружным краем прямой мышцы живота;

2)в месте пересечения реберных дуг с наружным краем прямой мышцы

живота;

3)на 5 см вправо от пупка по поперечной пупочной линии и далее 2 см

вверх;

4)в месте пересечения пупочной линии с наружным краем прямой мышцы живота;

5)в симметричных точках на спине пациента, находящихся в углу, образованном XII ребром и позвоночником.

62

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

63

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Гостищев, В.К. Общая хирургия : учебник / В.К. Гостищев. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 736 с.

2.Грачев, Б.Д. Асептика, антисептика : учебное пособие / Б.Д. Грачев, Е.А. Батаков, Д.Г. Алексеев. — Самара : Медицина, 2010. — 167 с.

3.Ковалев, А.И. Общая хирургия: курс лекций : учебное пособие / А.И. Ковалев. — Москва : ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. — 760 с.

4.Петров, С.В. Общая хирургия : учебник / С.В. Петров. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 832 с.

5.Столяров, Е.А. Раны : учебное пособие / Е.А. Столяров, В.Н. Рогачев, Б.Д. Грачев. — Самара : Самарское отделение Литфонда, 2009. — 92 с.

64

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии Заведующий кафедрой: профессор А.Г. Сонис

Преподаватель: доцент М.А. Безрукова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент А., 48 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Обострение хронического посттравматического остеомиелита левой большеберцовой кости, свищевая форма.

Осложнения основного заболевания: Рубцовая деформация мягких тканей левой голени. Хроническая лимфовенозная недостаточность левой нижней конечности.

Сопутствующие: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Куратор:

студент 3 курса 301 группы лечебного факультета Иванов Иван Иванович

Самара, 2019

65

Приложение 2

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Оценка «Отлично» выставляется студенту, если все вопросы освещены точно, жалобы, анамнез и объективные данные описаны правильно и последовательно, результаты обследования интерпретированы верно, правильно сформулирован клинический диагноз и эпикриз.

Оценка «Хорошо» выставляется студенту, если есть отдельные неточности в описании жалоб и анамнеза болезни, описании объективных данных, имеются мелкие неточности в интерпретации результатов обследования, клинический диагноз и эпикриз сформулированы правильно.

Оценка «Удовлетворительно» выставляется студенту, если данные жалоб и анамнеза изложены с серьезными ошибками, объективные данные отражены с серьезными упущениями, дополнительные методы исследования описаны и интерпретированы с серьезными неточностями, клинический диагноз и эпикриз сформулированы с ошибками.

Оценка «Неудовлетворительно» выставляется студенту, если жалобы и анамнез изложены неправильно, объективные данные отражены неправильно, дополнительные методы исследования описаны и интерпретированы неправильно, клинический диагноз и эпикриз сформулированы неправильно.

66

Приложение 3

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Необходимо помнить, что разделение на «хирургические» и «терапевтические» болезни является условным, многие заболевания переходят из одной группы в другую и наоборот. Например, экссудативный плеврит длительное время считался «терапевтическим» заболеванием, а в настоящее время его более успешно лечат хирурги. Бруцеллез, сибирская язва (кожная форма) считались «хирургическими» инфекциями, но в настоящее время лечатся исключительно «терапевтически». Данные обстоятельства являются основанием для общей методики обследования больного в терапевтической и хирургической клинике.

В то же время локальное воздействие на организм больного при хирургических методах лечения, локальный характер многих «хирургических» заболеваний обуславливают особенности обследования и описания в истории болезни пораженной области или системы органов в разделе Status specialis (loсalis).

Приводим ориентировочные схемы описания Status localis при некоторых хирургических заболеваниях.

План исследования конечностей:

1.Для исследования верхних конечностей больного необходимо раздеть до пояса, нижних — снять брюки, трусы и носки.

2.Осматривая обе конечности, выясняют следующие особенности:

а) цвет кожи отдельных сегментов конечностей (цианоз, кровоподтеки, покраснение, гиперпигментации);

б) наличие трофических расстройств (рост волос и ногтей, наличие трофических язв, расширения подкожных вен);

в) объем активных движений во всех суставах и направлениях (в градусах), начиная с больших проксимальных и кончая дистальными суставами (стопы и кисти), сравнить данные правой и левой конечности.

67

3. Пальпация отдельных сегментов конечностей:

а) определение локальной болезненности и участков истинной флюктуации; б) определение болезненности при осевой нагрузке.

4.Определение объема пассивных движений: а) объем (в градусах); б) болезненность;

в) сопротивление (пружинистость).

5.Пальпация пульсации магистральных артерий.

6.Определение тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности.

7.Ориентировочное определение силы мышц сгибателей и разгибателей, сравнить справа и слева.

8.Измерение анатомических и функциональных длин конечностей.

9.Определение окружностей сегментов конечностей, каждого в верхней, средней и нижней трети.

10.При подозрении на перелом проверяют абсолютные и относительные признаки перелома. К числу первых относят угловую деформацию сегмента конечности на протяжении, патологическую подвижность, костную крепитацию, изменение анатомической длины конечности, нарушение звуковой проводимости. К числу вторых — боль, отек тканей, нарушение функции конечности.

11.При подозрении на туберкулез суставов проверяют симптом Алексан-

дрова.

12.Дополнительные методы исследования (в Status localis не описываются, вносятся в план дополнительных методов исследования): рентгенография, томография, вазоконтрастные рентгеновские исследования, реография, миография, термография, костная сцинтиграфия, ультразвуковая доплерография.

План исследования поверхностно расположенных опухолевидных образований:

1.Анатомическая область.

2.Характер образования (выпячивание, образование [наружное], уплот-

нение).

68

3.Форма (округлая, овальная, грибовидная, полушаровидная, неправильная).

4.Поверхность кожи (нормального цвета, гиперпигментирована, натянута, наличие эрозий, язв, сыпи, венозного рисунка).

5.При наличии язвы: края (плоские, инфильтрированные, подрытые, фестончатые), дно (плоское, кратерообразное, бугристое), характер грануляций (зернистые, вялые, покрытые налетом, наличие некроза), отделяемое (характер, количество).

6.Контуры опухоли (рельефные, расплывчатые).

7.Местная температура (гипертермия и ее отсутствие).

8.Спаянность с кожей, подлежащими тканями.

9.Поверхность (гладкая, дольчатая, бугристая).

10.Консистенция (мягкая, плотная, эластическая, тестоватая, наличие флюктуации).

11.Размеры в сантиметрах и границы опухоли (отношение к окружающим органам и соседним анатомическим областям).

12.Пальпация регионарных лимфатических узлов (описание лимфатических узлов см. выше).

План исследования грыж передней брюшной стенки.

Исследование производится в положении больного сначала лежа, затем стоя. Мануальное исследование должно производиться очень осторожно, без малейшего насилия, особенно при наличии болезненности и отсутствии вправимости содержимого грыжевого мешка.

Осмотр:

1.Локализация грыжевого выпячивания (анатомическая область).

2.Размеры.

3.Форма.

4.Характер кожных покровов.

Пальпация:

1.Консистенция.

2.Болезненность.

3.Вправимость.

69

4.Баллотирование.

5.Урчание.

6.При наличии вправимой грыжи определяют: размеры и характер края грыжевых ворот, симптом кашлевого толчка.

Перкуссия: характер звука.

Аускультация: наличие перистальтических шумов.

План исследования ран и язв:

1.Локализация (анатомическая область).

2.Размеры, глубина.

3.Форма, направление при продольной форме.

4.Края: ровные, неровные, подрытые, пологие, инфильтрированные, наличие краевой эпителизации.

5.Стенки и дно (ровные, неровные, образованы мышцами, жировой клетчаткой, костями (какими), органами (какими), некротизированными тканями (какими), с очагами некроза (указать размер), тканями в состоянии гнилостного распада, грануляционной тканью (грануляции: ярко-красные, розовые, бледные,

сналетом гноя, фибрина, с участками рубцевания, некроза, избыточные (гипергрануляции)).

6.Наличие карманов, затеков, их размеры, анатомическое расположение.

7.Наличие свищей, их диаметр, глубина, характер стенок, отделяемое (см. ниже), результаты ревизии зондом (под контролем преподавателя!).

8.Характер отделяемого из раны (язвы):

серозное, сукровичное, серозно-сукровичное;

гнойное (жидкое, густое, тягучее, цвет);

запах (неприятный, каловый, гнилостный, зловонный, кислый);

примеси (фрагменты некротизированных тканей, секвестры (размеры), капли жира, кровь, желчь, каловое содержимое и пр.).

70