Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

тенсивность и иррадиация; продолжительность; частота; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, беспричинные и т.д.); поведение больного во время приступов боли.

5.Бывают ли отеки на ногах или в других местах, время и обстоятельства их появления.

6.Признаки ишемии нижних конечностей: зябкость и похолодание стоп, повышенная утомляемость при ходьбе, перемежающаяся хромота, парестезии (онемение, чувство ползанья мурашек и др.).

Органы пищеварения:

1.Аппетит: пониженный, повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой).

2.Жажда.

3.Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость в рту.

4.Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит.

5.Слюнотечение.

6.Изжога, связь ее с приемом и характером пищи. Что облегчает изжогу.

7.Отрыжка: пустая, кислая, горькая, «тухлыми яйцами», съеденной пищей.

8.Тошнота, зависимость ее от приема и характера пищи.

9.Рвота: натощак, после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени), независимость от приема пищи; характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета «кофейной гущи», с примесью свежей крови и т.д.); запах (неприятный, каловый, кислый, без запаха).

10.Боли в животе: характер (ноющие, режущие, схваткообразные, жгучие); интенсивность (умеренные, сильные, нестерпимые); локализация (указать анатомическую область) и иррадиация; отношение к приему пищи (натощак — голодные боли, сразу после еды, через определенное время после еды, ночные боли); не уменьшаются ли боли сразу после приема пищи; облегчает ли рвота боли; связь болей с характером пищи; не появилась ли после приступа болей желтуха.

11.Распирание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов).

31

12.Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

13.Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после какихлибо мероприятий (клизмы, прием слабительных); запоры (по сколько дней бывает задержка стула); поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул; бывают ли болезненные позывы (тенезмы); характер каловых масс (водянистый, жидкий, кашицеобразный, типа рисового отвара и пр.), цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты).

14.Кровотечения из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.

Органы мочевыделения:

1.Учащение или урежение мочеиспускания, днем или ночью.

2.Увеличение или уменьшение количества мочи за сутки.

3.Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.

4.Затруднения при мочеиспускании (ложные позывы, «вялая струя»).

5.Изменения цвета мочи: темный, кровянистый и пр.

6.Выделение крови после мочеиспускания.

7.Наличие непроизвольного мочеиспускания.

8.Боли в поясничной области, их характер; их связь с мочеиспусканием, иррадиация.

4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

В эру высоких технологий XXI в. анамнез остается основой клинической медицины. Сбор анамнеза представляет собой неотъемлемую часть врачебного искусства и определяется прежде всего личностью врача. Выяснение истории заболевания требует такта, психологической способности сопереживания, умения найти контакт с больным, способности создать атмосферу доверия между врачом и больным.

32

Необходимо подробно и в то же время тактично расспросить больного и письменно отразить ход развития заболевания, опираясь в первую очередь на описание ее признаков, т.е. симптомов.

Существуют два принципиальных подхода к описанию хода развития заболевания.

Впервом случае строго придерживаются хронологического порядка.

За начало заболевания следует принять тот момент, когда сам пациент почувствовал себя больным. В случаях, когда признаки болезни развиваются постепенно и поначалу мало беспокоят больного, момент начала появления заболевания точно установить не удается. В таких случаях целесообразно указывать ориентировочные сроки развития болезни (около 10 лет назад впервые появились [жалобы], или [жалобы] беспокоят более 15 лет). При остром начале заболевания сделать это легче, больные иногда называют даже час начала болезни. Многие больные, особенно с онкологическими заболеваниями и лица пожилого

истарческого возраста, не дают верных указаний на давность заболевания. В таких случаях следует проявить уместную настороженность.

Далее нужно постараться выяснить причину заболевания, появления его первых симптомов. Необходимо узнать мнение самого больного: с чем он связывает появление своего заболевания, а затем расспросить его, предлагая, исходя из жалоб, перечень возможных причин болезни (травма, переутомление, нерегулярное питание, переохлаждение, производственные вредности, злоупотребление алкоголем и пр.).

Затем следует установить, с какого признака или признаков началась болезнь и как она в дальнейшем развивалась. Следует по возможности точно выяснить, когда и в связи с чем появлялись новые симптомы и происходили изменения в состоянии больного; когда и по поводу чего он обращался за медицинской помощью, какие ему устанавливались диагнозы, какое назначалось лечение, какой эффект оно оказывало. При написании этого раздела большую помощь могут оказать документы, имеющиеся у больного (амбулаторная карта, выписки из историй болезней, результаты анализов, рентгенограммы и пр.).

Вто же время при длительном течении заболевания, при отсутствии документов и старческих изменениях личности пациента установить точную хро-

33

нологию заболевания бывает довольно сложно. В этих случаях лучше обратить основное внимание на развитие патогенеза заболевания, не утруждая больного бесплодными попытками вспомнить события 10или 20-летней давности.

Главное не столько точное соблюдение хронологии, а освещение причин прогрессирования болезни, объясняющих состояние пациента в настоящее время.

В тех случаях, когда болезнь протекает приступообразно, можно подробно описать один приступ, в дальнейшем ссылаясь на это описание или дополняя его новыми данными. Обязательно надо описывать состояние больных и в межприступный период.

При травме следует подробно выяснить обстоятельства происшествия с записью в истории болезни места, времени и характера травмы (бытовая, производственная, автодорожная, спортивная, сельскохозяйственная, боевая). Производственной считается травма на работе или по дороге на работу и с работы. Желательно уточнить, кем и когда была оказана первая медицинская помощь.

Описание истории заболевания необходимо довести до дня курации, т.е. описать пребывание больного в стационаре и соответствующие изменения в его состоянии. Если больной перенес оперативные вмешательства, желательно выяснить максимально подробно, по поводу чего они выполнялись, какая именно операция была выполнена, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде. Поскольку больные часто путают латинские названия операций, желательно проверить эти данные по документам (выписки, амбулаторная карта).

Второй подход к описанию истории настоящего заболевания оказыва-

ется удобным при описании истории заболевания больного с обострением хронического заболевания. В этом случае можно начать описание с момента развития обострения, если до этого он чувствовал себя удовлетворительно. После подробного описания недавних событий, доведя повествование до дня курации, необходимо вернуться к началу болезни и описать его развитие до начала настоящего обострения.

34

При наличии нескольких существующих в настоящее время заболева-

ний (сопутствующих) история их развития описывается друг за другом, в порядке убывания значимости для тяжести настоящего состояния.

На этапе расспроса больного не всегда возможно правильное определение основного и сопутствующих заболеваний. Окончательное суждение об этом выносится по окончании общеврачебного (физикального) исследования. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что история болезни пишется после, а не в процессе расспроса и обследования больного. В процессе расспроса для студентов рационально вести конспект, черновик истории болезни.

5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Расспрос истории жизни больного проводится с целью выявления возможных причин заболевания и факторов риска, которые могли способствовать как появлению заболевания, так и обострению в случае наличия хронической патологии. Насколько подробным будет опрос жизни больного, определяется индивидуально в каждом конкретном случае. При расспросе следует проявить деликатность и настойчивость, объясняя, что именно изучение различных сторон жизни может помочь разобраться в причинах возникновения и развитии заболевания.

Вто же время раздел «анамнез жизни» должен быть достаточно кратким

илаконичным и отражать лишь те факты из жизни пациента, которые имеют непосредственное отношение к настоящему заболеванию.

Основное внимание при написании данного раздела должно быть также обращено не на хронологические, а на медико-социальные аспекты (материаль- но-бытовые условия, вредности на производстве, характер питания, место рождения, в какой семье вырос).

Материально-бытовые условия в детстве (где и в каких условиях рос и развивался, когда начал учиться, где и в течение какого времени учился, не отставал ли от сверстников в развитии).

35

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства. Условия труда в настоящее время, профессиональные вредности. Подробно характеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и наличие перерывов в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.

Бытовые условия: численность семьи; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости); характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню); пребывание на свежем воздухе и занятия физкультурой и спортом.

Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день, курение натощак или ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

Пребывание за границей (место, время, длительность, характер деятельности).

Был ли на военной службе, если не был, то указать, по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени, в качестве кого).

Для женщин — акушерско-гинекологический анамнез: когда начались менструации, продолжительность цикла (в днях); характер менструаций (скудные, обильные, умеренные, в течение скольких дней, болезненность); дата окончания последней менструации; были ли нарушения менструального цикла; наличие менструаций в настоящее время, если нет — время их прекращения, течение климакса; количество беременностей, количество родов, выкидыши, медицинские аборты и осложнения после них.

Наличие детей и состояние их здоровья (для мужчин и женщин).

36

Следующие разделы — «Аллергологический анамнез», «Трансфузиологический анамнез», «Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции», «Семейный анамнез и данные о наследственности», «Экспертный анамнез», по сути, являются частями истории жизни. Во многих медицинских школах они не выделяются как отдельные разделы или главы. Порядок их описания также может меняться.

6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у кровных родственников).

Сезонность аллергических реакций (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (сырость, перегревание, переохлаждение и пр.). Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и пр.).

Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшения состояния (дома, на работе, в поле, в лесу, днем, ночью и пр.).

Влияние на течение болезни различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических и парфюмерных средств, пыли, запахов, контактов с животными и пр.

Условия работы, профессиональная вредность.

7. ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.

Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).

37

8. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ТРАВМЫ И ОПЕРАЦИИ

Подробно опросить пациента о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если пациент не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»).

Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.

Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний отметить этот факт в истории болезни.

В данном разделе описываются только перенесенные, т.е. закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.

9. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ О НАСЛЕДСТВЕННОСТИ

Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников.

Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.

38

10. ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ

Указать, работает пациент или нет.

Выяснить, имел ли пациент лист нетрудоспособности в момент поступления в стационар. Если да, то с какого дня и по какому заболеванию. Если возможно, указать номер листа нетрудоспособности и кем он был выдан.

Если пациент имеет группу инвалидности, то указать, какая группа, время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования или бессрочный характер.

11. ДАННЫЕ ОСМОТРА БОЛЬНОГО

После опроса больного, выяснения жалоб и сбора анамнеза приступают к объективному обследованию.

Объективное обследование пациента осуществляется основными мето-

дами и вспомогательными.

Использование основных методов объективного обследования не связано со специальным оборудованием и сложной аппаратурой. Они включают в себя:

1)осмотр больного;

2)ощупывание (пальпацию);

3)выстукивание (перкуссию);

4)аускультацию (выслушивание).

Вспомогательными методами являются следующие:

1)различные измерения, например термометрия, антропометрия, определение жировой массы, мышечной массы тела;

2)лабораторные исследования биологических жидкостей (крови, мочи, кала, мокроты и др.);

3)инструментальные исследования: электрокардиография, сонография, рентгенография, эндоскопические исследования, ангиография, компьютерная томография, эндосонография и т.п.;

39

4)гистологическое и цитологическое исследование различных пунктатов и биоптатов тканей;

5)результаты непосредственных осмотров полостей, выполненные в условиях операционной: лапароскопии, торакоскопии, артроскопии.

Непосредственно осмотр пациента начинается с первого момента встречи

сним врача. Замеченные при первом осмотре патологические внешние признаки способны нацелить врача на постановку тех или иных вопросов больному. Приступая к общему осмотру больного, врач оценивает тяжесть его состояния, обращая внимание на положение больного в постели, является ли он ходячим или лежачим. Различают три положения больного в постели: активное, пас-

сивное и вынужденное.

Активное — это такое положение больного в постели, которое он самостоятельно способен менять в зависимости от своих потребностей: вставать, ложиться, поворачиваться на бок и т.п.

Пассивным называют такое положение пациента в постели, которое определяется исключительно действием силы тяжести, больной не способен самостоятельно изменить свое положение, даже если оно вызывает у него неудобства.

Вынужденным следует назвать такое положение тела больного, которое тот принимает с целью облегчения своего состояния (лежа на боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, сидячее положение со спущенными с постели ногами).

Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Status praesens communis) или двух (Status praesens communis и Status specialis / localis)

разделов.

В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по систе-

мам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного

(Status praesens communis)». Однако это может оказаться неудобным с практической точки зрения: хирург часто имеет дело с локальной проблемой либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две ча-

сти — общую (Status praesens communis) и специальную, в которой особо

40