Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Status specialis). При этом система органов, описываемая в Status specialis, в Status praesens communis пропускается.

12. ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS COMMUNIS)

Общий вид пациента

Общее состояние пациента: удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.

Температура.

Вес в килограммах и рост в сантиметрах (если пациент не знает, то в отделении есть весы и ростомер).

Кожные покровы

Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый; указать места данной окраски.

Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.

Напряжение и эластичность кожи: повышенная, пониженная, обычная.

Подкожные излияния и их локализация.

Степень влажности: обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.

Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на коже волосистой части головы, на ладонях и подошвах.

41

Рубцы:

локализация (анатомическая область);

форма (линейный, звездчатый, неправильной формы и пр.);

характер (атрофический, гипертрофический, келоидный);

размер (в сантиметрах, длина и ширина);

цвет;

подвижность по отношению к подлежащим тканям;

стрии (мелкие рубцы от растяжения кожи — на животе и бедрах у женщин после родов (striae gravidarum); при ожирении, асците и пр.).

Слизистые оболочки (полость рта, конъюнктива)

Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, ярко-красный и пр.).

Высыпания на слизистых оболочках: характер, локализация.

Налеты на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки: локализация, распространенность, легкость отделения от подлежащих тканей и наличие при этом кровотечения, характер окружающей слизистой.

Подкожная клетчатка

Развитие подкожно-жирового слоя: слабое, среднее, чрезмерное.

Характер отложения жира (по мужскому или по женскому типу, общее ожирение, атипичное отложение жира с указанием локализации).

Толщина кожной складки на уровне пупка и под лопаткой (в сантиметрах). Кахексия.

Отеки и их локализация (анатомическая область), общие отеки. Пастозность кожи.

Лимфатические узлы:

локализация пальпируемых узлов: подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, прочие с указанием локализации;

величина в сантиметрах;

42

консистенция: однородная или неоднородная, мягкая, тестоватая,упругая, плотная, твердая;

спаяны ли узлы с окружающими тканями и между собой (образуют «пакеты»), смещаемость при пальпации;

болезненность при пальпации.

Опорно-двигательная система

Телосложение: правильное (крепкое, среднее, слабое), неправильное. Осанка: правильная, неправильная (сутулость, сколиоз, пр.). Походка: правильная, хромота (на какую ногу), «утиная» и пр.

Мышцы:

степень развития мускулатуры: слабая, средняя, хорошая;

атрофия мышц: общая, местная (локализация);

тонус мышц: сохранен, понижен (гипотонус), повышен (гипертонус); локализация нарушения;

наличие контрактур;

механическая возбудимость мышц при пальпации (мышечный валик);

болезненность мышц при пальпации (локализация).

Кости:

деформации, периоститы, искривления;

акромегалия — чрезмерное увеличение ступней, кистей, пальцев, челюстей, всего скелета;

симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»;

болезненность при пальпации и перкуссии костей (грудина, ребра, трубчатые кости конечностей, остистые отростки позвонков, кости таза, кости черепа);

симптом «костной проводимости звука»;

симптом «осевой нагрузки».

Суставы:

конфигурация: правильная, припухлость, деформация (с указанием, в каких суставах);

43

гиперемия и гипертермия, флюктуация в области сустава;

движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, симптом пружинящего сопротивления;

объем движений в крупных суставах в градусах:

плечевой: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;

-локтевой: сгибание и разгибание;

-тазобедренный: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;

-коленный: сгибание и разгибание;

болезненность и крепитация при пальпации, пассивных и активных движениях: указать, в каких суставах и при каком объеме движений отмечаются названные симптомы.

Измерение длин конечностей:

функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через локтевой отросток локтевой кости до шиловидного отростка лучевой кости;

анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri — по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности;

функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через надколенник до верхушки внутренней лодыжки;

анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.

Определение окружностей сегментов конечностей (плечо, предплечье, бедро, голень), каждого в верхней, средней и нижней трети.

Все измерения производятся справа и слева, и затем результаты сравниваются.

44

Позвоночник:

осмотр: искривление позвоночника (сколиоз, гиперкифоз, гипрелордоз, кифолордоз, кифосколиоз); неровность линии остистых отростков, западение или выбухание в их проекции;

пальпация: симметричность тонуса мышц-разгибателей спины и кожной температуры справа и слева; болезненность, патологическая подвижность и костная крепитация при пальпации в проекции остистых и поперечных отростков;

исследование движений в шейном, грудном и поясничном отделах: сгибание и разгибание, ротация вправо и влево — болезненность, ограничение, симметричность объема движений;

болезненность при осевой нагрузке.

Нервная система

Функции черепно-мозговых нервов:

обоняние, вкус;

органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, острота зрения); слух и вестибулярный аппарат;

мимическая мускулатура;

корнеальный и глоточный рефлексы;

глотание, речь;

чтение и письмо.

Походка: обычная, атактическая, спастическая. Координация движений. Устойчивость в позе Ромберга.

Гиперкинезы: дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц (локализация), тонические и клонические судороги.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы: выраженность, симметричность.

Патологические рефлексы.

Болевые точки по ходу нервных стволов. Симптом Ласега.

45

Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности: характер (гипер-, гипо-, арефлексия), локализация.

Дермографизм. Мененгиальные симптомы.

Органы дыхания

Голос: нормальный, сиплый и пр.

Форма грудной клетки: правильная, неправильная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и пр.).

Асимметрия грудной клетки: выпячивания или западения с одной стороны. Западение (выбухание) над- и подключичных ямок.

Ширина межреберных промежутков.

Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки).

Симметричность грудной клетки при дыхании: равномерное движение,

отставание той или другой половины грудной клетки. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, чейнстоксовское, биотовское, куссмаулевское.

Число дыханий в минуту.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Пальпация грудной клетки: болезненность с указанием локализации, сохранение эластичности грудной клетки.

Определение голосового дрожания, интенсивность на симметричных участках.

Трение плевры (пальпаторно).

Измерение окружности грудной клетки в сантиметрах (спереди — на уровне сосков у мужчин, под молочными железами у женщин, сзади — на уровне углов лопаток) в спокойном состоянии, на высоте глубокого вдоха и на высоте глубокого выдоха.

46

Перкуссия легких:

данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки;

данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади; ширина полей Кренига; определение нижних границ легких (с указанием в вертикальном или горизонтальном положении больного производилось исследование); подвижность легочных краев на вдохе и выдохе с определением дыхательной экскурсии.

Аускультация легких:

характер дыхательного шума в разных отделах грудной клетки. Хрипы: их локализация, количество (единичные, множественные), характер, звучность, калибр влажных хрипов, скрипучие хрипы;

шум трения плевры;

бронхофония, интенсивность на симметричных участках грудной клетки.

Органы кровообращения

Выпячивание в области сердца — сердечный горб. Видимая пульсация в прекардиальных областях.

Верхушечный толчок:

локализация;

характер (положительный или отрицательный);

сила (нормальный, усиленный, ослабленный);

высота (приподнимающий или куполообразный);

ширина (локализованный или разлитой).

Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия; «кошачье мурлыканье», систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом Боталловом протоке, аневризме аорты; шум трения перикарда).

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости;

47

ширина сосудистого пучка (в сантиметрах), выходит он или нет за границы грудины.

Аускультация сердца:

тоны: их частота, звучность (ясные, глухие), изменения тембра, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа;

шумы: их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания, проводимость;

ритм сердца: правильный или неправильный; частота сердечных сокращений в минуту. Варианты окончательных заключений: нормальный синусовый ритм; синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; экстрасистолия; мерцательная аритмия; пароксизмальная тахикардия; пароксизмальная мерцательная аритмия; сердечные блокады.

Состояние шейных вен:

набухание и видимая пульсация;

венный пульс: положительный или отрицательный;

шум волчка.

Исследование артерий.

Видимая пульсация артерий: сонный, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе. Симптом «червячка».

Степень плотности (мягкие или плотные артерии) и форма (извилистые или нет).

Пульс:

наполнение;

напряжение;

величина;

форма;

ритм;

частота;

наличие дефицита пульса;

сравнение пульса на обеих руках.

48

Капиллярный пульс.

Артериальное давление на верхних конечностях (с двух сторон).

Исследование периферического кровообращения.

Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей:

бледность и сухость кожных покровов;

нарушение роста волос, ломкость ногтей;

гипотрофия мышц и подкожной клетчатки голеней;

запустение подкожных вен (подкожные вены спавшиеся);

симптом белого пятна на кончике I пальца стопы и на пятке (время исчезновения белого пятна после надавливания пальцем в секундах).

Сравнительное исследование пульсации бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон.

Данные аускультации артерий (сонных, бедренных, подвздошных, брюшной аорты, почечных):

наличие систолического шума;

двойной тон Траубе;

двойной шум Виноградова — Дювуазье.

Симптомы венозной недостаточности нижних конечностей: наличие варикозно расширенных вен, отеков, гиперпигментации, индурации подкожной клетчатки, трофических язв.

Органы пищеварения, селезенка,

передняя брюшная стенка

Полость рта, состояние языка (влажность, налет).

Осмотр живота:

конфигурация (правильная, неправильная, округлая, живот запавший);

симметричность (асимметричность);

участие в акте дыхания (участвует, ограниченно участвует, не участвует, симметричность участия половин живота в дыхательных движениях);

наличие участков пигментации, расширения подкожных вен, рубцов (схему описания рубца см. выше);

49

видимая перистальтика;

наличие грыжевых выпячиваний;

состояние пупка (втянутый, выпячивание в его области). Измерение окружности живота на уровне пупка (в сантиметрах).

Пальпация живота:

поверхностная: ориентировочная и сравнительная;

определение наличия свободной жидкости методом баллотирования;

глубокая по Образцову — Стражеско: слепая и сигмовидная кишка (форма, толщина, смещаемость при пальпации, урчание), проводится только при отсутствии выраженной болезненности при поверхностной пальпации и других признаков острых заболеваний органов брюшной полсти, не проводится

впослеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке. По указанию преподавателя может производиться глубокая пальпация поперечно-ободочной кишки, большой кривизны желудка и других органов брюшной полости.

Аускультация живота.

Характер перистальтических шумов (единичные, тихие, громкие, булькающие); характер перистальтических шумов над симметричными участками брюшной стенки (одинакового характера и интенсивности или нет).

Определение нижней границы желудка методом аускультоаффрикции и аускультоперкуссии.

Перкуссия живота и перкуторное определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Исследование специфических симптомов заболеваний органов брюшной полости.

Исследование печени:

пальпируется или нет;

выступание из-под реберной дуги при пальпации и перкуссии (в сантиметрах);

характер пальпируемого края (ровный, неровный, заостренный, округлый, плотный, мягкий, гладкий, бугристый);

болезненность при пальпации;

размеры печени по Курлову (в сантиметрах).

50