Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

А.Г. Сонис, Б.Д. Грачев, Д.Г. Алексеев, Д.Л. Кудрявцев

ОСНОВЫ ОФОРМЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ИКУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ

ВОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Учебное пособие

Москва Ай Пи Ар Медиа

2023

4

5

ВВЕДЕНИЕ

Одной из первых клинических дисциплин в медицинских вузах России и стран СНГ является общая хирургия. Она же является и первой академической дисциплиной «хирургического» профиля. Общая хирургия представляет собой базисный вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий остов тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем, в процессе детального изучения хирургии на старших курсах, а также после окончания вуза, в течение всей профессиональной жизни.

Одной из важнейших задач общей хирургии является обучение методам исследования больного с распознаванием ведущих клинических симптомов и синдромов и последующим построением диагноза при соблюдении основ медицинской этики и деонтологии.

Обследование больного — сложный творческий процесс, без преувеличения — искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача. Обследование хирургических больных, наряду с общими принципами, имеет и свои особенности. Они обусловлены характером хирургических заболеваний, их течением и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий.

На современном этапе деятельность врача, да и любого медицинского работника, немыслима без оформления медицинской документации. Одним из основных медицинских и юридических документов является история болезни, составляемая на каждого стационарного больного в лечебно-профилактических учреждениях. Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни и ее факторах риска, о клинических проявлениях болезни и ее течении, а также о лечении и реабилитационных мероприятиях.

Кроме того, история болезни является важным юридическим и финансовым документом: к ней прибегают в случаях каких-либо конфликтных ситуаций между врачом (лечебным учреждением) и пациентом или его родственниками, при проведении страховых и других экспертиз качества и полноценности проведенных лечебных мероприятий и их соответствия действующим порядкам

6

лечения, а также для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицин- ской практике.

В связи с изложенным немаловажное значение приобретает обучение студентов медицинских вузов написанию академической истории болезни, где в строгой последовательности, по определенной схеме, подробно описываются основные сведения о пациенте и развитии заболевания. При видимой простоте написание истории болезни далеко не легкое дело. Умению писать историю болезни нужно учиться не в меньшей степени, чем, например, пению. Любой, даже талантливый певец не может хорошо петь, если его не обучить этому искусству. Музыкант проводит бесконечные часы за своим инструментом, чтобы научиться хорошо играть. Врач должен много и терпеливо учиться написанию истории болезни. Хорошая история болезни отражает клиническое мышление врача в ходе постановки диагноза и лечения больного. По написанной врачом истории болезни можно дать оценку его квалификации.

Настоящее учебное пособие содержит сведения о порядке написания академической истории болезни при обследовании пациента в хирургической клинике. Издание направлено на помощь студенту в рациональном освоении учебного материала. Оно построено по единому принципу, ориентированному на конкретные цели обучения и формирование умений. Это дает возможность управлять обучением студентов, особенно на внеаудиторном этапе с ориентацией на профессиональную деятельность.

Учебное пособие, подготовленное коллективом сотрудников кафедры общей хирургии Самарского государственного медицинского университета, предназначено для обучающихся по образовательной программе высшего образования по специальности 31.05.01 «Лечебное дело».

7

К ИСТОРИИ ВОПРОСА

«История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся происшествии, поэтому она должна быть справедливой. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты... а небывалых выдумывать не должно — для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-нибудь умозрения или системы».

«Должно написать все, написать в порядке, писать ежедневно и ежедневно проверять ход болезни с лечением, а лечение с предвидением. Сие-то составляет историю болезни или клиническую записку каждого больного».

М.Я. Мудров (1776–1831)

На современном этапе обыденная для лечебной практики история болезни стала основным первичным документом, составляемым на каждого поступающего пациента, независимо от цели поступления, диагноза заболевания и срока нахождения в стационаре. Однако путь к этому был далеко не простым и вместе с тем отражал развитие идей ученых-медиков относительно ведения медицинской документации, а также их взгляды на организацию лечебного процесса в целом.

Идеи о разработке столь важного в лечебном и научном плане документа высказывали многие ведущие отечественные ученые-медики начиная с XVIII в. Первые упоминания о записях больных в книгах или особых картах «цедулях» содержатся в законоположениях Петра I. В частности, в Морском уставе Петра I от 1720 г., составленном при непосредственном участии императора, в книге первой в главе № 5 «О докторе при флоте» наряду с другими обязанностями «доктора» было указано: «Должен разделять больных по местам, каждой болезни особливо по нумерам, для лутчей удобности в лечении, равным же образом и раненых разделять и велеть лекарям держать каждому книгу, в которой записывать им больных, определенных им нумеров, которых болезни. Которые надлежит ему закреплять своею рукою и должен писать на картах или на тол-

8

стой бумаге цедули, которыя надобно прилепить к постеле каждаго больного о лекарствах, какия которому давать, а на других картах надлежит подписывать пищу, какую давать тем, которым не надлежит ординарная».

Вместе с тем необходимо отметить, что рассмотренные документы не являлись в полном смысле слова историями болезни, а представляли собой предварительную форму того документа, который появился уже в XIX в.

Попытки ведения историй болезни в лечебных учреждениях предпринимались и позднее. В 1762 г. архиатр (руководитель Аптекарского приказа, а затем Медицинской канцелярии) Яков Фомич Монсей в «Наставлении служащим в полках, во флоте и других командах лекарям, как поступать при отправлении своей должности» обращал особое внимание военных медиков на индивидуальный подход к больному, рациональное применение лекарственных средств, заботливый уход, а также настаивал на обязательном и тщательном ведении

«лазаретных книг», «скорбных листов» и т.д. К сожалению, это предписание не было реализовано. Ввести «скорбные листы» (историй болезни) в медицинскую практику удалось только Якову Васильевичу Виллие — человеку, обладавшему не только глубокими знаниями в медицине, но и талантом администратора, стремившемуся вносить важные инновации, которые способствовали совершенствованию медицинского дела в России.

Ведение истории болезни позволило значительно упростить существовавшую тогда систему медицинской документации. Кроме того, это приносило очевидную пользу образовательному процессу, так как история болезни обеспечивала сохранность учебной информации и преемственность в лечении больного, приобщала будущих врачей к практике ведения медицинской отчетности.

Летом 1806 г. Я.В. Виллие, являвшийся главным инспектором всей Медицинской военной части, при посещении Московского военного госпиталя (в настоящее время ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко») обратил внимание на то, что в каждой палате ежемесячно заводится новая палатная книга, в которую вписывали всех больных, остающихся в палате на первое число данного месяца. Поскольку в течение месяца больные нередко переводились из одной палаты в другую, ведение таких палатных книг оказывалось довольно затруднительным и нередко вносило пута-

9

ницу. Посчитав палатные книги излишними, Я.В. Виллие в июле 1806 г. подал на имя военного министра С.К. Вязмитинова записку, в которой сообщал: «Я считаю, как полезнейшим, так и удобнейшим, вместо палатных книг ввести скорбные билеты...» И дальше пояснил: «Все сии затруднения отменяются скорбными билетами, на коих история болезни содержится порознь о каждом больном со времени прихода до выхода его из госпиталя и которые при переводе больных из одной палаты в другую передаются к другому ординатору, а потом о выздоровевших и умерших собираются в одно место по палатам и для хранения отсылаются в госпитальную контору. Потом дабы таковые билеты вместо палатных книг введены были не только в Московском, но и в других госпиталях, не угодно ли будет Вашему Высокопревосходительству приказать по прилагаемой у сего форме напечатать от 15 до 20 тысяч экземпляров и по частям разослать во все госпитали».

На записке имеется примечание военного министра С.К. Вязмитинова: «Его Императорское Величество одобрить соизволил 20 августа 1806 года». К записке была приложена форма (№ 1) заполнения скорбного билета, которая представлена на рис. 1.

Рис. 1. Форма заполнения скорбного билета

В первую очередь «скорбные листы» были введены распоряжением Я.В. Виллие в госпиталях Санкт-Петербурга и Кронштадта, в то время как Московский военный госпиталь, которому мы и обязаны появлением данного документа, еще долгое время не употреблял его в своей работе. Впервые печат-

10