Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

Пальпация желчного пузыря:

пальпируется или нет; болезненность при пальпации; размеры (если пальпируется);

симптом Курвуазье;

френикус-симптом.

Исследование селезенки:

пальпируется или нет в положении на спине, на правом боку, размеры при наличии пальпируемости;

характер края (см. выше описание края печени);

болезненность при пальпации.

Органы мочевыделения

Припухлости в поясничной области. Пальпация почек по Образцову — Стражеско.

Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек. Болезненность и напряжение мышц при поколачивании поясничных об-

ластей (симптом Пастернацкого).

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря:

пальпируется или нет его дно;

выстояние над лоном (в сантиметрах) при пальпации и перкуссии;

болезненность при пальпации;

консистенция и характер пальпируемого края.

Эндокринная система

Щитовидная железа: пальпируется или нет, консистенция, наличие узлов, их размеры при пальпации. Глазные симптомы гипертиреоза.

Вторичные половые признаки (выражены по мужскому или женскому типу, соответствуют или нет полу и возрасту).

Исследование молочных желез (производится в положении стоя, затем лежа):

размеры (обычные, гипотрофия, гипертрофия);

51

симметричность;

изменения на коже (втяжения, «лимонная корка», сыпь, гиперемия, гипер- и гипопигментация, рубцы);

выделения из соска, их характер и количество;

форма соска и ареолы (правильная, втянутая, выбухание).

Пальпация:

гипертермия;

наличие уплотнений (размеры, локализация по квадрантам, консистенция, характер поверхности — гладкая, бугристая, при множественных — связанность друг с другом, кожей и грудной клеткой);

болезненность при пальпации;

наличие тяжистости;

симптом флюктуации.

13. СОСТОЯНИЕ ПОРАЖЕННОГО ОРГАНА

(СИСТЕМЫ ОРГАНОВ) ИЛИ АНАТОМИЧЕСКОЙ ОБЛАСТИ

(STATUS SPECIALIS ИЛИ STATUS LOCALIS)

В Status specialis особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием. При этом система органов, описываемая в Status specialis в Status praesens communis, пропускается.

Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (например, сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях: эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Status specialis, а в виде раздела Status localis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере — нижние конечности). Схемы подробного описания данных разделов приведены в Приложении 3.

52

14. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз формулируется в день начала курации, сразу после окончания опроса и объективного исследования больного, на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.

Таким образом, предварительный диагноз формируется врачом фактически у постели больного. При этом важна способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину заболевания как единое целое и связать ее с теоретическими знаниями хирургической патологии и личным опытом по аналогичным наблюдениям. Это свойство врача называют клиническим мышлением.

Правильная оценка полученных данных — решающий момент. Поэтому при постановке предварительного диагноза важно выявленные симптомы (жалобы, анамнез, данные объективного исследования) сгруппировать в синдромы, выделить ведущий синдром (или синдромы) и сформулировать рабочую гипотезу — предварительное врачебное заключение, охватив всю клиническую картину заболевания как единое целое:

1.Диагноз основного заболевания.

2.Осложнения основного заболевания.

3.Диагноз сопутствующего или фонового заболевания.

Дальнейшее исследование больного (лабораторное и инструментальное) поможет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

15.ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сучетом предварительного диагноза составляется план лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей других специальностей.

План обследования должен включать обязательные для каждого пациента хирургического стационара лабораторные (группа крови, резус-фактор, общий

ибиохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, исследо-

53

вания на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С) и инструментальные обследования (рентгенография грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ)).

План инструментальных методов обследования может включать рентгенографические контрастные методы (рентгенография пищевода и желудка, ирригоскопия), эндоскопические методы (бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия, ретроградная холангиопанкреатография), ультразвуковые исследования органов брюшной полости, малого таза, сердца, крупных сосудов, мультиспиральные компьютерные исследования с болюсным контрастированием, магнит- но-резонансная томография (МРТ) и т.д.

План обследования должен включать и оценку сопутствующих заболеваний. Например, суточный анализ мочи на сахар, гликемическая кривая, консультация окулиста и эндокринолога при обнаружении у больного сахарного диабета.

16. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ

И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ,

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Результаты обследований заносят в соответствии с приведенным ранее планом обследования в хронологическом порядке. Протоколы инструментальных исследований и консультаций специалистов необходимо перенести дословно в полном объеме.

17. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

54

развернутый диагноз основного заболевания:

а) название заболевания; б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма; в) характер течения;

г) стадии, фазы, степени активности процесса; д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;

диагноз осложнений основного заболевания;

развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

18.ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Вэтом разделе следует привести обоснование диагноза основного заболевания и его осложнений. Диагноз можно обосновать на основании характерных для определенного заболевания жалоб пациента, специфической истории развития заболевания, анамнеза жизни (в котором часто можно получить информацию о причинах развития болезни), данных объективного обследования, а также специфических результатов определенных лабораторных и инструментальных методов исследования.

19. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Исходя из этиологии и патогенеза заболевания указываются основные направления лечения данного конкретного больного. Разрабатывается и обосновывается индивидуальная схема комплексного лечения: режим, диета, операция (при наличии показаний), медикаментозная терапия и физиотерапевтическое лечение. Необходимо подчеркнуть, что подход к каждому больному должен быть строго индивидуальным: лечить надо не болезнь, а больного, с учетом имеющихся осложнений основной патологии и сопутствующих заболеваний.

55

20. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Текст предоперационного эпикриза и протокола операции переносят из клинической истории болезни в студенческую (для пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство).

21. ДНЕВНИКИ

Оформляются со следующего дня после начала курации, ежедневно. Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим

врачом.

Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные данные по органам при условии их изменения в динамике. Особое внимание обращают на описание той области, где локализуется орган, пораженный патологическим процессом. Если описывают состояние оперированного больного, останавливаются на температуре тела, состоянии операционной раны, отсутствии или наличии гиперемии, отека, болезненности, воспалительной инфильтрации и т.д.

Основная задача дневников — отразить динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения.

22. ЭПИКРИЗ (ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

Эпикриз должен являться обобщением всего материала истории болезни. Примерная схема его составления следующая.

Фамилия, имя, отчество (в учебной истории болезни пишем только первую букву фамилии пациента), возраст больного.

Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.

56

Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.

Предварительный диагноз.

Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании и консультациях специалистов.

Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий). Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее

осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.

Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.).

Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.

Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.

57

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Выберите один правильный ответ.

1.Признак, характерный только для перелома:

1) кровоподтек;

2) припухлость;

3) крепитация костных отломков;

4) нарушение функции конечности.

2.Симптом, характерный только для вывиха:

1) боль;

2) гиперемия;

3) нарушение функции;

4) пружинящая фиксация.

3.При определении функциональной длины верхней конечности измеряют расстояние:

1) от большого бугорка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой кости;

2) от клювовидного отростка лопатки до головки лучевой кости; 3) от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой

кости; 4) от клювовидного отростка лопатки до ногтевой фаланги 3 пальца кисти.

4.При определении функциональной длины нижней конечности измеряют расстояние:

1) от вершины большого вертела до наружной лодыжки; 2) от передней верхней ости подвздошной кости до наружной лодыжки;

3) от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; 4) от передней верхней ости подвздошной кости до пяточной кости.

58

5.Обследование пострадавшего с жалобами на боли в области плеча следует начинать с:

1) опроса;

2) рентгенологического исследования плеча;

3) определения уровня гемоглобина крови;

4) выявления крепитации в области плеча;

5) определения патологической подвижности кости.

6.Целью сравнительной перкуссии является:

1)определение границ легких;

2)определение наличия патологического очага;

3)определение подвижности нижнего края легких;

4)определение жизненной емкости легких.

7.Над легкими у здоровых людей можно услышать при аускультации:

1) нормальное везикулярное дыхание;

2) ослабленное везикулярное дыхание;

3) усиленное везикулярное дыхание;

4) бронхиальное дыхание.

8.Увеличение частоты сердечных сокращений больше 90 в минуту называется:

1) нормокардией;

2) тахикардией;

3) брадикардией.

9.Появление положительного симптома Щеткина — Блюмберга свидетельствует о наличии:

1) перитонита;

2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

3) хронического гастрита;

4) хронического панкреатита.

59

10. Пальпацию сигмовидной кишки проводят:

1)в правой подвздошной области;

2)в левой подвздошной области;

3)по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией справа от белой линии живота;

4)по обе стороны от срединной линии живота на уровне пупка.

11.Первый прямой размер печени при перкуссии по Курлову в норме составляет:

1) 9 ± 1 см;

2) 11 ± 1 см;

3) 7 ± 1 см;

4) 12 ± 1 см;

5) 13 ± 1 см.

12.Второй прямой размер печени при перкуссии по Курлову в норме составляет:

1) 13 ± 1 см;

2) 10 ± 1 см;

3) 5 ± 1 см;

4) 12 + 1 см;

5) 8 ± 1 см.

13.Третий косой размер печени при перкуссии по Курлову в норме составляет:

1) 9 ± 1 см;

2) 10 ± 1 см;

3) 7 ± 1 см;

4) 12 ± 1 см;

5) 13 ± 1 см.

60