Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

ные истории болезни были введены в Московском госпитале в 1816 г., при этом их форма была идентична той, которая была одобрена С.К. Вязмитиновым и императором Александром I 20 августа 1806 г. И уже в 1824 г. на изготовление печатных «скорбных листов» в Московском госпитале расходовалось более 700 руб., что может свидетельствовать о широкой практике их использования в данном лечебном учреждении.

Я.В. Виллие стремился придать стройность и единообразие системе ведения медицинской документации, существовавшей в русской армии. Указом от 31 декабря 1808 г. всем частям предписывалось предоставить отчетность о заболеваемости по разработанной им форме. Под его руководством был издан ряд других инструкций и циркуляров, обязывавших всех медицинских чиновников придерживаться единых правил при составлении донесений, касающихся лечебной и хозяйственной деятельности.

В последующем работу в данном направлении вели такие выдающиеся деятели отечественной медицинской науки, как М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др. Именно их неустанная деятельность позволила разработать документ, позволяющий не только грамотно организовать процесс лечения, но и использовать его впоследствии в научных целях.

Так, величайший отечественный ученый-клиницист Матвей Яковлевич Мудров впервые в России установил систему ведения истории болезни, он же разработал схему клинического исследования больных. До него истории болезни не придавалось значения и ею мало интересовались профессора и преподаватели, а также практические врачи. Мудров, вступив в должность профессора, обратил внимание на этот пробел, собственноручно написал две истории болезни для образца и вписал их в особую «красную с золотым обрезом и украшениями сафьяновую книгу». Своих помощников и студентов он учил писать обстоятельные и толковые истории болезни, считал их важным подспорьем для распознавания болезни и для соблюдения преемственности в лечении.

М.Я. Мудров рекомендовал отображать в истории болезни последовательно: возраст больного, сложение, соразмерность частей, образ жизни, состояние, наследственные болезни, прошлые заболевания и пр. Кроме того, он требовал, чтобы в истории отображались вероятные причины болезни, самая бо-

11

лезнь, перемены и «припадки» от начала до конца, результаты исследования больного с ног до головы, а после определения самого заболевания также лечение и «предсказание». Основные факты, из которых вытекает план лечения, должны были излагаться прежде всего и наиболее полно.

М.Я. Мудров с первых же дней своей врачебной деятельности как в больнице, так и на дому вел истории болезни своих пациентов. Эти истории болезни облегчали ему диагностику и лечение. Он собрал и хранил у себя ценный архив историй болезни, дорожил ими не менее чем редкостными книгами. В течение 22-летней врачебной деятельности он собрал более 20 тыс. историй болезни, которые составили около 40 томов. С гордостью сообщает Мудров своим слушателям, что кроме клинических книг, написанных его учениками, он располагает историями болезни всех своих пациентов. «Все написаны моей рукой, — говорил он, — писаны не дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается за тысячу. В одной фамилии бывает много больных, и один больной бывает много раз болен. Сей архив расположен азбучным порядком, для каждой буквы назначена особенная книга, в которой в одну минуту можно найти описание болезней каждого и все рецепты. Сие сокровище для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а историй болезни нигде». К сожалению, эти истории болезни не были использованы ни Мудровым, ни его учениками для научных целей.

В 1829 г. было утверждено Положение о полковых лазаретах, где вменялось обязательное ведение медицинской документации, а также перечень этих форм и документов. И если «форма № 1» («Табель вещам, кои положено иметь в лазаретах полков») составлялась лишь один раз и находилась при лазарете как основной учетный документ, то остальные формы (№ 2–5) требовали постоянного заполнения. Конечно, ведение отчетной медицинской документации отнимало довольно много времени и обременяло врачей не только лазаретов, но и госпиталей, несмотря на то что история болезни представляла собой весьма удобную и информативную форму и печаталась на плотной голубой бумаге на

2листах (4 страницах).

Кконцу XIX в. практика ведения истории болезни прочно входит в деятельность лечебных учреждений России. Они заполнялись в канцелярии госпи-

12

талей, где велись дела и счета по хозяйственной и медицинской части. В частности, к медицинской документации относились также книга приказов, послужные списки медицинских и фармацевтических чинов, штрафная книга, книга о неспособных нижних чинах и книга судебно-медицинских актов.

Заполнение историй болезни с момента их введения в 1806 г. во второй половине и конце XIX в. мало изменилось. Основное отличие от «скорбных листов» начала XIX в. заключалось в том, что теперь только название болезни писалось на латинском языке, а все остальные записи в основном делались порусски. На рис. 2 представлена форма истории болезни (№ 6) образца 1873 г.

Рис. 2. Форма истории болезни конца XIX в.

История болезни хранилась до 10 лет, после чего она либо возвращалась ординатору как материал для научной разработки, либо уничтожалась. Однако прежде чем это выполнялось, из всех историй болезней делались выписки основных сведений для врачебного журнала, который велся в каждом отделении.

Все больные, поступавшие в госпиталь на лечение, осматривались дежурным ординатором и регистрировались в книге приемного покоя. После регистрации больного дежурный ординатор выдавал ему так называемый «палатный билет» (форма № 7) под тем же номером, под которым больной был

13

записан в книгу приемного покоя. На этом же билете впоследствии отмечалось, когда больной выздоровел, умер или куда переведен.

Ксожалению, к ведению документации не во всех госпиталях относились

сдолжным вниманием и ответственностью, в связи с чем неоднократно возникали недоразумения и ошибки статистического характера.

В XX в. медицинская документация продолжала совершенствоваться, изменялась и форма истории болезни. К середине века возрос интерес к истории болезни не только как к важному документу, имеющему особое практическое значение, но и как к источнику, представлявшему большую научную ценность. На базе Военно-медицинского музея в послевоенный период развернулась колоссальная работа по обобщению опыта советской медицины в годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг., так как именно здесь хранились все исходные документы — операционные и перевязочные журналы, списки умерших, отчетные материалы за годы войны, а главное, истории болезни — ценнейший источник, позволивший сделать уникальные выводы, имеющие особую значимость для отечественной и мировой медицины.

В послевоенные годы параллельно с активным развитием здравоохранения в нашей стране, расширением сети больниц и открытием лечебных учреждений нового типа продолжал совершенствоваться и основной медицинский документ — история болезни. Однако с увеличением числа лечебных учреждений усиливалась потребность в унификации медицинских документов. В по-

следней четверти ХХ в. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г.

№ 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» была утверждена типовая форма истории болезни на специальном унифицированном бланке по форме № 003/у (см. приложение 4), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов, которая действует вплоть до настоящего времени.

Не так давно историю болезни официально переименовали в медицинскую карту стационарного больного. Фактически это изменение ни на что не повлияло, но вне всяких сомнений год от года внимание к данному документу со стороны инспектирующих организаций становится все более пристальным.

14

Медицинская карта стационарного больного включает в себя несколько разделов. Это паспортно-статистические данные, жалобы больного и данные его объективного осмотра, диагноз и так называемый дневник, в котором лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов. Сами анализы и бланки из диагностических кабинетов подклеиваются тут же, вместе с температурным листом. Таким образом, история болезни представляет собой подробный отчет о работе врача по улучшению состояния пациента.

После выписки больного из стационара его медицинская карта остается в лечебном учреждении и хранится в архиве 25 лет. Пациенту на руки отдается так называемая выписка: с указанием его диагноза, сроков госпитализации и кратким перечнем всех проведенных исследований и их результатов.

С 1 января 2008 г. в России активно внедряются в клиническую практику

медицинские информационные системы (МИС), а также «Электронная исто-

рия болезни», которая соответствует рекомендациям национального стандарта «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). В настоящее время это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Внедрение МИС и электронных медицинских документов помогает избавиться от повторного ввода данных, ускорить доступ к необходимой информации, повысить качество медицинской документации, устранить избыточность назначений, снизить вероятность врачебной ошибки, повысить прозрачность деятельности медицинских учреждений и эффективность принимаемых управленческих решений.

11 ноября 2013 г. Министерством здравоохранения РФ были утверждены

«Основные разделы электронной медицинской карты», структура которой включает в себя не менее 15 разделов, каждый из которых состоит из подпунктов. Например, раздел «Заболевания и осложнения» содержит такие поля, как «Тип диагноза», «Статус лечения», «Вид заболевания», «Характер заболевания» и т.д. (рис. 3).

15

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Медицинская документация является необходимым инструментом для регистрации данных о лечебных, диагностических, профилактических и реабилитационных мерах, осуществляемых в медицинских организациях. В частности, медицинская карта стационарного больного является первичной учетной документацией, используемой для записи состояния пациента, назначения лечения и диагностических процедур в период наблюдения. Она оформляется в соответствии с установленной формой № 003/у образца 1980 г., которая продолжает носить рекомендательный характер и в настоящий момент. Предложенный в 2011 г. проект приказа «Об утверждении форм учетной медицинской документации медицинских организаций» не был утвержден, но контекстуальные понятия данной инициативы вошли в медицинскую практику и продолжают широко использоваться в современной медицинской терминологии.

Со дня введения в действие приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» ряд форм медицинской документации был изменен, но это не коснулось формы

№003/у. Таким образом, форма медицинской карты для стационарного больного до настоящего времени не была обновлена, что делает форму № 003/у необходимой. Следует отметить, что существуют и другие модификации медицинской карты в рамках оказания стационарной медицинской помощи, адаптированные для специфических случаев, например, «История родов» по форме

№096/у или «История развития новорожденного» по форме № 097/у. Медицинская карта стационарного больного является ключевым меди-

цинским документом стационара, который составляется на каждого нового пациента. Она предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, результатов диагностических исследований и лечения, а также других сведений, связанных с состоянием больного в период его наблюдения в стационаре.

17

Согласно приказу № 1030, медицинская карта стационарного больного включает в себя следующие разделы: дату и время поступления и выписки пациента, его паспортно-статистические данные (ФИО, возраст, место жительства, работы и др.), жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении, название лечебного учреждения, из которого больной был направлен, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, диагноз клинический и время его установления, диагноз заключительный, описание развития болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения и др.

Данные, содержащиеся в медицинской карте, являются необходимыми для контроля за правильностью организации лечебно-диагностического процесса, составления рекомендаций по дальнейшему лечению пациента и диспансерного наблюдения над ним, а также для получения информации.

Медицинские карты стационарного больного играют значимую юридическую роль в рамках медицинского учета и являются первичными медицинскими документами, содержащими информацию о пребывании пациента в стационаре. Они представляют собой исчерпывающий протокол, который содержит всю информацию, связанную с оказанием медицинской помощи пациенту в период пребывания в стационаре. Медицинский работник обязан отражать всю информацию в карте, учитывая правовую природу данного документа. Медицинские карты являются основой для получения пациентом информации о своем здоровье, согласно Федеральному закону №323-ФЗ. Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного, может иметь и иное юридическое значение, например, при установлении причины инвалидности или при рассмотрении жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Карта также представляет собой информационную базу для составления других медицинских документов, таких как справки или заключения при выписке.

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., охрана здоровья граждан в Российской Федерации включает в себя учет и хранение медицинской документации, включая формы строгой отчетности. Однако единый порядок ведения учета медицинской документации в медицинских органи-

18

зациях на сегодняшний день отсутствует, что является серьезным недостатком действующей нормативно-правовой базы. Существующие нормы о порядке хранения медицинской документации представлены в отдельных приказах по учетным формам. Например, в Порядке заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденном приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н, установлено, что медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным документом медицинской организации. Однако порядок хранения медицинской карты стационарного больного не урегулирован соответствующими приказами. Согласно «Перечню типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения», утвержденному Главархивом СССР

15 августа 1988 г., срок хранения медицинской карты стационарного больного составляет 25 лет. Однако данный срок хранения может быть изменен в зависимости от региональных законодательных актов.

Всоответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право получать медицинскую документацию, включая медицинскую карту стационарного больного. Формы предоставления медицинской документации (копий и выписок) и общие сроки оговариваются уполномоченным государственным органом. Однако эти формы так и не были сформированы вплоть до сегодняшнего дня.

Необходимо отметить, что законодательство не содержит причин для отказа в предоставлении медицинской документации, а также не обязывает пациентов или их законных представителей заплатить за изготовление копий медицинской документации. Таким образом, медицинская организация обязана предоставлять бесплатно медицинскую документацию (копии документов) пациентам на основании письменного запроса.

Вдополнение к пациентам и их законным представителям, суды, правоохранительные органы, органы прокуратуры, медицинские страховые организации и Фонд обязательного медицинского страхования могут запросить медицинскую документацию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

19

Всилу первостепенной значимости первичной медицинской документации для удостоверения фактов и процесса оказания медицинской помощи, включая медицинскую карту стационарного больного, следует отметить, что ненадлежащее ее заполнение, хранение или иные нарушения могут привести к утрате ее юридической доказательной силы и препятствовать определению недостатков в оказании медицинской помощи. В связи с этим законодательство устанавливает административную и уголовную ответственность за определенные нарушения, связанные с заполнением, хранением и выдачей медицинской документации.

Вслучае ненадлежащего заполнения медицинской карты стационарного больного в действиях должностного лица может содержаться состав преступления, предусмотренный ст. 293 УК РФ о халатности, в соответствии с которой под халатностью понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей должностным лицом вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе или по должности, если это причинило крупный ущерб или существенное нарушение интересов граждан, организаций или законных интересов государства.

Ответственность в данном контексте возможна в случае существенного нарушения прав пациента, связанного с исполнением должностным лицом своих обязанностей по заполнению медицинской карты стационарного больного в нарушение требований законодательства. Например, таким нарушением может являться ситуация, в которой халатному действию должностного лица, ответственного за заполнение медицинской карты, препятствовало право пациента на экспертизу качества медицинской помощи в связи с непригодностью соответствующего доказательства, а именно медицинской карты, для оценки экспертами. Такой пример халатности нарушает не только право пациента на экспертизу, но и право на судебную защиту своих интересов, поскольку исследование медицинской карты в качестве доказательства будет невозможным.

Необходимо обратить внимание на правильность ведения медицинских карт пациентов, ибо недостаточное заполнение медицинской карты может быть квалифицировано как нарушение лицензионных требований и, соответственно, вызвать административную ответственность в соответствии со ст. 14.1 или

20