Основы оформления учебной истории болезни и курации пациентов в общей хирургии. Учебное пособие

19.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП). Кроме того, плохое хранение, комплектование, учет или использование архивных документов, включая медицинские карты, также может привести к нарушению правил и вызвать административную ответственность в соответствии со ст. 13.20 КоАП.

В случае непредоставления пациенту информации о его здоровье, выдачи неправдивой информации, а также несвоевременного предоставления информации, связанной со здоровьем пациента, можно говорить о нарушениях 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Одним из наиболее опасных случаев является служебный подлог (умышленное внесение ложных данных в официальные документы), который приводит к искажению содержания медицинской документации. Это преступление, регламентируемое ст. 292.1 УК РФ. Уголовная ответственность может быть также предусмотрена в отношении тех, кто похищает, уничтожает, повреждает или скрывает официальные документы, штампы или печати, в случае, когда такие действия были совершены из корыстных побуждений (ч. 1 ст. 325 УК РФ). Фальсификация доказательств по гражданскому делу также влечет уголовную ответственность в соответствии со ст. 303 УК РФ.

21

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КУРАЦИИ БОЛЬНЫХ

И ОФОРМЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Курация больного, его обследование — сложный созидательный процесс, цель которого заключается в постановке основного диагноза, а также в выяснении особенностей состояния всех органов и систем пациента. Обследование хирургических больных наряду с общими принципами имеет и свои особенности. Они обусловлены характером значительной части хирургических заболеваний — их быстротечностью и возможностью развития грозных осложнений, что требует быстрой постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий. Кроме того, следует учитывать и особенности самого хирургического метода лечения (наличие раны и других локальных патологических изменений).

Для схематичности обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов). Это деление весьма условно и преследует в большей степени методологические цели, так как позволяет систематизировать данные, получаемые при обследовании больных, облегчить постановку диагноза и избежать просчетов и диагностических ошибок.

На современном этапе выделяют следующие этапы обследования: I этап — первичный осмотр больного.

II этап — дополнительное обследование больного.

III этап — динамическое наблюдение за больным.

IV этап — постановка окончательного диагноза.

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые им самим) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливают предварительный диагноз. Результатом осмотра является написание основы истории болезни пациента. Основные разделы и правила написания истории болезни будут рассмотрены ниже.

План дополнительного обследования определяют на основании предварительного диагноза с учетом особенностей, выявленных при первичном осмотре.

22

Динамическое наблюдение за больным позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить или отвергнуть предварительные суждения по поводу состояния органов и систем пациента.

Формулирование окончательного диагноза осуществляют на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного и динамическом наблюдении.

Одно из важнейших мероприятий в обследовании больного — это написание истории болезни. Академическая история болезни — систематизированное изложение субъективных и объективных фактов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента как в прошлом и настоящем, так и в будущем. Правильное выполнение данного этапа позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, назначить адекватное обследование, обоснованное и своевременное лечение. Основы обследования хирургических больных и грамотного написания истории болезни закладываются на курсе общей хирургии. Алгоритм и схема этого процесса представлены нами в разделе «Схема написания учебной истории болезни» настоящего учебного пособия.

23

НАВЫКИ И КОМПЕТЕНЦИИ ПО ТЕМЕ

В ходе изучения темы студент должен овладеть следующими профессио-

нальными компетенциями:

способностью и готовностью выявлять основные симптомы и синдромы хирургических заболеваний;

способностью и готовностью назначать пациентам адекватное (консервативное и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом.

Мотивация цели занятия.

Обучение студентов принципам диагностики и лечения основных хирургических заболеваний имеет важнейшее значение в подготовке будущего врача. Курация хирургического больного подразумевает обследование и лечение пациентов хирургического профиля, написание учебной истории болезни.

Цель самоподготовки — изучить особенности обследования и лечения хирургического больного, принципов написания истории болезни.

Учебно-целевые задачи.

После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен:

1) знать:

основные жалобы хирургических больных;

принципы сбора анамнеза болезни и жизни больного;

особенности клинической диагностики хирургического больного;

принципы лабораторной и инструментальной диагностики хирургических больных;

принципы лечения хирургических больных;

2) уметь:

произвести детализацию жалоб хирургического больного;

провести клиническое обследование хирургического больного;

составить план обследования хирургического больного;

составить план лечения хирургического больного;

написать историю болезни хирургического больного;

24

3) владеть:

оценкой состояния здоровья и интерпретацией результатов лабораторной и инструментальной диагностики у больных взрослых и подростков хирургического профиля.

Исходный уровень знаний.

Студент должен повторить из курса ухода за хирургическими больными и курса общей хирургии особенности клинической гигиены пациента, правила ведения медицинской документации в приемном и профильном хирургическом отделении.

План изучения темы:

1.Основные жалобы хирургических больных и их детализация.

2.Особенности сбора анамнеза заболевания хирургического больного.

3.Особенности сбора анамнеза жизни хирургического больного.

4.Клиническое обследование хирургического больного.

5.Составление плана обследования хирургического больного.

6.Составление плана лечения хирургического больного.

7.Схема учебной истории болезни. Основные разделы.

8.Правила написания учебной истории болезни.

25

СХЕМА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Оформляется на отдельном листе (см. Приложение 1).

2. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Оформляется на следующем листе после титульного. Данный раздел истории болезни составляют следующие сведения:

1.Фамилия, имя, отчество (в учебной истории болезни необходимо пи-

сать только первую букву фамилии пациента!).

2.Пол.

3.Возраст (полных лет).

4.Профессия.

5.Место постоянного жительства (в учебной истории болезни необходимо писать только город).

6.Дата поступления в стационар.

7.Дата и время начала курации.

8.Дата и время окончания курации (или выписки из стационара).

9.Диагноз направившего лечебного учреждения (направительный диагноз).

10.Предварительный диагноз, дата его установления, подпись куратора.

11.Клинический диагноз, дата его установления, подпись куратора:

основной;

осложнения основного;

сопутствующий.

3. ЖАЛОБЫ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ ПАЦИЕНТОМ

Эта часть истории болезни составляется на основании данных расспроса больного о патологических ощущениях, имеющихся в настоящее время, т.е. на момент опроса (не на момент начала заболевания, госпитализации или операции).

26

Общий принцип изложения жалоб в истории болезни.

Самая распространенная ошибка описания жалоб в истории болезни заключается в том, что они излагаются именно с позиции больного, а не врача. Поэтому сбор жалоб можно условно разделить на несколько этапов.

Первый этап представляет собой общий медицинский опрос, который выполняется с целью налаживания контакта, скринингового выявления жалоб и общей оценки состояния больного. Первые 15 минут беседы являются решающими для установления конструктивной и продуктивной связи между врачом и пациентом. Врач должен внимательно изучить информацию, изложенную больным. И хотя она, чаще всего, представляет собой комплекс неструктурированных данных, последние крайне важны для последующего решения большинства вопросов и проблем.

Второй этап предоставляет собой уточнение врачом жалоб пациента и выявление фактов наличия специфических патологических процессов в конкретных системах органов с учетом сведений, полученных на предыдущем этапе. В ходе этого опроса важно собрать достаточно сведений о симптомах, чтобы сформулировать диагностическую гипотезу. Если врач заметил конкретные симптомы или жалобы, которые указывают на определенный патологический процесс, он должен использовать наводящие вопросы, чтобы дополнить данные, полученные в результате первичного неструктурированного опроса. Важно, например, узнать характер боли, ее окраску или сопровождающее ее чувство страха. Необходимо также установить связь между появлением болей и различными внешними и внутренними стимулами, такими как еда, физическая нагрузка, стресс и т.д. В процессе опроса по системам врач должен группировать данные в соответствии с диагностической гипотезой, чтобы повысить достоверность и практическую ценность клинического диагноза. Наконец, важно объединять группы симптомов, чтобы сформировать стратегию лечения, соответствующую определенному патологическому процессу.

В рамках третьего этапа медицинского обследования проводится направленный опрос, при котором больному задаются вопросы, основанные на диагностической гипотезе, сформированной на предыдущих стадиях обследования. Целью данного этапа является поиск специфических симптомов, под-

27

тверждающих диагностическую гипотезу и проявлений, характерных только для определенных заболеваний. Например, при подозрении на желчнокаменную болезнь, вопросы будут направлены на выявление симптомов, характерных только для данного заболевания, таких как распирающий характер болей, локальные ощущения тяжести в правом подреберье, уточнение условий возникновения болей и приемов, помогающих купировать боль, например, фактов применения миотропных спазмолитиков. Регламент данного этапа опроса подразумевает формулирование ясных и четких вопросов для больного, гарантирующих правильное понимание и своевременный ответ.

При предъявлении больным нескольких жалоб требуется их разделить на основные и дополнительные. Основными необходимо считать те жалобы, которые в наибольшей степени беспокоят больного либо обуславливают тяжесть его состояния. В некоторых случаях можно считать основными жалобы, характеризующие хирургическое заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику. Безусловно, такое разделение весьма условно, но дидактически необходимо для определения дальнейшего хода диагностического процесса. После установления клинического диагноза и в процессе лечения представление врача об основных и дополнительных жалобах пациента может измениться.

С другой стороны, жалобы можно разделить на активные и пассивные. Активные жалобы больной предъявляет сам, без подсказок или наводящих вопросов врача, а пассивные жалобы выявляются в процессе расспроса, который проводится по системам.

В истории болезни отражаются только имеющиеся у больного жало-

бы, на отсутствие каких-либо жалоб указывать не следует.

Основные и дополнительные жалобы обозначать отдельно также не следует. Характер их может меняться в ходе дальнейшего обследования или в зависимости от эмоционального состояния больного.

Для указания на активный или пассивный характер жалоб можно после перечисления активных жалоб указать, что «при расспросе выяснено, что кроме перечисленного больного беспокоит…», и далее перечислить пассивные жалобы.

Ниже приводится примерная схема расспроса для выявления пассивных жалоб.

28

Боли:

1.Локализация (с четким указанием анатомической области).

2.Характер (ноющие, жгучие, пульсирующие, распирающие, сжимающие

ипр., возможно несколько характеристик).

3.Интенсивность (незначительной интенсивности, умеренные, интенсивные, нестерпимые).

4.Иррадиация (при наличии — четко указать анатомическую область).

5.Связь с внешними факторами (время суток, прием пищи, движения, физические нагрузки).

6.Купирование болей (самостоятельно, через какое время, применение лекарственных препаратов, обращение за медицинской помощью).

Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций:

1.Локализация (анатомическая область).

2.Форма (линейная, округлая, звездчатая, неправильная).

3.Размеры в сантиметрах — максимальный продольный и максимальный поперечный (приблизительно, со слов больного).

4.Характер (серозное, гнойное, каловое) и количество (скудное, обильное) отделяемого.

Лихорадка:

1.Повышение температуры тела и ее пределы в градусах Цельсия.

2.Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.

3.Ознобы и их частота.

4.Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Опорно-двигательная система:

1.Боли в конечностях, суставах, мышцах.

2.Припухлости, гиперемия: локализация, связь с внешними факторами.

3.Отеки (постоянные, преходящие, связь с физическими нагрузками, ортостазом).

4.Затруднения движения и нарушения объема движений в суставах.

5.Деформации костей и суставов.

29

Нервная система:

1.Настроение и его смена. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2.Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3.Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница.

4.Головная боль: характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы.

5.Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

6.Другие жалобы со стороны нервной системы.

Органы дыхания:

1.Кашель: сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами.

2.Мокрота: характер и цвет; с запахом (каким) или без; количество (миллилитров за сутки) и колебания ее выделения в течение суток.

3.Кровохарканье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, обильное выделение чистой крови); цвет крови (алая, темная); частота кровохарканья.

4.Боли в груди или на спине: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, физическим напряжением и пр.

Сердечно-сосудистая система:

1.Одышка: постоянная (в покое) или наступающая в зависимости от положения в постели при физическом напряжении, ходьбе, при разговоре. Приступы удушья, время и обстоятельства их наступления, поведение больного при этом.

2.Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).

3.Ощущение перебоев сердца.

4.Боли в области сердца: постоянные или приступами, локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.). Характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски и страха; ин-

30