92 ЦНС - 8 рейтинг / СредстваВлияющиеЦНС

ЧАСТЬ I. ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Введение

В широком смысле под психотропными средствами подразумевают химические вещества, оказывающие различное влияние на состояние психических, эмоционально-волевых, интел- лектуально-мнестических и сенсорных функций человека. Однако под это определение попадает довольно большое количество как лекарственных, так и иных биологически активных средств: снотворные, наркотические анальгетики и наркотики, средства для наркоза, галлюциногены и собственно психо-

тропные средства.

Отличительной особенностью собственно психотропных средств является их специфическое терапевтическое влияние на патологически измененные психические функции у человека, а так же избирательность в отношении тех или иных психопатологических или невротических симптомов и синдромов.

Раздел фармакологии, занимающийся изучением веществ, входящих в эту группу, получил название - психофармакологии.

Придя на смену традиционным “шоковым” методам лечения, психофармакология способствовала повышению эффективности лечения различных контингентов психических больных.

Психофармакология расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, значительно увеличила объем психиатрической помощи. Более широко психиатры стали практиковать амбулаторное лечение, что благоприятно отразилось на прогнозе лечения.

Многие психотропные препараты нашли применение в общесоматической медицине: их назначают больным терапевтического, хирургического, онкологического и других профилей для лечения возможных психических нарушений, часто сопровождающих течение тяжелых заболеваний. Кроме того, они сами могут вмешиваться в патогенетические звенья соматических заболеваний.

3

Классификация психотропных средств.

Вопросами систематизации психофармакологических средств занимались многие авторы, научные коллективы, официальные и международные организации.

Сравнивая различные классификации можно заметить, что ни одна из них, построенная по определенным ограниченным принципам, не в состоянии в совокупности отражать разнообразные стороны сложного действия психотропных средств: химического строения, фармакологического действия, клинического применения, силы психотропной активности, выраженности побочных эффектов и др.

С учетом этого, мы руководствовались классификацией изло-

женной в справочнике «Лекарственные средства” (М.Д.

Машковский), которая в определенной мере сочетает в себе достоинства классификаций предложенных Г.Я. Авруцким и классификации разработанной научной группой ВОЗ в 1966 году. В основе этой классификации положена клиническая ори-

ентация основных классов психотропных средств.

Классификация

I.Антипсихотические средства или нейролептики. Ра-

нее обозначавшиеся как "большие транквилизаторы". Эти средства используются преимущественно для лечения психозов.

II.Анксиолитические средства или транквилизаторы

или атарактики. В основном применяются для лечения неврозов, пограничных состояний и прочих невротических расстройств.

III.Седативные средства или общеуспокаивающие средства.

IV. Антидепрессанты или тимолептики. Средства для лечения депрессивных состояний.

V.Нормотимические препараты или антиманиакальные средства. Средства для лечения и профилактики маниакальных и гипоманиакальных состояний.

4

Глава 1. АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (НЕЙРОЛЕПТИКИ)

Определение

Антипсихотическими средствами или нейролептиками принято называть психотропные средства, способные редуцировать симптоматику психозов - бред, галлюцинации, автоматизмы, психотическое возбуждение и другие психопатологические симптомы, а также оказывать стойкое терапевтическое действие у больных шизофренией и другими формами психозов.

Нейролептический синдром. В результате действия нейролептиков у человека возникает особое чувство покоя, ослабевает внутренние напряжение, уменьшается или исчезает психомоторное возбуждение, подавляются инстинкты, наступает заторможенность с характерным безразличием к окружающему и к своей психопатологической продуктивной симптоматике. Все это сопровождается экстрапирамидными и прочими центральными, а также периферическими неврологическими и вегетативными реакциями.

Описанный симптомокомплекс Ж.Делей и П.Деникер (1955) назвали «нейролепсией» и теперь он известен как нейролепти-

ческий синдром.

Классификация антипсихотических сре дств

Известно несколько классификаций, но чаще в учебной и справочной литературе используется классификация, в основе которой лежит химическая структура соединений:

1. Производные фенотиазина:

а) с алифатической боковой цепью: аминазин, лево-

мепромазин и пр.;

б) с пиперазиновым кольцом в боковой цепи: трифта-

зин, тиопроперазин,этаперазин и пр.;

6

в) с пиперидиновым кольцом в боковой цепи: тиори-

дазин;

2.Производные бутирофенона: галоперидол;

3.Группа дифенилбутилпиперидина: пимозид;

4.Производные тиоксантена: хлорпротиксен, зукло-

пентиксол;

5.Производные индола: резерпин и карбидин;

6.Производные дибензодиазепина: клозапин;

7.Производные бензамида: сульпирид.

Фармакологический спектр действия антипс и- хотических средств

Антипсихотический эффект

Основным фармакологическим эффектом в общем, спектре фармакологической активности нейролептиков является антипсихотическое действие.

В настоящее время выделяют следующие виды антипсихотического действия:

Глобальный инцизивный – устранение положительной симптоматики: галлюцинаторно-бредовое или маниакальное возбуждение и пр.

Избирательный – воздействие на отдельные симптомы: бред, галлюцинации, нарушения влечения, поведения и пр.

Активирующий (дезингибирующее и антиаутистическое действие) – влияние на негативную симптоматику

Седативный и транквилизирующий эффекты

Одним из главных сопутствующих свойств нейролептиков, в первую очередь производных фенотиазина с алифатической структурой и пиперидиновым кольцом в боковой цепи, является их способность оказывать седативное действие на центральную нервную систему. При увеличении дозы они вызывают

7

тормозящее, и даже угнетающее действие при аффективных расстройствах и возбуждении. У больных наступает особое чувство покоя, даже апатии с расслаблением скелетной мускулатуры, уменьшением двигательной активности, торможение эмоционально-волевой сферы. Сознание сохраняется, но при больших дозах препарата может наступить длительный сон.

Способность потенцировать действие снотворных и анальгетических средств.

Нейролептики потенцируют действие снотворных, наркотических и местноанастезирующих веществ, что позволяет не только снизить дозу соответствующего препарата в 2-3 раза, но и, при определенных комбинациях нейролептиков с другими препаратами, даже отказаться от применения нежелательных в данный момент медикаментов. Особенно выгодно применять комбинацию нейролептиков с анальгетиками (как наркотическими, так и ненаркотическими), когда симптоматическая обезболивающая терапия должна быть длительной и имеется угроза привыкания к наркотикам.

Противорвотное действие

Для нейролептиков характерно выраженное противорвотное и противоикотное действие, которое нередко проявляется и в тех случаях, когда предшествующая терапия была неэффективна. Например, при неукротимой икоте, вызываемой раздражением диафрагмы при плевритах, поддиафрагмальном абсцессе, инфаркте миокарда.

Гипотермическое или гибернирующие действие

Характерным свойством нейролептиков является способность снижать температуру ниже нормы (гипотермический эффект) и усиливать искусственное охлаждение организма, одновременно уменьшая чувствительность организма к охлаждению (гибернирующее действие).

В спектр фармакологической активности некоторых нейролеп-

тиков входят также центральное и периферическое адрено-

и холинолитическое, антигистаминное, антисеротониновое действия.

8

Классификация антипсихотических средств с учетом их фармакологического спектра де й- ствия

I.Седативные антипсихотики: левомепрмазин, хлорпромазин и пр.

Независимо от дозы вызывают затормаживающий эффект

II.Инцизивные антипсихотики: галоперидол, зуклопентиксол, тиопроперазин и пр.

Препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием, которые в малых дозах оказывают активирующее действие, а в больших купируют психотическую и маниакальную симптоматику.

III.Дезингибирующие и антиаутистические антипсихотики: сульпирид, карбидин и пр.

Обладающие в широком диапазоне доз растормаживающим, активирующим действием

IV. Атипичные антипсихотики: клозапин, оланзапин, рисперидон и пр.

Обладают отчетливым антипсихотическим действием, но практически не вызывают экстрапирамидные расстройства и способны корегировать когнитивные нарушения у больных шизофренией

Механизм действия антипсихотических средств

Для более ясного понимания механизма действия нейролептиков необходимо остановиться на собственно проблеме психозов.

Под термином "психоз" обычно понимают разнообразные ментальные изменения, сопровождающиеся качественным нарушением основных компонентов психики, а именно: восприятия, мышления-

9

памяти и поведения. Шизофрения является особым типом психозов, которые характеризуются ясным сознанием, но значительными нарушениями мыслительной деятельности. Патогенез ее и в настоящее время неясен.

Изучение патогенеза и этиологии некоторых психозов, и в первую очередь шизофрении, позволило выявить ненормальность, которая практически всегда присутствует при психозах: гиперактивность дофаминергических трактов мозга, особенно тех, что, представлены в мезо-лимбико-фронтальной дофаминергической системе головного мозга.

В мозге млекопитающих, в том числе и человека, обнаружены два основных восходящих дофаминэргических пути (Рисунок 1, I): первый - нигронеостриатный тракт, начинающийся от тел меланинсодержащих нейронов черного вещества и продолжающихся вплоть до неостриатного комплекса (хвостатое ядро и скорлупа), т.н. экстрапирамидная система, участвующая в контроле движений. Нарушения обмена медиаторов в этой системе провоцирует развитие двигательных расстройств: паркинсонизм, в том числе и медикаментозный, хорея.

Вторая восходящая дофаминергическая система (Рисунок 1, IIIII) - так называемый мезолимбикофронтальный путь. Этот путь связывает лимбические области переднего мозга (ядра перегородки, обонятельный бугорок и миндалевидный комплекс) продолжаясь до фронтальной коры.

Считают, что функция этого пути сводятся к контролю настроения, когнитивного мышления и поведения. Кроме это-

го, в настоящее время признают, что такие психические расстройства, как шизофрения, обусловлены нарушениями деятельности именно мезолимбикофронтальной дофаминовой системы переднего мозга, а именно её гиперактивностью.

Остается неясным, является ли гиперактивность ДА-систем следствием чрезмерного синтеза и высвобождения дофамина пресинаптическими окончаниями или же результатом повышения чувствительности постсинаптических рецепторов.

10

И одной из последних является гипотеза, которая объясняет возникновение шизофрении дефицитом в мозге эндогенного антипсихотика - дестирозин-гамма-эндорфина.

Если сосредоточиться на основных фармакологических эффектах нейролептиков: нейролептический синдром, включая и экстрапирамидные расстройства, противорвотное действие, стимуляция синтеза пролактина, эффективность при купировании продуктивной положительной симптоматики психозов, то ведущим, по мнению большинства современных исследовате-

лей, является их способность блокировать дофаминовые рецепторы в центральной нервной системе.

Доказательством наличия у нейролептиков прямого дофаминоблокирующего действия являются следующие экспериментальные данные:

Все нейролептики блокируют эффекты, вызываемые прямым дофаминомиметиком - апоморфином: рвоту, стереотипию.

Классические нейролептики индуцируют каталепсию у животных, связанную с блокадой дофаминовых структур нейронов экстрапирамидной системы.

Стимулирующее действие нейролептиков на секрецию пролактина, связанное с блокадой дофаминовых рецепторов туберо-инфундибулярной системы.

Способность нейролептиков устранять явления экспериментального амфетаминового психоза, имеющего сходство с острой параноидальной шизофренией (известно, что амфетамины в значительной степени повышают уровень дофамина в ЦНС и ускоряют его оборот).

Ряд авторов (Arden, 1972) предположили, что основой антипсихотического действия нейролептиков может являться блокада дофаминовых рецепторов, именно в мезолимбикофрон-

тальной системе, тогда как экстрапирамидные расстройства

возникают при блокаде дофаминовых рецепторов полосатого тела.

В последнее время ведется интенсивное изучение действия нейролептиков на различные подтипы дофаминовых рецепторов. Последние представлены двумя основными типами рецепторов: D1 и D2,

12