92 ЦНС - 8 рейтинг / СредстваВлияющиеЦНС

сердца, инфекционных заболеваниях, расстройствах мозгового кровообращения.

Нельзя назначать имипрамин одновременно или вслед за отменой ингибиторов МАО из-за усиления токсических эффектов.

Амитриптилин.

Амитриптилин, подобно имипрамину является основным представителем антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата первого поколения. Подобно имипрамину, амитриптилин неизбирательно ингибирует обратный захват мноаминов, но, в большей степени, он влияет на обратный захват серотонина. Для него характерно значительное центральное и периферическое атропиноподобное и антигистаминное действие. Он вызывает седативный эффект и обладает противосудорожным действием, что выгодно отличает его от других антидепрессантов.

Показания для применения амитриптилина в основном такие же, что и имипрамина, но с более широким диапазоном. Применяют главным образом при эндогенных депрессиях, тревож- но-депрессивных и ажитированных состояниях. Показан также при невротических и реактивных депрессиях. Он не вызывает обострение бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, что возможно при использовании имипрамина.

Побочное действие и осложнения. Побочное действия и воз-

можные осложнения у амитриптилина незначительны. В редких случаях могут появляться сонливость, головные боли, тремор конечностей. В связи с выраженной холинолитической активностью возможно периферические нарушения: сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, задержка мочеиспускания и т.п.

Противопоказания амитриптилина такие же, как и имипрамина.

Избирательные ингибиторы нейронального захв ата.

Тразодон.

Для тразодона характерно избирательное ингибирование обратного захвата серотонина в ЦНС. Он не влияет на обрат-

ный захват катехоламинов, ослабляет эффекты фенамина и резепина, у него отсутствует холинолитическое действие.

53

Применяют при различных формах депрессий: эндогенных, психотических, невротических, соматогенных и пр., особено сочетающихся с тревогой и напряженностью.

Переносится хорошо. Может использоваться при лечении больных пожилого возраста с органическими заболеваниями ЦНС, а также в комплексном лечении больных с соматическими заболеваниями.

Побочные явления: утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, понижение АД.

К группе избирательных ингибиторов нейронального захвата относятся также флуоксетин (прозак) и флувоксамин.

Механизм действия и клиническая ориентация этих прпаратов совпадает с таковыми у тразодона. У флуоксетина несколько больше выражена антихолинэргическая активность.

Мапротилин

Является избирательным ингибитором обратного захвата но-

радреналина. Оказывает анксиолитическое и седативное действие. Мапротилин может потенцировать действие адреналина на сердечно-сосудистую систему, усиливать гипотензивные эффекты адреноблокаторов. Обладает холиноблокирующим и антигистаминным действием.

Применяют при депрессиях различного генеза, сопровождающихся чувством страха, дисфорией, раздражительностью, апатией, психосоматическими расстройствами.

А н т и д е п р е с с а н т ы - и н г и б и т о р ы М А О .

Ингибиторы МАО необратимого действия.

Ниаламид (нуредал, есприл).

Ниаламид - призводное изоникотиновой кислоты - является неизбирательным и необратимым ингибитором МАО. Повышает уровень серотонина и норадреналина в мозге. Оказывает антидепрессивное действие со стимулирующим психотропным компонентом, снижает резерпиновую депрессию. Потенцирует действие барбитуратов, анальгетиков, гипотензивных и других средств.

Несмотря на возможность возникновения побочных явлений при его применении, он сохранил свое значение как лекар-

54

ственное средство. Ниаламид часто более эффективен, чем другие антидепрессанты, при так называемых "атипичных" депрессиях. Он нашел широкое применение при лечении депрессий с преобладанием вялости, апатии, астении, заторможенности различного генеза, включая олигофрению, реактивные состояния и психоневрозы.

Ниаламид может применяться как анальгетик в неврологической и терапевтической практике: невралгия тройничного нерва и других болевых синдромах.

Эффективен при комплексной терапии хронического алкоголизма (улучшает общее состояние и когнитивные функции).

Побочное действие и осложнения. Ниаламид относительно хо-

рошо переносится. Но могут наблюдаться диспептические явления, колебания систолического давления, тахикардия, беспокойство, бессонница, головная боль, сухость во рту.

Противопоказания. Препарат противопоказан больным с нарушениями функции печени и почек, при декомпенсации сердечной деятельности, нарушениях мозгового кровообращения. Не следует назначать больным с ажитированными состояниями.

Необходимо учитывать побочные явления связанные с ингибированием МАО: во избежание развития "сырного" (тираминового) синдрома необходими исключить из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сыр, сливки, кофе, пиво, копчености и т.п. Нельзя сочетать ниаламид с трициклическими антидепрессантами и другими ингибиторами МАО; необходим перерыв в 2-3 недели.

Ингибиторы МАО обратимого действия .

Пиразидол (пирлиндол).

Пиразидол это оригинальный отечественный антидепрессивный препарат, является производным индола, имеет четырехциклическую структуру с элементами структурного сходства с серотонином.

Особенностью механизма действия пиразидола является его способность избирательно, кратковременно и обратимо ингибировать МАО типа А. Он в большей степени блокирует дез-

55

аминирование серотонина и норадреналина и относительно мало влияет на дезаминирование других моноаминов. Незначительно ингибирует обратный захват моноаминов. Антихолинергическим действием не обладает.

Пиразидол является высокоактивным антидепрессантом с особенным регулирующим действием на ЦНС: активирующее действие у больных с апатическими депрессиями и седативным эффектом у больных с ажитированными состояниями. Он, в определенной мере, обладает и ноотропной активностью, что проявляется улучшением мнестических и познавательных процессов.

Назначают пиразидол больным с МДП, шизофренией с аффективными расстройствами, протекающими с депрессией.

При депрессиях с психомоторной заторможенностью, а также при депрессиях с тревожным и тревожно-бредовым компонентами, астенической и ипохондрической симптоматикой.

Алкоголикам для уменьшения депрессивных и тревожнодепрессивных состояний в период абстиненции. Полезен в комплексной терапии старческой деменции.

Имеются данные об положительном использовании пиразидола при купировании депрессий у больных со стенокардией.

Побочное действие и осложнения. Пиразидол обычно хорошо переносится. В редких случаях, при повышенной чувствительности, могут наблюдаться небольшая сухость во рту, тахикардия, тошнота, тремор рук. Эти явления проходят при снижении дозы препарата.

Противопоказания. Острые заболевания печени, почек, органов кроветворения, при диабете, сердечно-сосудистой декомпенсации, тяжелых расстройствах мозгового кровообращения.

Нельзя сочетать с ингибиторами МАО и симпатомиметиками: адреналином, эфедрином.

56

А т и п и ч н ы е а н т и д е п р е с с а н т ы - п р е п а р а т ы р а з л и ч н о й х и м и ч е с к о й с т р у к т у р ы .

Сиднофен.

Сиднофен относится к группе фенилалкилсиднониминов и является оригинальным отечественным препаратом. Имеет структурное сходство с фенамином.

Антидепрессивное действие сиднофена связывают с его способностью оказывать неизбирательное, но обратимое ингибирующее влияние на МАО типа А и Б. Повышает содержание дофамина в ЦНС. Оказывает стимулирующее действие на ЦНС, повышает рефлекторную возбудимость, вызывает активацию на ЭЭГ, усиливает эффекты адреналина и норадреналина, умеренно повышает артериальное давление. Обладает антихолинэргической активностью.

Антидепрессивное действие выражается в повышении настроения.

Основными показаниями к применению сиднофена являются астенические, астено-депрессивные, депрессивно-ипохондри- ческие невротические и неврозоподобные состояния. При адинамии, вялости, подавленности в связи с нейроинфекциями и при заболевании эндокринных желез (гипотиреоз), патологической утомляемости.

При применении препарата возможны повышения АД, головная боль, тахикардия, боли в области сердца, редко аллергический зуд. У некоторых пациентов может наблюдаться "парадоксальная" реакция - седативный эффект.

Противопоказан больным с тревожным и галлюцинаторнобредовым синдромами - возможно обострение состояния. Нельзя сочетать с другими антидепрессантами - необходимо делать перерыв не менее недели.

Иприндол.

Иприндол является трициклическим антидепрессантом с элементами структурного сходства с амитриптилином и имипрамином, но существенно отличающимся от них по механизму действия. Считается самым «атипичным из всех атипичных» антидепрессантов: он не является ингибитором МАО и оказывает очень слабое влияние на обратный захват и кругооборот

57

моноаминов. Предполагают, что он влияет на обмен и высвобождение дофамина и/или фенилэтиламина.

По психофармакологическому профилю иприндол сходен с трициклическими антидепрессантами, в частности с имипрамином. Показания к его применению - эндогенные депрессии с явлениями заторможенности. Эффект развивается очень медленно, иногда через 4 недели и более.

В связи с отрицательным действием на функции печени его нельзя назначать больным с нарушением ее функции.

58

Глава 4. НОРМОТИМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Определение

Нормотимические средства (антиманиакальные средства) способны выравнивать патологически измененное настроение, купировать острое маниакальное возбуждение, предупреждать развитие аффективных приступов при фазно- и преиодически протекающих психозах.

В настоящее время к этой группе относятся преимущественно соли лития, однако иногда их применяют и при лечении депрессий. Антиманиакальные свойства солей лития известны с начала 50-х годов ХХ века, ранее они использовались для лечения подагры и растворения почечных камней.

Обнаружена антиманиакальная активность у средств, не со-

держащих литий: карбамазепина (финлепсин) и натрия вальпроата (конвулекс).

Соли лития (карбонат лития, микалит)

Механизм действия солей лития изучен недостаточно. Установлено, что в относительно больших дозах литий понижает содержание серотонина в тканях мозга и уменьшает освобождение норадреналина из нервных окончаний. Под влиянием ионов лития повышается чувствительность нейронов гиппокампа к дофамину.

Полагают, что литий ускоряет пресинаптическую инактивацию катехоламинов и, как следствие этого процесса, угнетается высвобождение трансмиттеров из синапса, снижает чувствительность постсинаптических рецепторов. Все эти механизмы корректируют гиперактивность катехоламинергической системы, которая по современным представлениям индуцирует развитие маний. Однако многие эффекты лития, проявляющщиеся в начальном периоде лечения, утрачиваются при хроническом приеме препарата.

Регуляция пресинаптической и постсинаптической передачи тесно связана с транспортом ряда катионов: калия, натрия, магния и кальция. Известно, что высвобождение нейропередатчиков имеет Са++-

59

зависимый характер, в то время как конформация постсинаптического рецептора изменяется под действием Na+. Кальций и магний необходимы также для стабилизации мембран клеток. Если литий замещает ионы Mg++ или Ca++, то при этом повышается проницаемость мембран. Проникновение лития внутрь клеток, где развивается его основное действие, как раз и связано с транспортом этих ионов.

Обнаружено также, что литий тормозит некоторые этапы метаболизма инозитолфосфатов и, тем самым, меняет активность некоторых медиаторов: норадреналина, серотонина и дофамина и ГАМК.

Фармакокинетика. Соли лития быстро всасываются после приема внутрь и диссоциируются в организме. Литий полностью всасывается из ЖКТ втечение 6-8 часов, максимальная концентрация в плазме крови наблюдается через 0,5-2 часа после приема. С белками плазмы крови не связывается. Не метаболизируется.

Выводится из организма преимущественно через почки, экскреция коррелирует с концентрацией в сыворотке крови, а также с рядом факторов, из которых наиболее существенны

уровень натрия и калия в крови и состояние почечного филь-

трующего аппарата. Литий выводится из организма в течении 6-7 часов после введения. Клиренс лития составляет около 20% от клиренса креатинина (клиренс креатинина в норме около 100 мл/мин). Т1/2 около 20 часов.

Установлено своеобразное антагонистическое соотношение ионов натрия и лития: вытеснение натрия из тканей ионами лития, задержка лития в организме при уменьшении поступления натрия в организм. Указанная взаимосвязь требует контроля водно-солевого баланса при лечении препаратами лития. Известны трагические последствия приема лития на фоне голодания, когда концентрация его в крови достигала токсического уровня.

Показания. Независимо от механизма действия, терапевтические свойства лития делают его совершенно не похожим на другие лекарства, применяемые в психиатрии.

Основными показаниями к применению препаратов лития являются маниакальные и гипоманиакальные состояния различного генеза, профилактика и лечение аффективных психозов

60

(МДП и шизофрения и др.). Применяют препараты лития для профилактики и лечения аффективных нарушений у больных хроническим алкоголизмом.

Применяют препараты лития в виде карбоната лития (таблетки по 0.3), а также микалита - пролонгированной формы, содержащая микрокапсулы с лития карбонатом.

Побочные эффекты. При приеме солей лития возможно развитие ранних (первые 7-14 дней) и поздних побочных явлений.

Ранние побочные эффекты: диспепсии, металлический привкус во рту, вялость, сонливость, головная боль, жажда, тремор рук. Поздние побочные эффекты: ранние эффекты могут приобретать затяжной характер, литиевый тремор рук, языка, век. Эти явления купируются назначением анаприлина.

Могут наблюдаться симптомы несахарного диабета, отеки голеней стоп; эти явления связаны с нарушением солями лития функции почек и задержкой натрия в организме.

Наиболее грозное осложнение - развитие хронической почечной недостаточности. Кроме того в позднем периоде лечения могут наблюдаться увеличение веса тела, развитие зоба, облысение, кариес и др.

Другие препараты лития

Оргинальный отечественный препарат оксибутират лития. Это активное психотропное средство обладает антиманиакальными свойствами лития и транквилизирующим и антигипоксантным действием гамма-аминомасляной кислоты. Может использоваться как внутрь, так и парентерально.

Еще следует отметить такой препарат лития как литонит (ли-

тиевая соль никотиновой кислоты). Действие препарата направлено на улучшение метаболических процессов и гемодинамики (никотиновая кислота) и уменьшения аффективных расстройств (литий). Показан в комплескной терапии алкоголизма.

Прочие антиманиакальные сре дства

Обнаружена антиманиакальная активность у средств, не содержа-

щих литий: карбамазепина (финлепсин) и натрия вальпроата (конвулекс).

61

Глава 5. НООТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Определение

Ноотропная концепция возникла более 25 лет тому назад и ее отцами являются бельгийские фармакологи C.Giurgea и V.Skondia, которые разработали и внедрили первый препарат этой группы – пирацетам (UCB-6215 - 2-оксо-1-пирролидон-

ацетамид). Основное определение классу ноотропов дал C.Giurgea в 1972 году и это определение с небольшими вариациями сохранилось до настоящего времени:

Ноотропы (от "ноос" - мышление разум; "тропос" -

стремление, сродство) - это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие обучение и память, улучшающие умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающие кортикально-субкортикальные связи.

Особенностью действия ноотропных средств являлось отсутствие побочных эффектов, характерных для действия психо-

стимулирующих средств: речевое и двигательное возбуждение, истощение функциональных возможностей организма, привыкания и пристрастия.

Классификация ноотропных средств.

В течение многих лет пирацетам был единственным препаратом группы ноотропов, ресинтезированным под разными названиями (ноотропил, пирамем, нормабрейн и др.). На основе пирролидона синтезированы новые соединения, обладающие более высокой активностью чем пирацетам - оксирацетам, дипрацитам, прамирацетам и др. Кроме этого, поиск новых ноотропов ведется и в других рядах химических соединений, например, среди линейных производных ГАМК. Расширяется группа ноотропов и за счет открытия ноотропных свойств у ранее известных веществ.

62