92 ЦНС - 8 рейтинг / СредстваВлияющиеЦНС

Транквилизаторы нашли широкое применение не только в психиатрической и неврологической практике, где они используются по своим прямым показаниям при различных невротических, психопатологических состояниях, но и в других областях медицины: терапии, хирургии, дерматологии, акушерстве и гинекологии.

Более того, транквилизаторы часто применяют у практически здоровых людей для устранения последствий различных стрессовых ситуаций и, связанных с этим, нарушениях эмоциональной сферы, сна и т.п Нередко транквилизаторы употребляются без должного контроля со стороны врача. Между тем транквилизаторы отнюдь не являются банальными препаратами, а обладают довольно специфической клинической активностью. В случае неграмотного и неконтролируемого их приема могут развиться довольно тяжелые нарушения.

Одним из главных показаний к назначению транквилизаторов в рамках общей медицины являются сердечно-сосудистые нарушения, особенно при функциональных изменениях, связанных с нейрогуморальными механизмами регуляции кровообращения, т.е. при сердечно-сосудистых неврозах.

В этих случаях они способствуют уменьшению и исчезновению болей в области сердца, нарушений ритма, тахикардии, экстрасистолии. Бензодиазепины (диазепам) высоко эффективны при вегетативных пароксизмах (кризах), и даже уменьшают частоту приступов ангионевротической стенокардии.

Транквилизаторы находят применение и при комплексном лечении хронической ишемической болезни сердца. Они способствуют устранению состояний эмоционального напряжения и возбуждения, позволяют больным спокойнее относится к всевозможным психотравмирующим ситуациям.

При болезнях органов дыхания транквилизаторы используются главным образом при лечении бронхиальной астмы. Известно, что нервно-психические факторы играют определенную роль в развитии спазма мышц бронхов и формировании приступов бронхиальной астмы. Тем более, что, по данным некоторых авторов, у больных бронхиальной астмой имеются черты ипохондричности, эмоциональной неустойчивости, страха перед приступом.

33

Выраженный эффект наблюдается при назначении транквилизаторов больным с дискинезиями ЖКТ, возникшими на фоне общеневротических и вегетативных дистоний. Показано применение транквилизаторов и при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В клинической картине этой патологии отчетливо просматриваются симптомы неврастении, раздражительность, нарушения сна, пониженное настроение, “уход в болезнь”.

Побочное действие транквилизаторов

Общие побочные эффекты транквилизаторов не так часты и, главным образом, завися от индивидуальной чувствительности больных. В основном они проявляются сухостью полости рта, незначительной отечностью, легкой диспепсей и, в редких случаях, аллергическим дерматитом.

Специфические побочные эффекты транквилизаторов для каждой группы неоднозначны. Так транквилизаторы центрального релаксирующего действия (мепробамат, бензодиазепины) вызывают мышечную слабость, адинамию, явления атаксии. Снижается скорость реакции и автоматизированных действий. В связи с этим еще раз следует подчеркнуть, что назначение транквилизаторов, особенно группы БДЗ, в амбулаторных условиях больным, работа которых связана с быстрыми автоматизированными действиями (водители, рабочие на конвейерах и др.), накануне и во время работы противопоказано Для многих транквилизаторов характерно хоть и слабое холинолитическое действие, что требует осторожного применения их у больных глаукомой.

Необходимо учитывать, что транквилизаторы, особенно при их длительном приеме и превышении доз могут ослаблять память

иснижать обучаемость. В первую очередь это касается детей

илиц пожилого возраста.

Внекоторых случаях у невротических субъектов появляется пристрастие к самому эффекту препарата. В этих случаях возникает так называемая "психическая зависимость" больных от препарата.

Впоследнее время в литературе появились сообщения, что при применении бензодиазепинов возможно развитие не только

34

психического пристрастия, но и настоящей физической зависимости. Она может быть не столь выраженной, как при приеме наркотических средств из группы опиоидов, однако с элементами перестройки метаболизма в организме. В пользу этого вывода свидетельствуют характерные для физической зависимости события: развитие толерантности к препарату и всей группе препаратов, явления абстинентного синдрома при отмене препарата, с выраженными психическими и соматическими нарушениями. Механизм этого явления достаточно не изучен, но существуют обоснованное предположения, что в основе лежит перестройка системы опиатных рецепторов и их эндогенных лигандов.

Антагонисты бензодиазепиновых рецепторов (Флюмазенил)

Существует проблема острого отравления бензодиазепиновыми транквилизаторами, в том числе и при попытке совершения суицида. Долгое время лечение сводилось к проведению мероприятий по форсированному выводу препаратов из организма и поддержанию жизненных функций организма. Специальные антагонисты для бензодиазепинов отсутствовали. Однако в последнее время появились избирательные антагонисты, которые вытесняют бензодиазепины с поверхности БДЗ-рецепторов. К таким веществам относится Флюмазенил, который по химическому строению является также производным бензодиазепина.

Характеристика основных транквилизаторов

П р о и з в о д н ы е б е н з о д и а з е п и н о в

Хлозепид

Хлозепид (элениум) является первым бензодиазепиновым транквилизатором, нашедшим широкое практическое применение.

Его психофармакологические свойства слагаются из сильного тормозного и собственно транквилизирующего (анксиолитического) действия. Является мощным успокаивающим средством. Обладает достаточно выраженным миорелаксирующим и противосудорожным действием. Потенцирует эффекты анальгетиков и снотворных средств. Вегетотропная активность хлозепи-

35

да выражена незначительно, хотя он обладает определенным регулирующим влиянием на вегетативные дисфункции и диэнцефальные нарушения.

Показания. Эффективен при лечении навязчивых, фобических и ипохондрических состояний, немотивированного страха, напряженности. Применяют при неврозах, пограничных состояниях, хроническом алкоголизме, наркомании, иногда эпилепсии.В детской практике применяется в указанных выше случаях нарушения психики и поведения, а также при спастических состояниях центрального происхождения (тетраплегия). В неврологической практике показан при лечении мышечного гипертонуса центрального происхождения, поражениях головного и спинного мозга, сопровождающихся напряжением мышц.

Противопоказания. Противопоказан при выраженных формах миастении, при злокачественных опухолях и тяжелых формах заболевания паренхиматозных органов. Профессиональные ограничения.

Побочные явления. Наблюдаются нечасто и связаны с его центральным действием.

Чаще проявляются у пожилых людей в виде атаксии, нарушении походки и речи, ослаблении оперативной памяти. Могут иметь место головокружение, сонливость, головная боль, тошнота, запоры, которые легко устраняются снижением дозы препарата или, в крайнем случае, его отмены.

Сибазон

Сибазон (диазепам, седуксен, реланиум - более 30 синонимов) является одним из основных бензодиазепиновых транквилизаторов, нашедших широкое применение во всех областях медицинской практики.

Обладает всем комплексом характерных для бензодиазепинов эффектов. Превосходит элениум по анксиолитическому действию более чем в два раза, по противосудорожному более чем в пять раз. Избирательно подавляет страх и тревогу, обладает отчетливым антиконвульсивным действием. Отмечены элементы антидепрессивного действия, особенно на фоне экзогенных депрессий. В больших дозах обладает антипсихотическим действием, что сближает его с нейролептиками. Потен-

36

цирует эффекты наркотических анальгетиков, средств для наркоза и снотворных.

Показания. В психиатрии диазепам используют при лечении невротических, неврозоподобных и психопатологических расстройств с преобладанием в клинической картине эмоциональной напряженности, страха и тревоги, субдепрессивных состояний в рамках реактивных депрессий.

Вдетской практике диазепам показан при эротизме, расстройстве поведения, агрессивности, некоторых формах эпилепсии, ночном энурезе.

Вобщей медицине диазепам показан при инфаркте миокарда, стенокардии (кроме прочего, он расширяет коронарные сосуды), при соматических неврозах.

Препарат применяют (в том числе и парентнрально) при эпилепсии для лечения судорожных пароксизмов, психических эквивалентов, купирования эпилептического статуса. В акушерской практике диазепам применяют при угрожающем аборте и преждевременных родах.

Возможные осложнения и противопоказания в основном такие же, как и у элениума.

Феназепам

Является отечественным бензодиазепиновым транквилизатором. По силе анксиолитического действия значительно превосходит все другие транквилизаторы. Обладает мощным миорелаксирующим и противосудорожным действием. По силе седативного и противотревожного действия, по данным Г.Я.Авруцкого, не уступает некоторым нейролептикам. Поэтому он показан при психогенных психозах, панических реакциях, фобиях и ипохондрических синдромах. По силе снотворного действия не уступает нитразепаму.

Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у других БДЗ-транквилизаторов, но следует учитывать, что в связи с высокой активностью феназепама чаще наблюдаются атаксии, сонливость, головокружение, нарушения памяти, особенно в пожилом возрасте. В качестве корректора некоторые авторы (Воронина Т.А.) рекомендуют использовать психостимулятор сиднокарб.

37

Мезапам (рудотель, нобриум)

Мезапам имеет в достаточной степени выраженную анксиолитическую активность, но обладает минимальным снотворноседативным и миорелаксирующим действием. Главное отличие клинических эффектов мезапама от других производных БДЗ состоит в том, что при его применении не возникает сонливости, снижения трудоспособности, мышечной слабости. В связи с этими особенностями распределения фармакологических эффектов мезапам относится к группе т.н. "дневных" транкви-

лизаторов.

П р о и з в о д н ы е и с т р у к т у р н ы е а н а л о г и Г А М К

Фенибут

По химической структуре фенибут является β-фенил-гамма- аминомасляной кислотой с элементами структуры фенилэтиламина.

В спектре фармакологической активности фенибута, наряду с анксиолитическим эффектом, присутствует и ноотропное действие. Он улучшает мнестические процессы как на фоне разнообразной невротической, психопатологической, возрастной патологии, так и у здоровых людей, особенно в легкой стрессовой ситуации (экзаменационный стресс).

Фенибут снижает частоту и глубину побочных эффектов нейролептиков, что, вероятно, связано с наличием у фенибута дофаминергического компонента. Это можно объяснить наличием в химической формуле фенибута структуры фенилэтиламина. Миорелаксирующим и противосудорожным действием не обладает.

Показания. Особенно эффективен фенибут у больных с неврозоподобными состояниями протекающими на фоне психической и физической астении (эмоциональная лабильность, слабодушие, слезливость). Весьма эффективен при купировании алкогольной абстиненции и последующей интеллектуальной реабилитации алкоголиков. В детской неврологической практике фенибут показал хорошие результаты при лечении неврозов на фоне соматических заболеваний и отдельных психопатологических расстройств.

38

Побочные эффекты и противопоказания. При первых приемах или назначении высоких доз может наблюдаться сонливость. Протиопоказания не установлены.

Транквилизирующими свойствами обладают и другие производные гамма-аминомасляной кислоты, например: натрия ок-

сибутират, баклофен, вальпроат натрия и некоторые другие.

Однако, собственно анксиолитическое действие у этих соединений сочетается с, не менее выраженными, другими эффектами: противосудорожным, миорелаксирующим, противоэпилептичеким, ноотропным и пр.

П р о и з в о д н ы е п р о п а н д и о л а

Мепротан (мепробамат, андаксин)

Первый настоящий транквилизатор - синтезирован в 1957 году в процессе поиска центральных миорелаксантов. Фармакологическое действие мепротана заключается в способности вызывать центральное миорелаксирующее действие, оказывать менее выраженное чем у БДЗ анксиолитическое и седативное действие, пролонгировать действие снотворных и наркотических средств, проявлять антагонизм к судорожным веществам (стрихнин, коразол).

Показания. При непсихиатрических состояниях с преобладанием в клинической картине астенических, астенодепрессивных, астено-ипохондрических явлений невротического, соматического или иного генеза, протекающих с нерезко выраженными явлениями тревоги, страха, возбудимости, неглубокой депрессии.

Противопоказания: при тяжелых миастениях.

Побочные явления и осложнения. Малотоксичное средство.

Однако иногда может вызывать аллергические кожные высыпания, диспепсию, нарушение координации движений.

П р о ч и е с р е д с т в а с т р а н к в и л и з и р у ю щ е й а к т и в - н о с т ь ю

Мебикар, грандаксин, оксилидин, триоксазин и пр.

Общим свойством этих препаратов является умеренная анксиолитическая активность на фоне слабого гипноседативноего действия, что позволяет их определить как "дневные" транквилизаторы.

39

Общим показанием для этих препаратов являются легкие невротические расстройства с тревожным компонентом как психогенного, так и соматического генеза.

Как правило, все эти препараты хорошо переносятся. Могут применяться в амбулаторных условиях.

40

Глава 3. АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Опеделение

Антидепрессанты это соединения различной химической структуры, обладающие специфическим психо-

тропным действием - способностью устранять де-

прессии и субдепрессии. Антидепрессанты нормализуют и выравнивают патологически измененное настроение, повышают двигательную активность, улучшают и ускоряют процессы мышления и концентрацию внимания у депрессивных больных.

Депрессия это психотическое состояние, характеризующееся угнетенным, тоскливым, мрачным и тревожным настроением, с идеями самообвинения, греховности и суицидальными мыслями, сочетающееся со снижением психической активности и разнообразными соматическими нарушениями: потерей аппетита, нарушением ритма сердца и т.п. Депрессия может протекать с возбуждением или сильной заторможенностью и даже галлюцинатороно-параноидальной симптоматикой. Выделяют эндогенные депрессии, возникающие при маниакальнодепрессивном психозе (МДП), шизофрении, а также экзогенные и соматогенные депрессии, сопровождающие различные соматические заболевания. Современная психиатрия выделяют более 50 типов депрессий и депрессивных синдромов.

Психофармакологический спектр действия а н- тидепрессантов

Спектр фармакологической активности антидессантов слагается из трех основных эффектов:

Антидепрессивное или тимолептическое действие

Положительное влияние на эмоциональную сферу больного, сопровождающееся улучшением патологически измененного, часто тоскливого настроения, меланхолии. Настроение больного выравнивается.

41

Седативно-транквилизирующее действие

Характеризуется устранением тревожного компонента депрессий, страха, возбуждения.

Стимулирующее действие

Повышение активности депрессивных больных и улучшение общего психического состояния. Более этого антидепрессанты могут улучшать и ускорять процессы мышления при депрессиях и повышать концентрацию внимания.

Присутствие в спектре действия антидепрессантов первого эффекта является обязательным; представленность двух других эффектов может вариировать в широких пределах. Наиболее оптимальным, с точки зрения их терапевтического действия, является сочетание антидепрессивного и седативнотранквилизирующего компонентов со слабым или умеренным стимулирующим. Это связано с особенностью клинического течения многих депрессивно-тревожных расстройств, когда выраженное стимулирующее действие, опережающее антидепрессивное, может вызвать усиление тревожности, страха, беспокойства и даже спровоцировать суицид.

В спектре действия многих известных антидепрессантов входят центральные и периферические холинолитические, адреномиметические, серотонинергические эффекты.

Классификация антидепрессантов

Вплоть до 70-х годов антидепрессанты делили на две большие группы по механизмам действия и химическому строению: трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) и ингибиторы МАО (ниаламид, ипрониазид). Однако эту классификуцию нельзя признать удовлетворительной. С учетом современных знаний об антидепрессантах уместна следующая их классификация (М.Д. Машковский, 1998г.):

I. Антидепрессанты - ингибиторы нейронального захва-

та:

1. Неизбирательные ингибиторы нейронального захвата:

имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, азафен и еще ряд препаратов;

42