92 ЦНС - 8 рейтинг / СредстваВлияющиеЦНС

Классификация

I.Производные пирролидона: пирацетам, этирацетам,

анирацетам, оксирацетам и др.;

II.Производные диметиламиноэтанола: диметиламино-

этанол, центрофеноксин (ацефен), эуклидан и др.;

III.Производные пиридоксина: пиритинол, гутимин;

IV. Производные ГАМК: ГАМК (аминалон), никотиноил ГАМК, фенибут, пантогам, Naоксибутират и др.;

V.Цереброваскулярные средства: ницерголин, винпоце-

тин, винкамин, циннаризин и др.;

VI. Нейропептиды и их аналоги: АКТГ и его фрагменты,

вазопрессин и окситоцин, тиролиберин, эндогенные опиоиды и др.;

VII. Антиоксиданты: ионол и др.

VIII. Разные вещества с компонентом ноотропного дей-

ствия: этимизол, оротовая кислота, жень-шень и др.

При всем многообразии химического строения и механизма действия, все эти вещества объединяет ряд общих свойств:

улучшение процессов мышления обучения и памяти, повышение устойчивости мозга к различным вредным воздействиям.

Фармакологические эффекты ноотропов

По предложению Giurgea, особенности психотропного действия пирацетама принято рассматривать как эталонные в отношении проявления следующих ноотропных эффектов:

Улучшение процессов обучения и памяти у животных и человека как в норме, так и при патологических нарушениях (травмы мозга, гипоксия, интоксикация), в том числе и в процессе естественного старения.

Облегчение межполушарной транскаллозальной передачи в головном мозге, т.е. межкортикальному и внутрикортикальному переносу информации. Это способствовует образованию ассоциативных связей - одной из основ формирования памятного следа.

63

Увеличение тонуса коры головного мозга и субкортикального контроля.

Повышение устойчивости головного мозга к повреждающим факторам (гипоксии, химическим агентам, включая и некоторые лекарственные вещества).

Фармакологические "мишени" ноотропов

Наиболее сложным вопросом в фармакологии ноотропов следует признать вопрос о механизмах реализации основных фармакологических эффектов (мнестическое действие, протективное действие при гипоксии и воздействии хим. агентов), т.е. на какой материальный субстрат или процессы протекающие в этом субстрате направлено действие ноотропов.

Учитывая многообразие представленных в классификации средств с ноотропным компонентом, трудно представить какой то общий механизм действия для этих веществ.

Нейрометаболические эффекты ноотропов

Принято считать, что основу ноотропного действия составляют два нейрометаболических эффекта.

улучшение энергетического статуса клеток мозга;

активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков.

В частности пирацетам в нормальных условиях усиливает оборот энергетического фосфата - АТФ, активируя аденилатциклазу, увеличивает активность ферментов дыхательной цепи, активизирует гликолитические процессы, повышает утилизацию глюкозы.

Другой препарат с ноотропным компонентом, кавинтон, оказывает непосредственное воздействие на мозговой метаболизм, угнетает фосфрдиэстеразу, тормозит тем самым расщепление ц-АТФ. Кроме этого он повышает уровень норадреналина и дофамина в мозговой ткани, которые в свою очередь влияют на этот процесс посредством активации аденилатциклазы. Кавинтон блокирует поглощение эритроцитами аденозина - важнейшего регулятора местного кровообращения. В совокупности

64

описанных эффектов наблюдается усиление экстракции кислорода тканями мозга.

Нейрометаболические эффекты энцефабола (пиритинола), а также центрофеноксина (ацефена) проявляются в усилении транспорта глюкозы через ГЭБ, повышении утилизации глюкоза и нормализации скорости ее метаболизма. Эти эффекты наиболее полно проявляются в условиях, когда снижено потребление кислорода тканями (аноксия, интоксикации, гравитационные перегрузки).

Усиление синтеза РНК и белков составляет вторую особенность нейрометаболического действия ноотропов. Показана способность пирацетама предотвращать характерное для старения снижение активности рибосомального аппарата. Центрофеноксин снижает содержание в нейронах мозга "пигмента старения" липофусцина, что связано, как предполагают, с влиянием на геном клетки.

Церебральный метаболизм улучшается при действии оротовой кислоты и нейропептидов: аналогов АКТГ и вазопрессина.

Влияние ноотропов на нейромедиаторные проце ссы.

В процессе старения организма наблюдается понижение уровня метаболизма медиаторов. Это касается практически всех медиаторных систем мозга. Отмечается снижение числа дофаминэргических нейронов, ослабление рецепторного связывания дофамина и ГАМК. Наиболее подвержена изменениям в связи со старением организма серотонин-адренергическая система. Страдает и центральная холинергическая нейротрансмиттерная система, при этом снижается активность как системы синтеза ацетилхолина - холинацетилтрансферазы, так и повышается активность ацетилхолинэстеразы мозга (подбные изменения фиксируются при болезни Альцгеймера). Уменьшается количество холинорецепторов, а также их аффинитет к ацетилхолину. В тоже время известно, что блокада М- холинорецепторов приводит к ухудшению процессов памяти.

Центрофеноксин (ацефен), обладает отчетливым холинэргическим действием и в эксперименте оказывали антиамнестическое действие. Стимулирующие действие на холинэргические нейроны отмечается в механизме действия пирацетама и его производного прамирацетама.

65

Ряд исследований свидетельствуют, что пирацетам, анирацетам и центрофеноксин значительно влияют на уровень и скорость обмена биогенных аминов мозга в целом и в отдельных его сруктурах . В частности они обладают избирательным влиянием на обе формы МАО (МАО-А, МАО-Б и общая МАО), при этом избирательность проявляется не только в отношении той или иной формы МАО, но и направленности влияния на активность МАО в отдельных структурах мозга. Например, анирацетам подавляет общую МАО и МАО-А в стриатуме и гипоталамусе и активирует МАО-Б в обеих структурах.

Пирацетам, пиритинол и некоторые другие ноотропные средства оказывают активирующее действие на дофаминергическую и альфа-адренергическую системы.

Без сомнения важную роль в реализации ноотропных эффектов некоторых препаратов этой группы играет их влияние на обмен и медиаторную функцию ГАМК.

Аминалон (линейная форма ГАМК), фенибут, баклофен и другие вещества с элементами ноотропного действия оказывают ГАМК-миметическое действие, повышая содержание ГАМК в мозге. Однако повышение медиаторной функции ГАМК может вести, в некоторых случаях, к нарушению процессов памяти, ухудшению консолидации и хранения памятного следа. Поэтому, следует разделять синаптический ГАМК-миметический компонент, обуславливающий седативное и возможно транквилизирующее действие, и метаболическое действие ГАМК, которое может и обуславливать ноотропный эффект некоторых производных ГАМК.

Установлено влияние ноотропных средств на ионную проницаемость клеточных мембран. Так пирацетам ингибирует K+- каналы возбудимой мембраны.

Антигипоксические эффекты но отропов.

Многие ноотропы: пирацетам, энцефабол, центрофеноксин, а также вещества с ноотропным компонентом - Na оксибутират, фенибут и некоторые другие вещества оказывают антигипоксическое действие. Этот эффект отмечается как в эксперименте, так и в условиях клиники. Выраженность антигипоксического действия не имеет линейной зависимости от ноотропных эффектов, например, влияния на мнестические процессы.

66

Гипоксия мозга, как известно, характеризуется грубыми расстройствами энергетического баланса мозга, нарушениями нейромедиаторных функций, накоплением молочной и пировиноградной кислот в тканях мозга (показатели соотношения аэробных и анаэробных процессов).

Возможно, что антигипоксантная активность некоторых ноотропов (Na-оксибутират и др. производных ГАМК) связана с их способностью предотвращать накопление лактата, утилизирующегося в процессе обмена ГАМК при восстановлении янтарного полуальдегида. Ноотропы устраняют функциональные повреждения мембраны нейронов, вызванные фосфолипидной пероксидацией, индуцированной гипоксией.

Влияние ноотропных средств на иммуную сист ему.

В последнее время появились данные, которые свидетельствуют, что у лиц, страдающих церебральной атрофией, слабоумием, депрессией, шизофренией, повышена локальная чувствительность к антителам нервной ткани. Более того, высказывается гипотеза о том, что шизофрения представляет собой иммунологическое нарушение, обусловленное уникальным сывороточным белком.

Для некоторых ноотропов, в частности для пирацетама, установленно наличие ингибирующего влияния на титры противомозговых антител в сыворотке крови животных, перенесших терминальное состояние. Есть данные о том, что пирацетам ингибирует дифференцировку В-лимфоцитов в антителопродуценты.

Клинические аспекты применения ноотр опов

В психиатрической и неврологической практике

Психоорганические синдромы различного генеза (сосудистого, травматического, инфекционного и др.) в формировании которых принимает участие гипоксический фактор и протекающие с интеллектуально-мнестическими расстройствами.

Острые сосудистые и соматогенные психозы, протекающие с нарушением сознания.

Старческие психозы и деменции.

67

Хронический алкоголизм (абстинентные состояния) и алкогольный делирий.

Эпилепсия, прежде всего, связанная с экзогенноорганическим фактором.

Резистентные затяжные депрессивные состояния, трудно поддающиеся терапии антидепрессантами (комплексно).

В комплексном лечении различных форм шизофрении, в том числе и на этапе реабилитационного лечения и в состоянии ремиссии.

В детской психиатрической практике: гиперкинезы органофункционального характера, нарушения речи (заикания, косноязычия), умственная недостаточность (олигофрения в стадии дебильности).

Очень важная область применения ноотропов - коррекция, а также профилактика побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии. Например, медикаментозных экстрапирамидных расстройств при лечении нейролептиками, вегетативных кризов при плохой переносимости антидепрессантов, "терапия прикрытия" для снятия тяжелого "синдрома отмены".

Соматическая медицина

Основным показанием для применения ноотропов в соматической медицине являются все виды астенических состояний, травмы мозга, нарушения мозгового кровообращения и их последствия. Очень важно, что эти препараты оказывают положительное действие при функциональной недостаточности мозга в детском возрасте и при хронической сосудистомозговой недостаточности. Препараты в большинстве случаев не имеют возрастных ограничений, а в ряде случаев особо показаны в геронтологии (кавинтон, пикамилон).

Особой областью применения ноотропных средств является их использование в рамках адаптационной терапии или терапии экстремальных состояний практически здоровыми людьми, находящимися в условиях длительного и интенсивного эмоционального и интеллектуального напряжения.

68

Частная характеристика отдельных ноотро п- ных средств

Пирацетам (ноотропил, пирамем).

Основная фармакологическая характеристика пирацемата фактически дана выше. В настоящее время имеется ряд гипотез о механизме его действия:

В основе эффектов пирацетама лежит ГАМК-эргический механизм, что вытекает из структурного родства этого препарата с циклической формой ГАМК.

Пирацетам неспецифически ускоряет нейрональный метаболизм в ЦНС благодаря активации ферментов обмена АТФ.

Пирацетам повышает скорость синтеза РНК, ДНК и протеинов, что улучшает создание информационных макромолекул.

Он активирует систему биогенных аминов, в частности повышает скорость обмена дофамина в мозговой ткани.

Пирацетам оказывает мембраномодулирующее действие, приводящее к структурно-функциональным изменениям в биомембранах.

С этих позиций, в частности, рассматривается и антигипоксическое влияние пирацетама и его механизм действия на восстановительные процессы в клеточных фосфолипидных мембранах, высокочувствительных к гипоксии.

Пирацетам мало токсичный препарат. Его дозы колеблются от 1-2 г в сутки до 10 г в сутки парентерально и более! Пирацетам практически не метаболизируется и выводится почками. Хорошо сочетается с применением психотропных, сердечнососудистых и других лекарственных средств.

У отдельных, особенно пожилых субъектов, возможны явления возбуждения, бессонница, повышенная раздражительность, редко - агрессивность, иногда наблюдается обострение коронарной недостаточности.

Пирацетам противопоказан при острой почечной недостаточности, у детей с диабетом, и наличием в анамнезе указаний на

69

аллергические реакции. Крайне редко наблюдается индивидуальная непереносимость препарата (аллергические реакции).

Помимо простых лекарственных форм пирацетам (капсулы, таблетки, растворы) предложен ряд комбинированных препа-

ратов: фезам - пирацетам+цинаризин; орцетам - пирацетам+оротовая кислота; диапирам - пирацетам+диазепам.

Аминалон (гаммалон).

Аминалон это аминомасляная кислота. Сама ГАМК плохо проникает через ГЭБ, однако практика применения аминалона показала, что он улучшает динамику нервных процессов в ЦНС, мышление, память, оказывает мягкое психостимулирующее действие.

Несмотря на появление новых ноотропных средств аминалон лечебного значения не потерял. Применяется по тем же показаниям, что и пирацетам.

В отличие от пирацетама не оказывает возбуждающего действия и агрессии у пожилых субъектов. Препарат мало токсичен и в большинстве случаев хорошо переносится больными.

Пикамилон.

Пикамилон по химическому строению может рассматриваться как сочетание молекулы ГАМК и никотиновой кислоты.

Фармакологические свойства пикамилона можно рассматривать как сочетание свойств этих двух соединений.

Применяют пикамилон как ноотропное и сосудистое средство при нарушениях мозгового кровообращения легкой и средней тяжести, при вегетососудистой дистонии, при состояниях тревоги, страха повышенной раздражительности, при абстинентном синдроме, а также для повышения устойчивости к физическим и умственным нагрузкам.

При применении пикамилона возможны головокружение, головная боль, аллергическая сыпь. Побочные эффекты быстро исчезают при снижении дозы или отмены препарата.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости и тяжелых поражениях почек.

70

Пиритинол (пиритол, энцефабол).

Пиритинол можно рассматривать как удвоенную молекулу пиридоксина (B6), лишенную витаминных свойств.

Пиритинол имеет сложный спектр ноотропной активности. Усиливая некоторые эффекты фенамина, он, вместе с тем, пролонгирует снотворное действие барбитуратов и противосудорожные эффекты фенобарбитала. Оказывает выраженное центральное метаболическое действие: способствует проникновению глюкозы в ткани мозга, снижает избыточное образование молочной кислоты, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии. Обладает элементами антидепрессивного действия, увеличивает двигательную и психическую активность больных, что особенно важно у детей.

Препарат показан при любых депрессивных и астенических состояниях, независимо от их нозологической принадлежности (травмы, сенильные и пресенильные психозы, ипохондрические расстройства, нейроинфекции). Его назначение оправдано при хронической сосудисто-мозговой недостаточности с психоорганическим синдромом.

Хорошие результаты получены при лечении церебрального атеросклероза, при мигрени. У детей применяют при задержке психического развития, цереброастеничеком синдроме.

При применении пиритинола возможны головная боль, бессонница, раздражительность, у детей - психомоторное возбуждение. Препарат не рекомендуют принимать в вечерние часы.

Противопоказан при эпилепсии, повышенной судорожной готовности, психомоторном возбуждении.

Ацефен (центрофеноксин, анулакс).

Молекула ацефена содержит две части, одна из которых - парахлорфенилуксусная кислота - является синтетическим аналогом ауксина, являющегося ингибитором свободных радикалов. Вторая часть молекулы образована диметиламиноэтанолом - нейростимулятором, предшественником ацетилхолина.

Он улучшает когнитивные (познавательные) функции, обладает умеренным психостимулирующим действием, улучшает синаптическую передачу, возможно за счет увеличения количества ацетилхолина в мозге.

71

Выраженным действием ацефена являются его эффекты на нейрометаболизм: повышает скорость проникновения глюкозы через ГЭБ и ее утилизацию в условиях аноксии, при интоксикациях и гравитационных перегрузках.

Установлено, что ацефен повышает энергетический потенциал в митохондриях, стабилизирует их мембрану. Интересно, что введение ацефена уменьшает или даже полностью удаляет гранулы "пигмента старения" - липофусцина.

Применяют ацефен при астенических и астеноипохондрических состояниях, при нарушении мнестических функций в пожилом и старческом возрасте, при неврозах и неврозоподобных состояниях, а также при нарушениях мозгового кровообращения и диэнцефальном синдроме. Переносится обычно хорошо, однако возможно обострение симптоматики у больных с пароноидальными и галлюцинаторными симптомами.

Противопоказан при инфекционных заболеваниях ЦНС.

Кавинтон (винпоцетин).

Кавинтон является полусинтетическим производным алкалоида девинкана, содержащегося в растении барвинке. По своему действию он является вазоактивным средством: расширяет сосуды мозга, усиливает кровоток и улучшает снабжение мозга кислородом.

Кавинтон, оказывает непосредственное воздействие на мозговой метаболизм, способствует утилизации глюкозы, угнетает фосфодиэстеразу, тормозя тем самым расщепление ц-АМФ. Кроме этого он повышает уровень катехоламинов в мозговой ткани, которые в свою очередь влияют на этот процесс посредством активации аденилатциклазы. Обладает анаболическим действием на церебральный метаболизм, повышает сопротивляемость нервных клеток посредством создания более выгодных энергетических условий и усиления питания тканей ЦНС. Кавинтон блокирует поглощение эритроцитами аденозина - важнейшего регулятора местного кровообращения. В совокупности описанных эффектов наблюдается усиление экстракции кислорода тканями мозга.

Применяют при неврологических и психических нарушениях, связанных с расстройством мозгового кровообращения (после инсульта, травм, атеросклеротического происхождения), при

72