2. Инструментальная диагностика:

1. УЗИ

2. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах системы мать-плацента-плод

3. Кардиотокография (КТГ)

1. УЗ-диагностика

УЗИ маркеры ПН:

• предлежание или низкое расположение плаценты

• добавочная доля плаценты

• краевое или оболочечное прикрепление пуповины

• утолщение плаценты более 5 см или истончение менее 2 см

• нарушение созревания плаценты

• расширение межворсинчатого пространства

• Мало- или многоводие

основные показатели УЗИ фетометрии:

• бипариетальный размер головки плода

• окружность живота и грудной клетки

• длина плечевой и бедренной костей

СЗРП

формы СЗРП по данным фетометрии:

• симметричная - пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей -размеров головки, живота, длины бедра

• ассиметричная – отставание размеров туловища при нормальных размерах головки и бедра

степени СЗРП - отставание данных фетометрии от предполагаемого срока беременности:

1. степень - на 1-2 недели

2. степень - на 3-4 недели

3. степень - на 4 и более недель

2. Допплерометрия

измерение скорости кровотока:

• в маточных артериях

• в артериях пуповины

• в средней мозговой артерии плода

• в вене пуповины

• в венозном протоке

• в нижней полой вене плода

виды скоростей кровотока

1. Максимальная систолическая скорость (МССК)

   1. насосная функция сердца плода

   2. емкость артериального русла плода

2. Конечная диастолическая скорость (КДСК) периферическое сопротивление сосудов

метод используется с 16 недель гестации

при ПН:

• Уменьшение диастолической скорости кровотока в маточных артериях и артериях плода

  • Критическим показателями являются нулевые или отрицательные значения диастолического компонента

• Нарушение маточной гемодинамики 1-4 степени и плодовой динамики 1-3 степени

  • Нарушение плодовой гемодинамики 3 степени (0 или реверсный диастолический кровоток) является критическим угрозой гибели плода

3. Кардиотокография плода (ктг)

при нарушении состояния плода:

• изменение базального ритма ЧСС более 160 или менее 120 уд/мин

• отсутствие акцелераций (учащение ритма)

• уменьшение вариабельности ритма (низкая амплитуда осцилляций)

• появление децелераций (урежение ритма)

интерпретация данных КТГ по системе Фишер после 32 недель гестации:

• 8-10 баллов - нормальная сердечная деятельность плода

• 6-7 баллов - гипоксия плода компенсированная

• 5 и менее баллов - снижение компенсаторных возможностей плода (острая гипоксия)

3. Лабораторные методы:

гормоны и ферменты плаценты

• эстриол ↓

• Трофобластический В-глобулин (ТБГ) ↓

• плацента-специфический а-микроглобулин (ПАМГ) ↑

• Плацентарный лактоген ↓

• ТЩФ - специфический для плаценты фермент (определяется с 20 по 36 недель в динамике), быстрое повышение ↑ и последующие резкое ↓ - прогностически неблагоприятный признак

КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА:

1. СЗРП по данным физикального обследования и УЗИ

2. Нарушение маточно-плодового кровотока по данным допплерометрии

3. Признаки гипоксии плода по данным КТГ

4. Изменение уровня гормонов и ферментов плаценты

Дополнительное обследование для определения причины плацентарной недостаточности:

1. исследования системы гемостаза (гемостазиограмма, исследование на генетические тромбофилии)

   1. ↑ фибриноген

   2. тромбоцитопения

   3. ↑ агрегационная активность тромбоцитов

   4. ↑ РФМК

   5. ↑ протромбинового индекса (ПТИ)

   6. заключение: гипер коагуляция и агрегация – протромботическое состояние гемостаза

2. инфекционный скрининг (для исключения инфекционного генеза плацентарной недостаточности)

   1. микроскопия мазка

   2. бактериологическое исследование материала из влагалища, цервикального канала, мочи

   3. ПЦР (хламидии, m. geniculatum)

   4. ИФА (сифилис, ВИЧ, гепатиты, впг, ЦМВ, токсоплазмоз)

3. Общий анализ крови (анемия, воспалительные сдвиги)

4. Осмотр смежных специалистов для оценки соматического статуса

Диагноз плацентарной недостаточности после родов подтверждается

• при осмотре новорожденного (гипотрофии),

• при морфологическом исследовании плаценты.

Лечение плацентарной недостаточности

Принципы лечения плацентарной недостаточности

1. Нормализация функции ЦНС (седативные препараты)

2. Гормональная поддержка до 16 недель (производные прогестерона: Утрожестан, Дюфастон)

3. Метаболическая терапия (актовегин, витамины Е, С, В, фолиевая кислота, препараты железа и другие).

4. Озонотерапия

5. Препараты, корректирующие реологические свойства крови:

   1. НМГ (фраксипарин),

   2. антиагреганты (аспирин, Курантил, трентал)

6. препараты коррегирующие АГ при её наличии

7. препараты, нормализующие тонус матки

   1. В-адреномиметики: гинипрал

   2. препараты магния: магнезии сульфат, магне В6

8. Антибактериальная терапия, иммунотерапия (при выявлении инфекционной патологии с учётом возбудителя!)

   1. защищенные пенициллины, цефалоспорины, макролиды,

   2. препараты интерфероны

Показания к досрочному родоразрешению

• “критический” кровоток (нарушение плодового кровотока 3 степени)

• СЗРП 3 степени, остановка прироста плода

→ кесарево сечение на любом сроке

Ведение родов у пациенток с плацентарной недостаточностью

• компенсированная ПН (КТГ 7-8 б, сзрп, нарушение плодового кровотока 1 ст)

  • допустимо ведение родов через естественные родовые пути

  • возможно применение утеротонических препаратов

  • контроль за состоянием плода

• субкомпенсированная ПН (КТГ - 6 б, нарушение плодового кровотока, сзрп 1-2 ст)

  • допустимо ведение родов через естественные родовые пути под строгим контролем за состоянием плода

  • противопоказано применение утеротонических средств, (и так кровоток плохой)

  • при ухудшении состояния плода экстренное КС

• декомпенсированная ПН (КТГ - 5 б и менее, нарушение плодового кровотока, сзрп 3 ст)

экстренное оперативное родоразрешение независимо от срока беременности

Гипоксия плода (дистресс плода) - комплекс изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения органов и тканей кислородом.

(асфиксия – для характеристики новорожденного)

Внутриутробная гипоксия плода - проявление плацентарной недостаточности.

• нарушение адаптации новорожденных

• повреждение ЦНС, наруш психомотор и интеллект развития детей

• причина перинатальной смертности

ГП – не самост заболевание, а следствие пат процессов в системе мать-плацента-плод