19. Опухоли яичников. Перекрут ножки опухоли яичника

Опухоли яичников - это системное заболевание, возникающее на клеточном уровне, с участием разнообразных метаболических, эндокринных и иммунных нарушений

• Наиболее высокая заболеваемость приходится на женщин 65-69 лет

• В структуре умерших от ЗНО рак яичников - на 5 месте

• Рак яичников занимает первое место по позднему обнаружению среди опухолей женской репродуктивной системы

Гистологическая классификация опухолей яичников ВОЗ

I. Эпителиальные опухоли: Серозные опухоли Злокачественные аденокарцинома поверхностная папиллярная аденокарцинома аденофиброкарцинома Пограничные опухоли.: папиллярная кистозная опухоль поверхностная папиллярная опухоль Доброкачественные: цистаденома папиллярная цистаденома поверхностная папиллома аденофиброма Муцинозные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные) Эндометриоидные опухоли (доброкачественные, пограничные, злокачественные) Светлоклеточные опухоли Переходноклеточные опухоли (опухоли Бреннера) Плоскоклеточные опухоли Смешанные эпителиальные опухоли Не дифференцируемые и не классифицируемые опухоли	III. Герминогенные опухоли: Примитивные герминогенные опухоли дисгерминома Эмбриональная карцинома Полиэмбриома Хориокарцинома, не связанная с беременностью Смешанные герминогенные опухоли Двухфазные и трехфазные тератомы незрелая тератома зрелая тератома ( солидные кистозные - дермоидная киста)
	IV. Герминогенные опухоли полового тяжа: Гонадобластома Смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа
	V. Опухоли сети яичника: Аденокарцинома Аденома Цистаденома Цистаденофиброма
	VI. Нетипичные опухоли: Мелкоклеточная карцинома Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома Первичная яичниковая мезотелиома Эмбриома Вильмса (аденосаркома Базальноклеточная опухоль Миксома Железистая кистозная карцинома
II. Опухоли стромы полового тяжа: Гранулезоклеточные опухоли взрослая гранулезоклеточная опухоль ювенильная гранулезоклеточная опухоль текома фиброма фибросаркома Опухоли из клеток Сертоли Смешанные или не классифицируемые опухоли стромы полового тяжа гинандробластома не классифицируемые опухоли Стероидно-клеточные опухоли группа опухолей из клеток Лейдига липидно-клеточные опухоли	VIl. Опухолевидные процессы: 1) Лютеома беременности 2) Стромальная гиперплазия яичников 3) Фиброматоз 4) Фолликулярная киста яичника 5) Киста желтого тела 6) Простая (серозная) киста яичника 7) Параовариальная киста
	VIll. Лимфоидные и гемопоэтические опухоли
	IХ. Вторичные опухоли и др

Этиология и патогенез

• Нейроэндокринная теория

  • первичное ослабление функции яичников

  • снижение синтеза овариальных эстрогенов

  • компенсаторное повышение ФСГи ЛГ

  • стимулирующий эффект на пролиферирующий эпителий

  • диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных олементов

  • образование опухоли яичника

• Теория непрерывной овуляции

  • риск развития опухоли яичника в прямой зависимости от числа овуляторных циклов за всю жизнь женщины

  • опухоль возникает из покровного эпителия в местах частых овуляций

• Теория эмбриональных зачатков

  • недифференцированные мезенхимальные элементы могут оставаться в яичнике с раннего эмбриогенеза

  • гормональные и другие факторы способствуют патологической дифференциации этих клеток

  • в дальнейшем происходит малигнизация

• Иммунные механизмы

  • контроль тканевого гомеостаза - за иммунной системой

  • в основе любых новообразований – дисбаланс между образованием новых клеток и своевременной элиминацией из организма измененных клеток

• Генетические (в 30%) и наследственные (в 3%) факторы

• Роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии в патогенезе опухолей яичника

Доказано: эпителиальные опухоли происходят из эпителия яичника и из подлежащей овариальной стромы

Предполагается: опухоли Бреннера и светлоклеточные опухоли происходят из мюллерова (парамезонефрального) протока, из поверхностного («зародышевого») эпителия

Клиническая картина

Доброкачественные	Пограничные	Злокачественные
опухоли с минимальной пролиферацией эпителиальных клеток; небольшая степень атипичности эпителиальных клеток. Жалобы не специфичны, зависят от величины и размеров опухоли Частая жалоба — боли внизу живота, пояснице ноющего характера Острые боли при перекруте ножки и разрыве капсулы опухоли Нарушение менструального цикла Запоры и расстройство мочеиспускания Чувство тяжести и увеличение объема живота Бесплодие	переходный биологический этап бластогенеза; низкая степень злокачественности; отсутствие инвазии подлежащей стромы; возможна имплантация в брюшину и возникновение отдаленных метастазов; клинически высокая выживаемость больных.	различная степень зрелости клеточной структуры; быстрый рост опухолей; склонность к распространению; метастазирование по поверхности большого сальника, париетальной и висцеральной брюшине, в парааортальные и надключичные лимфатические узлы; нередко метастазы в пупке, печени, на плевре; прогноз заболевания зависит от раннего определения гистологической формы опухоли и правильной тактики лечения.

Осложнения при доброкачественных опухолях яичников

• Малигнизация

• Перекрут ножки опухоли

• Разрыв капсулы опухоли (псевдомиксома брюшины после разрыва капсулы муцинозной опухоли)

• Нагноение стенок или содержимого опухоли

• Непроходимость кишечника (редко)

• Смещение и сдавление мочеточника и мочевого пузыря (редко)

Гормонпродуцирующие опухоли

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) Возникает в любом возрасте (редко у детей 1го года жизни) Продуцирует эстрогены Клиника: Преждевременное половое созревание: маточные кровотечения оволосение на лобке и подмышечных впадинах увеличение молочных желез В репродуктивном периоде: длительная аменорея далее маточное кровотечение В постменопаузе — «омоложение» организма маточное кровотечение железистая гиперплазия эндометрия увеличение молочных желез Лечение: У молодых женщин — удаление опухоли, далее активное наблюдение В пре- и постменопаузе — экстирпация матки с придатками и оментэктомия

Андробластома и липидноклеточные опухоли Относятся к маскулинизирующим опухолям яичников Продуцируют андрогены (тестостерон) Встречаются чаще в 20-30 и в 50-70 лет Андробластома возникает из зачатков половой железы Клиника: Дефиминизация (прекращение менструаций, бесплодие) Далее — мускулинизация: гипотрофия молочных желез, снижается либидо, грубеет голос, гипертрофия клитора, рост волос по мужскому типу, на лице, облысение Лечение: В молодом возрасте - удаление опухоли В пре- и постменопаузе — пангистерэктомия с оментэктомией

Факторы риска по развитию опухолей яичников

Доброкачественных Возраст Место жительства Особенности обмена веществ и структура питания Физическая нагрузка Нарушения менструальной функции Нарушения генеративной функции Гинекологические заболевания Операции на органах брюшной полости Отягощенная наследственность по раку яичников Перенесенный рак молочной железы Гипоэхогенные включения в яичниках у женщин в постменопаузе (при УЗИ)

Злокачественных: Доброкачественные опухоли Объемные образования в области придатков матки. Хронические сальпингоофориты. Оперированные яичники Отягощенная наследственность Нарушения функции яичников Кровотечения в постменопаузе Рак желудка или кишечника Рак молочной железы

Группы риска по возникновению опухолей яичников

• Длительное безуспешное лечение хронического воспалительного процесса придатков матки

• Наличие множественной миомы матки, неясных опухолевидных образований в малом тазу

• Нарушение менструального цикла, бесплодие

• Наличие заболеваний ЖКТ

• Онкологический анамнез

• Генетическая и наследственная предрасположенность

Группа риска обследуется по скрининг программе 1-2 раза в год

• Ректо - вагинальное обследование

• УЗИ малого таза с использованием влагалищного датчика и цветового доплеровского картирования;

• УЗИ брюшной полости

• Определение концентрации опухолевых маркеров (СА-125, VЕGF-сосудистый эндотелиальный фактор роста)

• Профилактический онкогенетический скрининг женщинам с семейным анамнезом опухолей яичников или излеченных от других нейроэндокринных опухолей

Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников

• Анамнез

• Общеклиническое обследование

• Лабораторные исследования

• Опухолевые маркеры:

  • онкофетальные и онкоплацентарные антигены (раково-эмбриональный антиген (РЭА,) ХГЧ, АФП).

  • опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9, CA-72-4) – при эпителиальном раке яичников

  • ферменты (ПЩФ - плацентарная щелочная фосфотаза, НСЕ-нейроспецифичная энолаза-маркер апуд-системы);

  • Сывороточный ферритин- ранняя диагностика рака яичников

  • РО-тест - чувствительность 94% при злокачественных опухолях яичников

  • Концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGE)

  • Определение носительства генов BRСА-1 и BRCA-2

• Молекулярно-генетический метод:

  • анализ онкогенов myс, ras, bcl-2

  • анализ антионкогенов р53, р16

  • анализ сайтов метилирования в опухолевой днк

• Инструментальные исследования

  • УЗИ + цдк

  • Цитологическое исследование — мазки-отпечатки с поверхности опухоли яичника, аспирация из полости матки

  • KT

  • MPT

  • Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

  • Лапароскопия

  • Метод инфракрасной спектрометрии – для прогноза злокачественного процесса

Дифференциальная диагностика ОЯ и ООЯ

• Экстрагенитальные объемные заболевания

• Серозоцеле на фоне послеоперационных спаек или хронических воспалительных процессов

• Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат

• Кишечная непроходимость

• Апоплексия яичника

• TOBO

• Нефроптоз

Оперативное лечение

Лапароскопия или Лапаротомия

Объем оперативного лечения зависит от

• Возраста больной

• Характера опухоли

• Распространенности процесса (одно- или

• двустороннее поражение яичников)

Органосохраняющие операции - удаляется только пораженная ткань или часть органа:

• цистэктомия – удаление кисты или энуклеация опухоли из её капсулы в ткани яичника. После удаления опухоли края разреза сопоставляют и скрепляют швами, сохраняя тем самым функцию яичника. Показания: доброкачественная на вид опухоль у женщины моложе 35 лет.

• резекция яичника – удаление части яичника или удаление части коры яичника. Применяется в некоторых случаях поликистоза яичников.

Органоуносящие операции:

• овариоэктомия – удаление яичника;

• аднексэктомия – удаление яичника и маточной трубы.

• гистерэктомия – удаление матки

• оментэктомия – удаление части сальника

Тактика:

Женщины репродуктивного возраста	Женщины в перименопаузе
Удаление опухоли в пределах здоровой ткани яичника - энуклеация опухоли, резекция яичника, аднексэктомия. Макроскопическая оценка опухоли, ревизия контрлатерального яичника (биопсия, при кистозных изменениях - резекция), ревизия брюшной полости с взятием смывов и экстренная гистологическая диагностика (по показаниям)	Удаление обоих яичников В сочетании с миомой матки - гистерэктомия с придатками
При подозрении на малигнизацию — цитодиагностика При сомнительных данных экстренного гистологического исследования - аднексэктомия с поражённой стороны, биопсия контрлатерального яичника, оментэктомия, смывы из латеральных каналов, таза и поддиафрагмального пространства При подтверждении злокачественного процесса - экстирпация матки с придатками и экстирпация сальника

Реабилитация после операции

• Профилактика спаечного процесса (тщательный туалет брюшной полости, пеританизация, использование пленок или субстанций в качестве физического барьера)

• Антибактериальная терапия

• Физиолечение

• Профилактика тромботических осложнений (раннее вставание, гимнастика, эластическая компрессия, введение НМГ

• Гормонотерапия (ЗГТ-циклопрогинова сразу после операции)

• УЗИ-2раза в год в первый год после операциии раз в год в последующем при резекции яичников

• Определение СА-125 1 раз в год после удаления одного яичника

Опухолевидные образования

• Возраст до 40 лет

• Размеры от 2до 12 см

• Форма круглая, капсула тонкостенная, гладкая, белесоватая, однокамерная

• Возможен регресс В течение одного — двух менструальных циклов

Фолликулярная киста яичника

• наиболее часто развивается у молодых женщин

• чаще проявляет себя нарушением менструального цикла (после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение)

• Может быть бессимптомной и проходить без лечения

• Односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре

• Кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна.

• Возможно обратное развитие втечение 3-6 мес.

Киста жёлтого тела

• Характеризуется задержкой менструации, в последующем могут быть мажущие кровянистые выделения из половых путей

• Нагрубание молочных желёз

• Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты

• Могут разрываться, особенно во время полового акта.

• Лечение: наблюдение в течение 3-4 месяцев; при сохраняющейся кисте - максимально щадящая резекция яичника в переделах здоровых тканей

Параовариальная киста

• Цистаденома мезосальпинкса

• Возникает из остатков мезонефроса

• Может быть перекрут ножки

• Односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, до 10 см, хотя редко бывает очень больших размеров

При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника

Перекрут придатков матки (ножки кисты или опухоли яичника)

— состояние которое сопровождается нарушением кровоснабжения яичника

Классификация

Перекрут опухоли ножки яичника бывает

• -Полным ( 360° и более)

• -Неполным (до 360°)

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью (полный или неполный перекрут)

Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота

• Постепенное нарастание болевого синдрома, постоянный характер, без выраженной иррадиации

• Начало болей чаше связано с резкими движениями, физической нагрузкой

• Напряжение передней брюшной стенки

• Положительные симптомы раздражения брюшины

• Тошнота или рвота

• Парез кишечника

• Дизурические расстройства и задержка стула, реже диарея

• Повышение температуры тела

• Учащение пульса

• Бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот

• Кровянистые выделения из половых путей

Диагностика

Диагноз перекрута ножки опухоли и опухолевидного образования яичника выставляется на основании:

• Жалоб

• Данных анамнеза

• Объективного обследования

• Дополнительных методов исследования (УЗИ органов малого таза, лапароскопия)

• Общеклинического лабораторного исследования (в крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ)

• При влагалищном исследовании в области придатков матки определяют образование тугоэластической консистенции, резко болезненное при пальпации и попытках смещения

Лечение

Экстренная госпитализация в гинекологический стационар и хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит от:

• Внешнего вида образования, обусловленного степенью перекрута опухоли (частичный или полный перекрут)

• Жесткости перекрута (степень сдавления сосудов вен, артерий)

• Времени, прошедшего с момента нарушения кровообращения

• Вида опухоли

• При ранней диагностике перекрута ножки опухоли и отсутствии признаков некроза возможна деторсия образования яичника и органосохраняющая операция. Через 10-20 минут после деторсии исчезает цианоз, нормализуется цвет мезовария. После операции строгий контроль за состоянием пациентки. При отрицательной динамике показана повторная операция и аднексэктомия

• При полном, жестком, давно возникшем перекруте ножки опухоли, обнаруживают синюшно-багровое неподвижное образование. В этом случае показана аднексэктомия без предварительного раскручивания ножки опухоли