10. Преждевременные роды.

Преждевременные роды - роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель 6 дней, начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 грамм.

Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

• 22 - 27 нед 6 дней – это очень ранние ПР. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких.

• 28-30 нед 6 дней – это ранние ПР. Для новорожденных характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые.

• 31-33 нед 6 дней - это ПР. У новорожденных отмечяется недоношенность средней степени.

• 34-36 нед 6 дней – поздние ПР или ранние своевременные роды. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания сурфактанта.

Недоношенные новорожденные в зависимости от массы тела при рождении:

• С низкой массой от 2000 до 1500 г

• С очень низкой массой от 1500 до 1000 г

• С экстремально низкой массой тела от 1000 до 500 г

Клиническая классификация:

• Спонтанные ПР

• Индуцированные ПР – досрочное завершение беременности по медицинским показаниям со стороны матери и плода.

Этиология и патогенез

ПР- «большой акушерский синдром» с вовлечением отцовских, материнских, плодовых и генетических факторов

ПР -синдром в реализацим которого участвуют такие механизмы, как инфекция, снижение маточного и плацентарного кровотока, перерастяжение матки и различные процессы, опосредованные иммунной системой

• Интраамниальная инфекция (повышенный выброс цитокинов)

• Иммунологические и генетические особенности взаимоотношений материнского и плодового организмов

• Тромбофилии с последующим микротромбозом

Ведение и профилактика преждевременных родов

• Профилактика преждевременных родов (стратегия риска - факторы риска)

• Ведение преждевременных родов

  • Роды в стационаре Іl уровня (наличие современной аппаратуры для интенсивной терапии новорожденных)

  • Профилактика РДС

  • Оптимальный метод родоразрешения (бережное родоразрешение)

Первичная профилактика (вне беременности);

• Ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки)

• Ограничение количества переносимых зморионов эмбрионов в программах ВРТ

Вторичная профилактика (во время беременности)

• Внедрение антиникотиновых программ

• Назначение вагинального прогестерона беременным с «короткой» шейкой матки (<25 мм при цервикометрии со второго УЗИ скрининга) или с невынашиванием беременности в анамнезе - Микронизированный прогестерон 200 мг в сутки интравагинально всем женщинам из группы риска до 34 недель

Антибактериальная профилактика

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл.

Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам).

Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 суток;

- скрининг и лечение сифилиса.

- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее.

Диагностические критерии:

Преждевременными родами считаются:

1) Роды в сроке от 22 полных до 36 недель 6 дней;

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

• разрыв плодного пузыря;

• целый плодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;

• целый плодный пузырь и сглаживание шейки более, чем на 80%;

• целый плодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.

Клиническое течение ПР:

1. угрожающие;

2. начавшиеся

3. активные

Угрожающие преждевременные роды

Клиника:

• Тянущие боли внизу живота и в области поясницы

При объективном исследовании:

• Повышенный тонус матки при наружном акушерском исследовании

• Низкое расположение предлежащей части

• При влагалищном исследовании шейка матки укорочена

Дополнительное обследование

• НГГ («малые» и единичные «большие» волны)

• Цервикометрия при УЗИ - длина шейки < 25 мм

В цервикальном канале:

• ПСИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста связывающий белок-1)

• ПАМГ-1 (плацентарный микроглобулин-1)

• Фибронектин плода (отрицательный тест - вероятность родов в течение недели -1%

Начавшиеся преждевременные роды

Клиника:

• Регулярная маточная активность (боли схваткообразные)

При объективном исследовании:

• Регулярные маточные сокращения

• Низкое расположение предлежащей части

• При влагалищном исследовании укорочение, сглаживание, раскрытие шейки матки до 3 см

Дополнительное обследованиею

• НГГ (регулярные сокращения матки)

Активные преждевременные роды

Клиника:

• Схватки - 4 за 10 минут

• При влагалищном исследовании открытие шейки более 4 см

Тактика при ПР

• при угрожающих и начавшихся – выжидательная такика (сохраняющая терапия)

• при активных – активная тактика (ведение родов)

Угрожающие и начавшиеся преждевременные роды

Тактика:

• Токолитическая терапия — 48 часов

• Профилактика РДС

• Обследование для определения предполагаемой причины и лечение, направленное на ее устранение

Противопоказания к токолитической терапии:

• Антенатальная гибель плода

• ВПР плода, несовместимые с жизнью

• Тяжелая преэклампсия и эклампсия

• Дородовые кровотечения

• Хориоамнионит

• Несостоятельный рубец на матке

• Раскрытие шейки более чем на 4 см (активные преждевременные роды)

Токолитические препараты (токолитики) - медикаментозные средства, которые расслабляют матку

В течение 48 часов Цель:

• Проведение профилактики РДС новорожденного

• Перевод беременной на Іll уровень помощи

Токолитики:

1 линия

• Антагонист окситоцина (атозибан — трактоцил)

  • Атозибан вводят внутривенно в три поспедовательных этапа: срок 24-33 недель

  • 1 этап-в течение 1 мин- 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения

  • 2 этап-в течение З ч инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин

  • 3 этап- продолжительная (до 45 ч) инфузия в дозе 100 мкг/мин

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин)

  • 20 мг перорапьно; далее теспи сокращения матки сохраняются — через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые З-8 часов в течение 48 часов

2 линия;

• в-миметики (гинипрал)

  • Гинипрал разводят в 500 мл изотонического раствора NaCL, вводят в/в капельно. 1 ампула (25 мкг)- 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг)— 60 капель в минуту

  • При использовании инфузоматов. 75 мкг (З ампулы)- 50 мл изотонического раствора натрия хлориды, скорость введения 0.,075 мкг/мин 48 часов

• Нестероидные противовоспалительные препараты

  • Индометацин 50 - 100 мг рект, затем по 25 мг каждые 6 часов, не более 48 часов

Сульфат магния

• не является токолитическим препаратом

• Нейропротективный эффект (снижение частоты церебрального паралича у недоношенных) до З0 недель

• Нагрузочная доза 4 г в течение 20-30 минут, затем 1 г/час в течение 24 часов

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода

Длительность профилактики — 48 часов

Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии и продолжается 7 дней

• 2 дозы Бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часа

• 4 дозы Дексаметазона в/м по б мг с интервалом 12 часов

• 3 дозы Дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов

Воздействие на причины преждевременных родов

1. Коррекция истмико-цервикальнои недостаточности

ИЦН- несостоятельность шеики матки (проявляется обычно с 16 до 24недель

Осложнения: экстремально ранние преждевременные роды

Причины: дисплазия соединительной ткани, травмы операции на шеике

Признаки ИЦН - длина шейки < 25 мм, дилятация цервикального канала

Диагностика: цервикометрия при УЗИ

Коррекция:

• Серкляж (ушивание шейки — до 24 недель)

• Акушерский пессарий (РАП)

• Назначение гестагенов (микронизированный прогестерон 200 мг вагинально до 34 недель)

2. Лечение инфекционных процессов мижнего отдела гениталий (вагинитов цервицитов)

Риск восходящего пути инфицирования с развитием внутриматечной инфекции

• Назначаются антисептики и антимикробные препараты локально (интравагинально)

• По показаниям - системная антибактериальная терапия

• Восстановление нормального биоценоза влагалища кишечника

З. Коррекция тромбофилических нарушений

Изменения в системе гемостаза, проявляются склонностью к повышенному тромбообразованию

Осложнения- микротромбозы в плаценте, приводящие плацентарнои недостаточности и досрочному прерыванию беременности

Диагностика; гемостазиограмма (гиперкоагуляция, гиперагрегация)

Лечение:

• Антикоагулянты (НМГ)

• Антиагреганты (аспирин)

4. Лечение соматической патологии

Привлечение смежных специалистов

Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенности

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких. 

Диагностика ПИОВ

• Жалобы на излитие вод

• Осмотр с помощью зеркал (нельзя влагалищное исследование)

• Амниотесты

• Определение в мазках из влагалища элементов плода пушковых волосиков, частиц сыровидной смазки, плодовых эпителиальных клеток

• УЗИ: амниотический индекс уменьшен

При подозрении на ДИОВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов.

Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

Тактика

Активная тактика

Показания для родоразрешения:

• Хориоамнионит (повышение температуры, тахикардия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокий СРБ)

• Преэклампсия тяжелой степени

• ПОНРП

• Гепатоз

• Декомпенсация соматической патологии

• Выпадение петель пуповины

• Декомпенсированные состояния плода

• Выраженное маловодие (амниотическийи индекс менее 3 см)

Выжидательная тактика

• Профилактическое назначение антибиотиков с момента излития вод в течение 7-10 дней (пеницилпиновый ряд)

  • эритромицин per os 0,5 г через 6 ч до 10 сут;

  • ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 ч в родах для профилактики неонатального сепсиса;

  • при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

  • При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода

• Профилактика РДС 48 часов

+Дополнительное обследование.:

• - Посев отделяемого из цервикального канала

• - ОАК-1раз в 3 дня

• - C- реактивный белок раз 3 дня

• - Оценка состояния плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ)

+ Контроль за состоянием матери и плода (каждые 3-4 часа запись в истории болезни)

• - Температура тела

• - Пульс

• - чСС плода

• - Характер выделений из половых путей

• - Оценка сократительной деятельности матки

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода. Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

Родоразрешение

Тактика ведения преждевременных родов

• Вагинальные роды - B головном предлежании предпочтительны при сроке беременности более 32 недепь

• До 28 недель - вопрос о родоразрешении путем КС в интересах плода решается строго индивидуально

• 28-34 недель- кесарево сечение предпочтительнее при тазовом предлежании, многоплодии, при нарушения состояния плода

• До 36 недель - при КС извлечение плода в плодном пузыре

Особенности течения преждевременных родов

• пиов

• Аномалии родовой деятельности (дискоординация)

• Быстрые или стремительные

• ПОНРП

• Кровотечение в последовом и раннем посперодовом периодах

• Инфекционные оспожнения в родах и посперодовом периоде

Тактика ведения преждевременных родов через естественные родовые пути

1. Ведение партограммы

2. Мониторирование состояния плода

3. Адекватное обезболивание (предпочтительно эпидуральная аналгезия)

   1. Профилактика аномалий СДМ

   2. Снижение гиперактивной родовой деятельности

   3. Стойкая релаксация мышц тазового дна

   4. Ведение преждевременных родов без обезболивания следует расценивать как неоказание медицинской помощи

4. Преждевременные роды не являются показанием для проведения рутинной эпизиотомии

5. После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд

6. Тепловая защита новорожденного

Показания к кесареву сечению:

1) экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, при которой необходимо исключение потужного периода;

2) осложнения беременности (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение при предлежании плаценты, преэклампсия);

3) острая гипоксия плода

4) тазовое предлежание плода;

5) поперечное или косое положение плода;

6) дискоординация или слабость родовой деятельности;

7) многоплодная беременность в сроке гестации до 34 недель.

Хориоамнионит

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Признаки хориоамнионита:

- лихорадка матери (>38° C);

- тахикардия плода (>160 ударов в минуту);

- тахикардия матери (>100 ударов в минуту) — все три симптома не являются патогномоничными;

- выделения из влагалища с гнилостным запахом;

- повышение тонуса матки (оба последних симптома служат поздними признаками инфекции).

- Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

 Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике. При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.Показания для отмены антибактериальной терапии — 48 часов нормальной температуры тела