4) Эндокринные причины невынашивания беременности:

• Недостаточность прогестерона (функциональные и органические нарушения в яичниках)

• Гиперандрогения (повышенный синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках)

• Сахарный диабет (ангиопатии, приводящие к неправильной закладке маточно-плацентарного кровообрашения)

• Гипо и гиперфункция щитовидной железы

Обследование: у эндокринолога (ТТГ, ТЗ,Т4, АТ к ТПО глюкоза, ГТТ..)

Вне беременности - функция яичников (гормональный статус, узи...)

Коррекция; предпочтительнее до беременности (продолжить во время беременности) в зависимости от выявленных нарушений:

• препараты прогестерона (утрожестан, дюфастон)

• диетотерапия (нормализация метаболических нарушений)

• инсулинотерапия, гормоны щитовидной железы

5) Нарушение метаболизма фолатов: - Внешние факторы (недостаточное поступление фолатов с пищей) - Генетические факторы («поломки» фолатного цикла) Фолаты напрямую участвуют в образовании сосудистого русла плаценты, элементов трофобласта, образовании нервной трубки плода Нарушение развития эмбриона, ВПР (дефекты нервной трубки) неправильная имплантация и плацентация Обследование:

• Уровень гомоцистеина (повышен)

Коррекция: правильное питание + прием фолиевой кислоты 400-800 мкг/сут (за З месяца до зачатия и в течение первых 12 недель беременности)

6) Аномалии развития матки, миома матки

Обследование:

• УЗИ (вне и во время беременности)

• МРТ, гистероскопия (вне беременности)

Коррекция — только вне беременности

• Метропластика

• Рассечение внутриматочной перегородки

• Миомэктомия (удаление миоматозных узлов

7) Аллоиммунные нарушения

• Наличие у супругов > З общих АГ системы главного комплекса гистосовместимости - HA (часто при родственных браках)

• Низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке крови матери, повышение естественных клеток-киллеров (NК клеток) в эндометрии и крови

• Высокие уровни цитокинов в эндометрии и сыворотке крови (у-интерферона, ФHО,IL-1IL-2)

Обследование: на НLА совместимость, иммунограмма Коррекция:; лимфоцитотерапия (используются лимфоциты мужа), иммуноглобулины, .(вне и во время беременности

Самопроизвольный аборт

– самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока 22 нед (массой до 500 г)

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу (полный и неполный), неразвивающуюся беременность и инфицированный аборт.

Причины самопроизвольного аборта:

1. Генетические причины (хромосомные аномалии)

2. Инфекции (экстрагенитальные и генитальные)

3. Тромбофилии (врожденные и приобретенные, антифосфолипидный синдром)

4. Эндокринные нарушения (дисфункции яичников с недостаточностью прогестерона, гиперандрогения, опухоли яичников, операции на яичниках)

5. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

6. Экстрагенитальная патология (ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы)

7. Совместимость супругов по HLA системе и другие иммунные нарушения

8. Аномалии развития матки (седловидная матка, двурогая матка, удвоение полового аппарата, внутриматочная перегородка), опухоли матки (миома)

Факторы риска самопроизвольного аборта:

• Возраст (поздний репродуктивный возраст – более 35 лет и молодой возраст –менее 18-20 лет)

• Наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе

• Курение (потребление более 10 сигарет в день), употребление алкоголя, наркотиков

• Применение НПВП, цитостатиков, антидепрессантов в период, предшествующий зачатию

• Лихорадка (более 37,7)

• Травма (в том числе инвазивные методы диагностики)

• Профессиональные вредности (ионизирующее облучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов)

• Дефицит фолиевой кислоты, дефицит магния

Не влияет: авиаперелеты, прием контрацептивов до беременности, физ упражнения, секс, стресс, прививка от ВПЧ

Классификация самопроизвольного аборта/выкидыша

По срокам беременности:

• Ранний – спонтанное прерывание беременности до полных 12 недель гестации

• Поздний – спонтанное прерывание беременности с 12 до 22 недель

По стадиям развития:

• Угрожающий

• Начавшийся

• В ходу

• Неполный

• Полный ( прерывание развития эмбриона/плода ) – неразвивающаяся беременность

Клинические формы

• Угрожающий выкидыш: повышение сократительной активности матки, плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки, нет структурных изменений шейки матки

• Начавшийся выкидыш: частичная отслойка плодного яйца с образованием ретрохориальной гематомы, может быть открытие наружного зева шейка матки

• Выкидыш в ходу: плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в ее нижние отделы, в цервикальный канал

• Полный выкидыш: полное изгнание элементов плодного яйца из матки

• Неполный выкидыш: задержка в полости матки элементов плодного яйца или плацентарной ткани

клиника и лечение кратко	Клиника	Тактика
Угрожающий выкидыш (угрожающий + начавшийся)	Боли Боли + кровотечение УЗИ - ретрохориальная гематома Эмбрион/плод - жизнеспособен Цервикальный канал закрыт/слегка приоткрыт Величина матки соответствует сроку беременности	Сохраняющая терапия
Выкидыш в ходу	Боли + кровотечение Цервикальный канала открыт Элементы плодного яйца в цервикальном канале Величина матки меньше предполагаемого срока беременности	Опорожнение полости матки (вакуум-экстракция)
Состоявшийся полный выкидыш	Жалоб нет Величина матки в норме Цервикальный канал сомкнут УЗИ - элементов плодного яйца нет	Наблюдение
Состоявшийся неполный выкидыш	Кровотечение Признаки инфекции (при инфицированном аборте) Матка больше нормальной величины Цервикальный канал не сформирован уЗИ - остатки плодного яйца	Опорожнение полости матки (вакуум-экстракция)
Неразвивающаяся (замершая) беременность	Жалобы могут отсутствовать УЗИ: гибель эмбриона/плода/анэмбриония (пустое плодное яйцо) нет прироста размеров матки согласно срокам гестации	Прерывание беременности: медикаментозное вакуум-экстракция

Клиника

Пациентки жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при наличии задержки менструации.

• Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице. Кровянистые выделения скудные или вообще отсутствуют. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируется сердцебиение плода.

• Начавшийся аборт характеризуется усилением схваткообразных болей, появлением кровянистых выделений из половых путей в результате отслойки плодного яйца от стенок матки. На начальных этапах размеры матки еще соответствуют сроку беременности, цервикальный канал слегка приоткрыт. При ИЦН канал шейки матки может быть расширен, болевые ощущения выражены незначительно. Происходит частичная отслойка плодного яйца с образованием ретрохориальной гематомы.

• Аборт в ходу определяется при регулярных схваткообразных сокращениях миометрия, которые приводят к полному отслаиванию плодного яйца от стенок матки и усилению кровянистых выделений. Матка меньше предполагаемого срока беременности, канал шейки матки свободно пропускает палец. Нередко в канале определяется опустившееся плодное яйцо, возможно подтекание околоплодных вод. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

• Неполный аборт - это состояние, сопряженное с задержкой элементов плодного яйца в полости матки. Эти элементы препятствуют полноценному сокращению матки, что приводит к продолжающемуся кровотечению. При осмотре определяется несколько увеличенная матка (меньше предполагаемого срока беременности) мягковатой консистенции, цервикальный канал свободно пропускает палец, выделения кровянистые, различной степени интенсивности, чаще обильны, которые могут привести даже к гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 недели беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод.

• Полный аборт встречается реже и в поздние сроки беременности, когда после полного опорожнения матка сокращается, кровянистые выделения прекращаются. При влагалищном исследовании определяются четкие контуры неувеличенной матки, цервикальный канал закрыт.

• Неразвивающаяся беременность – состояние, которое определяется при гибели эмбриона или плода в сроке до 20 недель беременности при отсутствии экпульсии элементов плодного яйца из полости матки. Клинически размер матки отстает от предполагаемого срока беременности, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, периодически могут отмечаться кровянистые выделения из половых путей. На УЗИ определяется отсутствие сердцебиения плода.

• Инфицированный аборт – состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомогаением, болями внизу живота, кровянистыми выделениями, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре обнаруживают тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании – болезненную, мягкой консистенции матку, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микрооганизмами, грамположительными кокками.

Диагностика:

• Жалобы

• Анамнез

• Клиника

• Физикальное обследование (признаки анемии, инфекции)

• Осмотр шейки матки в зеркале, бимануальное исследование (величина матки, состояние цервикального канала, объем кровотечения, наличие элементов плодного яйц)

• УЗИ органов малого таза (жизнеспособность эмриона, признаки отслойки хориона)

• Уровень ХГЧ крови (соответствует сроку беременности или незначительно меньше нормальных значений)

• Уровень прогестерона крови.

Лечение:

Цель терапии: Расслабление матки, остановка кровотечения, сохранение беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Тактика при разных состояниях:

• Угрожающий выкидыш – Сохраняющая терапия

• Выкидыш в ходу – Опорожнение полости матки (вакуум-экстракция)

• Состоявшийся полный выкидыш – Наблюдение

• Состоявшийся неполный выкидыш – Опорожнение полости матки (вакуум – экстракция)

• Неразвивающаяся беременность – Прерывание беременности (Медикаментозное или вакуум-эстракция)

Угрожающий выкидыш. Сохраняющая терапия

1. Госпитализация в стационар (при наличии кровянистых выделений из половых путей)

2. Спазмолитическая терапия:

   • Дротаверин 2-4 мл в/м или в/вх 2-3 раза в сутки

   • Ho-шпа 40 мг

   • Свечи папаверина ректально 20-40 мг 2 р/сут

   • Магне В6

3. Гемостатическая терапия (при наличии кровянистых выделений,

   • транексамовая кислота 1500 мг/сут в/в или 500 мг З раза в сутки per os

4. Гестагены в лечебных дозах до остановки кровотечения с переходом на профилактические поддерживающие дозы:

   • Дидрогестерон (Дюфастон) pеr os 40 мг однократно, затем по 10 мг каждые 8 часов до остановки кровотечения; поддерживающцая доза 20 мг/cyт

   • Микронизированный прогестерон (Утрожестан) peг vag 200 мгx 2-3 раза в сутки; поддерживающая доза - 200 мг/сут

5. Продолжительность гестагенной поддержки — индивидуальна (минимум до 16 недель, максимум - до З4 недели для профилактики преждевременных родов)

Неразвивающаяся беременность. Прерывание беременности

• Медикаментозный метод:

  • Мифепристон (антагонист прогестерона) 200 мr per os, через 24 ч- мизопротол (синтетический аналог ПГ Е1) 800 мг вагинально, через З часа — возможно введение повторной дозы

  • Прерывание беременности в течение 24 часов; УЗИ-контроль!

• Хирургический метод:

  • Вакуум-аспирация (до 12 неделы)

  • Гистологическое исследование (подтверждение маточной беременности, ЦИТОГЕНЕТИКА)

Реабилитация после самопроизвольного выкидыша

• Профилактика инфекционных осложнений после вакуум-аспирации (антибактериальная терапия 5-7 дней у женщин из группы риска ВЗОМТ)

• Профилактика Rh-иммунизации у женщин с Rh-отрицательной кровью без наличия АТ при прервавшейся беременности сроком > 7 недель (антирезус-иммуноглобуллин 1500 МЕ в/м)

• Контрацепция (КОК— сразу же после завершения выкидыша)

• Психологическое консультирование

• Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем через 3 месяца

• За З месяца до зачатия прием фолиевой кислоты 400-800 мкг/сут для профилактики ВПР

• При наличии двух последовательных прерываний - обследование супружеской пары на причины привычного невынашивания беременности