15. Тромбоэмболия легочной артерии.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие

• Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением

• Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.

  • дистальный - тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены

  • проксимальный - тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены

  • неэмболоопасный

    • окклюзивный

    • пристеночный

  • эмболоопасный

    • флотирующий – фиксирован только у основания, остальная часть свободна

• Тромбоэмболия легочных артерий – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.

  • мелких ветвей – окклюзия до 30% русла

  • субмассивная – 30-50%

  • массивная – более 50%

• Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.

• Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца

Этиология

Факторы риска во время беременности (сохр 6 нед после родов)

• повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII),

• снижение уровня естественных антикоагулянтов,

• нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой,

• снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация,

• врожденные или приобретенные (АФС) тромбофилии,

• дегидратация

приводят к:

• застой крови

• повреждение эндотелия

• гиперкоагуляция

далее: миграция тромба из БКК в МКК – обтурация легочного сосуда – гемодинамические и дыхательные расстройства

Тромбофилии

• Врожденная тромбофилия

  • - мутация гена фактора V (мутация Лейден - F5 G1691A);

  • - мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А;

  • - дефицит АТ;

  • - дефицит протеина С

  • - дефицит протеина S.

• Приобретенная тромбофилия.

  • Антифосфолипидный синдром (АФС)

Клиника

• внезапно возникшие одышку, бледность или цианоз кожных покровов, набухание шейных вен, тахипноэ

• потерю сознания,

• снижение АД, тахикардию, боли за грудиной, дисФ ПЖ

• шок

тромбоз поверхностных вен	тромбоз глубоких вен	ТЭЛА
• боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности, • полоса гиперемии в проекции поражённой вены, • при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж; • местное повышение температуры кожных покровов, • в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.	• отёк всей конечности либо ее части; • цианоз кожных покровов, • усиление рисунка подкожных вен; • наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности; • боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка. • определение симптомов Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах) и Мозеса (появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении)	• бледность или цианоз кожных покровов, • набухание шейных вен, • тахипное и тахикардию, • снижение артериального давления, • признаки венозного тромбоза

Диагностика

• оценка риска тромбозов

• вероятность ТЭЛА - индекс Geneva, PESI

• коагулограмма

• иссл на врожд тромбофилии, АФС (АТ к кардиолипину, волчан антикоаг)

• тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики

• Д-димер – не информативен, тк повыш у всех беременных

• УЗИ вен конечностей, таза, НПВ

• флебография

• ЭКГ, РГ легких, ЭХОКГ,

• КТ с контрастированием, ангиография ЛА

Лечение

любой острый тромбоз – стационар 3 уровня

• НМГ (с момента тромбоза до 6 нед после родов) 10 тыс ЕД 2 р/сут

  • при ХПН 4 – НФГ

  • при непереносимости – фондапаринукс натрия

  • варфарин – тератогенен, не назначать, аспирин не назначать

  • антидот – протамина сульфат

  • можно +антитромбин 3

• при противопоказаниях к НМГ – установка кава-фильтра

• анестезия

  • регионарная – 12 ч после НМГ

  • спинальная, эпидуральная – 24 ч

при подозрении на ТЭЛА

• гепарин натрия

• тромболизис (лучше в первые 48 ч)

• хирургическая эмболэктомия

• оксигенотерапия

• ПЖ СН – снизить инфузионную нагрузку, НА, добутамин, ЭКМО

Тромбопрофилактика

• до родов

  • очень высокий риск - тромбопрофилактика с первого триместра

  • высокий риск – с 28 недели

  • умеренный риск – 10 дней

• полсе родов

  • очень высокий и высокий риск - компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 6 недель

  • умеренный риск - компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневмокопрессия, НМГ в течении 10 дней,