25. Планирование семьи. Контрацепция

Сохранение репродуктивного здоровья женщин рождение здоровых детей — важная медико-социальная проблема

Сохранение репродуктивного здоровья женщин неразрывно связано с планированием семьи

Репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов включая воспроизводство потомства и гармонию в семье

Планирование семьи

— способность отдельного человека и супружеских пар планировать и достигать желаемого числа детей, а также интервала между родами

— достигается с помощью контрацепции, предупреждения нежелательной беременности

• Снижение материнской заболеваемости и смертности, сохранение репродуктивного здоровья женщин

• Снижение младенческой смертности (Увеличение интергенетического интервала до З лет – значительно улучшает показатели здоровья новорожденных)

Репродуктивный выбор женщины – право женщины на беременность и материнство, прерывание нежеланной беременности, а также на эффективную контрацепцию и стерилизацию

Сокращение доступа к прерыванию беременности повышает долю опасных (криминальных) абортов или увеличивает частоту рождения нежеланных детей

Медико-социальная значимость проблемы абортов в РФ:

• Высокая распространенность абортов

• Вносит значительный вклад в структуру материнской смертности (около 13% всех МС обусловлены осложнениями после аборта)

• Высокая гинекологическая заболеваемость после аборта

Профилактика нежелательнои беременности = Контрацепция

Требования к контрацептивным средствам

• Эффективность: Индекс Перля — частота наступления беременности у 100 женщин в течение одного года, использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность.

• Безопасность - отсутствие патологического воздействия на организм женщины и полового партнера, отсутствие тератогенного влияния на последующее потомство. Все доступные в настоящее время средства контрацепции безопаснее последствий прерывания нежелательной беременности.

• Приемлемость - Простота в употреблении, Недорогой, Эстетичный, Конфиденциальный, Обратимость действия (временная стерилизация)

Методы контрацепции

Высокоэффективные (ИП<1)	Низкоэффективные «традиционные» (ИП=30)
Лактационная аменорея Гормональная контрацепция Внутриматочная контрацепция Добровольная хирургическая стерилизация	Барьерная (механическая) контрацепция Химическая контрацепция (спермициды) Биологическая контрацепция (ритмический метод) Прерванный половой акт

ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫЕ

1) Лактационная аменорея

Высокая эффективность в следующих случаях:

• аменорея

• исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка (6-10 раз в сутки, ночной перерыв в кормлении не более 6 часов)

• возраст ребенка менее 6 месяцев

2) Гормональная конрацепция

- использование препаратов синтетических аналогов женских половых гормонов

Причины низкой распространенности гормональной контрацепции:

• Недостаточная информированность российских женщин о существовании высокоэффективных надежных и безопасных методов контрацепции

• Страх побочных эффектов (прибавка массы тела, онкологические заболевания, влияние на будущее потомство)

• Дороговизна

Классификация гормональных контрацептивов

1. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы

2. Чисто прогестагенные контрацептивы

по способу введения:

1. Оральные

1. Низкодозированные (ЭЭ 30-35 мкг): фемоден, жанин, марвелон, регулон, белара

2. Микродозированные (ЭЭ < 30 мкг): логест, мерсилон, новинет

3. С антиандрогенными свойствами: диане-35, ярина, три-мерси

4. Монофазные

5. Многофазные

2. Инъекционные – в России не зарегистрированы

3. Интравагинальные – влагалищное Кольцо Новаринг, внутриматочная гормональная система Мирена

4. Трансдермальная рилизинг система - Пластырь «Евра» (ЭЭ 20 мкг).

• Комбинированные оральные контрацептивы

- это противозачаточные таблетки, содержащие вещества сходные с женскими гормонами – эстрогенами (этинилэстрадиол) и гестагенами (синтетический прогестаген).

в зависимости от комбинации эстрогена и прогестерона

• монофазные: содержат 21 таблетку с одинаковым количеством эстрогена и гестагена

• двухфазные: содержат 21 таблетку с двумя различными комбинациями эстрогена и гестагена

• трехфазные: содержат 21 таблетку с тремя различными комбинациями эстрогена и гестагена и отличаются по цвету. Их прием полностью имитирует секрецию женских гормонов в течение нормального менструального цикла женщины.

• четырехфазные

в зависимости от эстрогенного компонента

• Высокодозированные – 50 мкг (нон-овлон, овидон)

  • в настоящее время не используются с целью контрацепции!

• Низкодозированные – 30-35 мкг (микрогинон, марвелон, диане-35, ярина,силуэт, мидиана)

  • Постабортная контрацепция

  • Обильные менструации

  • Гиперплазия эндометрия

  • Регуляция менструального цикла

  • Наличие дозозависимых побочных эффектов (межменструальные кровотечения в начале и середине цикла)

• Микродозированные – 20 мкг (мерсилон, джес, димиа, евра)

  • Стартовая контрацепция

  • Сексуально активные подростки

  • Поздний репродуктивный период

  • Дисменорея, миома матки, эндометриоз, мастопатия

• Ультрамикродозированные – 15 мкг (новаринг)

в зависимости от вида прогестерона

• Производные прогестерона

• Производные тестостерона

• Содержащие этильную группу у C-17

  • Левоноргестрел (минизистон)

  • Гестоден (линдинет, логест, фемоден)

  • Дезогестрел (маревелон, регулон, новинет, мерсилон)

• Не содержащие этильную группу у С-17

  • Диеногест (жанин, диециклен)

• Проиводные спиронолактона

  • Дроспиренон (джес, димиа, ярина, мидиана, видора)

Таблетки нужно принимать ежедневно, желательно в одно и то же время в течение 21 или 28 дней.

Механизм действия:

Эстроген: контроль цикла		Прогестаген: подавление овуляции
пролиферация эндометрия и его стабилизация снижает уровень ФСГ		предотвращает пик ЛГ ингибитует выработку эндогенного эстрадиола
• снижение перистальтики маточных труб • изменения в эндометрии, препятствующие имплантации эмбриона. • увеличение вязкости цервикальной слизи, препятствующее продвижению сперматозоидов.	→		• подавление овуляции за счёт антигонадотропного эффекта прогестагенного компонента

Достоинства и недостатки:

Достоинства метода:	Неконтрацептивные эфф:	Недостатки метода:
• Высокая эффективность • Хорошая переносимость • Простота применения • Отсутствие связи с половым актом • Обратимость • Безопасность • Уменьшает менструальную кровопотерю • Уменьшает перименструальную боль • Способствует установлению более регулярного менструального цикла • Оказывает косметический эффект, улучшает состояние кожи, волос, уменьшает гирсутизм	Снижается риск заболеваний: - ВЗОМТ; - внематочной беременности; - нарушений менструального цикла; - железодефицитной анемии; - остеопороза; - миомы матки; - функциональных кист яичников; - мастопатий - рака тела матки - рака эндометрия; - рака яичников Повышается риск: - рака шейки матки (нужен цервикальный скрининг) - рака МЖ - венозных тромбоэмболий (решение: снижение дозы эстрогена)	• Тошнота, головокружение и головная боль, мастодиния в начале использования метода • Снижение эффективности при одновременном применении некоторых лекарств (некоторые антибиотики, противосудорожные препараты) • Вероятность серьёзных побочных эффекты (инфаркт, инсульт, венозный тромбоэмболизм, заболевания печени) • Отсутствие защиты от ИПП и ЗППП

Влияние на систему гемостаза:

• для здоровых женщин – не имеет клин значения

• при наличии факторов риска, скрытых генетических тромбофилий – клиническая манифестация

Гестаген-зависимые побочные эффекты:

• + андрогенная активность

• + глюкокортикоидная активность

• = изменения углеводного (сниж чувств тк к инсулину, уменьшение печеночного клиренса инсулина, стимул в-кл подж ж, сниж толер к глюк) и липидного (прогестагены: повыш ХС и ЛПНП, эстрогены: повыш ТГ и ЛПВП) обмена

Польза от приема КОК у здоровых женщин существенно превышает возможные риски Все средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание беременности

Показания и противопоказания

Показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию: • в послеабортном периоде; • в послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью); • с эктопической беременностью в анамнезе; • перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза	- Тромбоз глубоких вен тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе - ИБС, инсульт в анамнезе - Артериальная гипертензия с САД 160 мм. рт.ст., ДАД 100 мм.рт.ст с наличием ангиопатии - Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца ( гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий) - Болезни печени ( острые вирусные гепатиты, цирроз печени, опухоль печени) - Сахарный диабет с ангиопатией и длительностью заболевания более 20 лет - Рак молочной железы - Беременность	- Мигрени - ЖКБ с клиническими проявлениями - Холестаз, связанный с беременностью - СКВ, системная склеродермия - Эпилепсия

Показания к отмене КОК

• Внезапные нарушения зрения

• Повышение АД

• Выраженная прибавка массы тела

• Длительная иммобилизация

• Планируемые хирургические вмешательства

Обследование перед назначением КОК

• Анамнез (личный и семейный тромботический анамнез, подозрение на врожденные тромбофилии)

• Соматический статус (масса тела, АД)

• Курение

• Состояние молочных желез

• Гинекологический статус (менструальная функция, наличие миомы матки, эндометриоза, гиперпластическго процесса эндометрия)

Диспансерное наблюдение - Посещение гинеколога раз в год:

• до 35 лет - цитологическое исследование шейки матки, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза имолочных желез

• после 35 лет — + липидограмма, гемостазиограмма, УЗИ печени, желчного пузыря

Выбор КОК

• Минимальная доза эстрогена

• Правильный подбор прогестагена

• Выбор режима назначения КОК (контрацептивный или пролонгированный)

  • «21+7» - 21 таблетки, 7 дней перерыв

  • «24+4» - 24 дня активные таблетки, 4 дня плацебо (Джес, Димиа, Зоели)

  • Пролонгированный режим (непрерывный прием КОК в течение 3-6 мес.)

Инновации в контрацепции: КОК без этинилэстрадиола

• Клайра: Эстрадиола валерат 2 мг, Диеногест З мг, динамический режим дозирования

• Зоэли: 178-эстрадиол — идентичен натуральному эстрадиолу, который в естественных условиях вырабатывается в организме женщины

• номэгестрола ацетат — производное прогестерона

• Чисто гестагенные контрацептивы

• Прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК: Чарозетта, Мидиана)

• Инъекционные (депо-провера)

• Подкожные имплантаты (импланон)

• Внутриматочная гормональная система «Мирена»: левоноргестрел 20 мкг в сутки

Преимущества	Недостатки
Отсутствие эстрогензависимых побочных реакций (пороки сердца, сахарный диабет, варикозное расширение вен, курящие старше З5 лет) Возможность применения во время лактации	Менее выраженная эффективность по сравнению с кок Высокая частота нарушения менструального цикла

Схема применения ПОК (прогестиновые оральные контрацептивы): с 1-ого дня менструации в непрерывном режиме, в одно и то же время

• Пролонгированные методы контрацепции

Прогестин — Этоногестрел (Импланон НКСТ®)

• Развитие технологии ИМПЛАНОН

• Рентгеноконтрастность (визуализируется при рентгенографии)

• Длительная контрацепция на протяжении З лет

• Высокая эффективность

• Более легкое введение/ удаление по сравнению с имплантатами, состоящими из нескольких стержней

• Экстренная (посткоитальная) контрацепция

Предупреждение нежелательной беременности после незащищенного полового акта (изнасилование, нарушение целостности презерватива, первый незащищенный половой акт, редко живущие половой жизнью)

Посткоитальную контрацепцию нельзя рекомендовать к постоянному применению, поскольку каждый из методов является чрезвычайным вмешательством в функциональное состояние репродуктивной системы с формированием в последующем дисфункции яичников.

Методы:

• Метод Юзпе (200 мкг ЭЭ и 1 мг левоноргестрела 2 раза через 12 часов)

• Гестагены (постинор, эскапел)

• Антипрогестины (мифепристон 600 мкг однократно)

• Антигонадотропины (даназол 600 мг 2 раза через 12 часов)

• ВМК (в течение 5 суток)

• Таблетки экстренной контрацепции (ТэК) - Эскапел (левоноргестрела 1,5 мг) в течение 72 часов после незащищенного полового акта (120 часов - рекомендации ВОЗ). При возникновении рвоты B течение 2 часов с момента приема ТЭК - повторный прием препарата (в том числе ввести таблетку 1,5 мг во влагалище)