26. Методы прерывания беременности. Повреждение матки и органов брюшной полости при абортах
Нежеланная беременность (НБ)- всегда высокий риск небезопасного аборта и материнской смерти Именно поэтому во всем мире борются не с абортами, в с НБ на основе стратегий репродуктивного выбора, которые направлены на реализацию следующего:
применение методов плановой контрацепции, в основном это
КОК
внутриматочные системы
применение экстренной контрацепции
безопасное прерывание НБ
То есть в идеале прерывание беременности должно выполняться лишь в случае контрацептивных неудач.
Цель экстренной контрацепции — предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации.
Методы:
Гормональные:
гестагены (постинор, эскапел)
модуляторы прогестероновых рецепторов(двелла)
антипрогестины (мифепристон)
метод Юзпе (200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов после полового контакта). Н-р. ригевидон 4 тб+4 тб
Негормональные (ВМС) до 5 дней после полового акта
Искусственный аборт — хирургическое или медикаментозное вмешательство, с помощью которого производится прерывание беременности до 22 нед. Аборты в РФ разрешены законом и входят в систему ОМС.
Искусственное прерывание беременности производится по желанию женщины или медицинским показаниям и выполняется врачом с соблюдением правил асептики и учетом противопоказаний.
Аборт:
Искусственный (медицинский, легальный) аборт
Производимый по желанию женщины (до 12 нед)
Производимый по медицинским показаниям
Производимый по социальным показаниям (до 22 нед)
Внебольничный (криминальный) аборт
Самопроизвольный аборт
произведенные в сроки до 12 недель (на ранних сроках)
и в сроки до 22 недель (в поздние сроки)
По желанию женщины аборт производится в ранние сроки беременности — до 12 нед.
Методы искусственного прерывания беременности в I триместр
- ручная или электрическая вакуумная аспирация (до 12 недель беременности);
- медикаментозный аборт с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола (до 9 недель беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации).
При прерывании беременности у подростков до 15 лет нужно согласие родителей.
Перед направление на аборт выполняется следующий обязательный объем обследований:
УЗИ
Анализы крови на RW, ВИЧ – инфекцию
Мазок на степень чистоты влагалища, цервикального канала и уретры
Определение группы крови и резус-фактора (важно для первобеременных)
После искусственного прерывания беременности (любым методом) женщинам с резус – отрицательной кровью обязательно проводят иммунизацию антирезус-иммуноглобулином человека с целью профилактики в будущем резус-конфликта.
Медикаментозный аборт
Противопоказания:
- подозрение на внематочную беременность;
- беременность сроком более 63 дней аменореи;
- нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами);
- гормонально-зависимые опухоли;
и др
Преимущества:
Психологически женщине легче перенести раннее прерывание беременности медикаментозным путем, чем хирургическую операцию под наркозом.
При медикаментозном прерывании беременности шейка матки и слизистая матки не травмируются хирургическими инструментами, что сохраняет репродуктивную функцию женщины и существенно снижает процент возможных осложнений, в частности - серьезных кровотечений..
Рекомендованные препараты:
1. Мифепристон, таблетки 200 мг.
2. Мизопростол, таблетки 200 мкг.
Мифепристон
антагонист прогестероновых рецепторов
Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом.
Мизопростол
синтетический аналог простагландина.
Механизм абортивного действия связан с инициацией сокращения гладких мышц миометрия и расширения шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ.
Методика проведения:
Визит 1: во время первичного приема подтверждают беременность и ее срок, проводят анализы (в том числе оценивают Hb, гематокрит, резус-фактор). Назначают Мифепристон («Миропристон») в дозе 200 мг внутрь в присутствии врача
Визит 2: через 36-48 часов пациентка приходит вновь. Ее расспрашивают о самочувствии, рассказать чего ожидать после визита (сокращение матки, кровяные выделения, тошнота, обнаружение тканей плодного яйца.) Назначают Мизопростол («Миролют») в дозе 400 мкг внутрь, после чего наблюдают за женщиной 3-4 часа. При отсутствии выделений мизопростол назначают повторно в той же дозе.
Визит 3: контрольный визит назначают на 10-14 день для оценки эффективности метода. Важно учитывать, что более ранняя явка с назначением УЗИ приводит к повышению частоты необоснованных выскабливаний ( в связи с некорректным преждевременным диагнозом неполного аборта), поскольку для восстановления УЗИ картины зачастую необходим срок 14 дней.
Осложнения:
Большинство пациенток (85%) не предъявляют каких-либо жалоб. Побочные реакции (тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка) могут отмечаться у 2–10% женщин. Наиболее типичными являются два побочных эффекта — боль (связана со спастическим сокращением матки) (спазмолитик) и вагинальное кровотечение. (утеротоник) Эти симптомы ожидаемы и связаны с самим процессом прерывания беременности.
Осложнениями медикаментозного прерывания беременности являются неполный аборт и прогрессирующая беременность. При неудачном исходе медикаментозного аборта (неполный аборт), который может наблюдаться в 2–5% случаев, должно быть произведено хирургическое прерывание беременности — вакуум-аспирация или инструментальное удаление плодного яйца с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Хирургическое лечение
Во время операции женщин а находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы в области лобка, опорожняю т мочевой пузырь и кишечник, наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующи м раствором. Обезболивание производят с использованием внутривенного или ингаляционного наркоза.
Прерывание беременности в сроке до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) — мини-аборт — может быть проведено путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в операционной женской консультации. При этом расширение шейки матки не производят, а используют канюли (металлические и полиэтиленовые) диаметром 4—6 мм. После мини-аборта следует провести ультразвуковой контроль полости матки.
Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов:
1) зондирование матки;
2) расширение канала шейки матки
3) удаление плодного яйца кюреткой.
При отслойке плодного яйца возникает кровотечение, но кровопотеря обычно не превышает 50—75 мл. Если плодное яйцо удалено полностью, то появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.
Инструментальное удаление плодного яйца в сроки 6—12 нед можно производить посредством вакуум-экекохлеации. Вакуум-экскохлеацию используют при сроке беременности не более 9—10 нед. Метод вакуум-аспирации является более щадящим, чем удаление яйца кюретками петлевидной формы. После операции женщине на низ живота кладут пузырь со льдом и вводят сокращающие матку средства. Выписка больной после операции искусственного аборта определяется врачом. При выписке из стационара производят влагалищное исследование для определения состояния матки и ее придатков.
Методы прерывания беременности в позднем сроке (во 2 триместре беременности, до 22 нед)
Хирургические
12-14 нед. — вакуумная аспирация,
15-22 нед.— дилатация и эвакуация; гистеротомия
более 22 нед – уже родоразрешение
Медикаментозные (мифепристон+мизопростол) 12-22 нед
Показания к прерыванию беременности на поздних сроках
Медицинскими показаниями к прерыванию беременности во І триместрах служат;
показания со стороны матери - психические и соматические заболевания представпяющие опасность для жизни и здоровья женщины в случае сохранения беременности, острые вирусные заболевания
показания со стороны плода - выявление с помощью методов пренатальной диагностики тяжелых аномалий развития плода, антенатальная гибель ппола
Социальное показание только 1 – беременность в результате изнасилования
Послеабортная реабилитация
После прерывания беременности любого срока обязательно проведение реабилитационной терапии, связанной со снижением интенсивности и предупреждением последствий компенсаторных сдвигов, направленных на купирование синдрома потери плода
Женщине, перенесшей аборт, назначают комбинированные оральные контрацептивы, витамин Е, проводят коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, фитотерапевтические процедуры
Планировать последующую беременность можно через 6 месяцев после аборта при условий устранения причин аномалий развития и гибели плода, а также проведения индивидуализированнои прегравидарной подготовки
Следует учитывать, что уже в первом цикле после аборта восстанавливается фертильность женщины, т.е. она снова может забеременеть
Необходимо обсудить с пациенткой вопрос контрацепции, что значительно снижает вероятность повторного аборта
Требования к контрацепции после искусственного аборта
Надежная длительная, но обратимая контрацепция
Протективные свойства по отношению к репродуктивной системе
Защита от ИППП
Перинатальный консилиум
При выявлении методами пренатальной диагностики (ультразвуковое исследование, МРТ плода, специализированная нейросонография/эхокардиография, пренатальное кариотипирование, молекулярная диагностика) врожденных синдромов и/или аномалий развития плода (Q00 - Q99) с неблагоприятным прогнозом для его жизни и/или приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов последующего эффективного лечения, при сроке беременности 12 и более недель показано проведение перинатального консилиума в целях индивидуального решения вопроса о целесообразности, показаниях и противопоказаниях для искусственного прерывания беременности, независимо от срока беременности.
Методы прерывания беременности
- медикаментозное прерывание;
- гистеротомия;
А) В сроках от 12 до 21 недели 6 дней - Медикаментозное прерывание беременности:
Осуществляется путем комбинированного применения мифепристона и мизопростала.
Б) Алгоритм комбинированного медикаментозного искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 12 - 21 недели 6 дней
1 день.
Мифепристон 200 мг перорально однократно. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.
2 день.
Прием Мизопростола 800 мкг вагинально однократно. Если родовая деятельность в течение 4-х часов не развилась - Далее - повторный прием мизопростола по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 часа до прерывания беременности.
Если после 24 часов аборт не происходит, прием мифепристона повторить, а через 12 часов -мизопростол повторными дозами.
С развитием регулярных маточных сокращений целесообразно применение эпидуральной анальгезии.
Амниотомия производится после вступления в активную фазу (при раскрытии маточного зева 3 см и более).
Гистеротомия проводится при:
- предлежании плаценты;
- отслойке нормально расположенной плаценты;
- тяжелой преэклампсии и отсутствие условий для влагалищного прерывания беременности;
- невозможности родоразрешения через естественные родовые пути из-за грубого порока развития мочеполовой системы у женщины;
- при противопоказаниях к использованию других методов прерывания беременности.
Необходимость сопутствующей стерилизации не является показанием для выполнения подобной операции.
В) При сроке 22 и более недель беременности
Прерывание беременности в сроке 22 недели и более проводится при наличии у плода врожденных аномалий развития, несовместимых с жизнью, или сочетанных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения.
1 этап: элиминация - остановка сердечной деятельности плода
Методом выбора остановки сердечной деятельности плода является проведение кордоцентеза в целях получения доступа в системную циркуляцию плода. В целях обезболивания плода в ней у пуповины осуществляется введение фентанила в дозе 10 мкг/кг расчетной массы плода и через 3 минуты в целях остановки сердечной деятельности плода введение лидокаина в дозе 100 мг/кг расчетной массы плода. Взятие образца крови плода для последующего кариотипирования в целях верификации результатов ранее проведенной пренатальной диагностики является обязательным. В целях остановки сердечной деятельности возможно введение в системную циркуляцию плода раствора KCl в суммарной дозе 2 г после выполнения кордоцентеза или кардиоцентеза .
После проведений кордоцентеза у резус отрицательных не иммунизированных беременных женщин показано проведение анти-D-иммунопрофилактики.
2 этап: алгоритм комбинированного искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 22 недели - 27 недель + 6 дней
1 день. Оценка акушерской ситуации.
Мифепристон 200 мг перорально. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.
2 день.
Прием Мизопростола 200 мкг вагинально или под язык. Далее - в той же дозе каждые 4 – 6 часов (максимально до 5-х доз). Если родовая деятельность в течение 4-х часов не развилась - повторный прием мизопростола 400 мкг. С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение ДЭА.
Амниотомия производится после вступления в активную фазу родов (при раскрытии маточного зева 3 см и более).
2 этап: алгоритм комбинированного искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности 28 недель и более
1 день. Оценка акушерской ситуации, степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа.
Если шейка матки "незрелая" и нет рубца на матке, то применяется следующая методика. Мифепристон 200 мг перорально. Интрацервикальное введение осмотических дилататоров.
2 день.
Мизопростол 25 мкг вагинально с перерывом 6 часов или 25 мкг внутрь с перерывом 2 часа до достижения 2 схваток за 10 минут, максимально 4 дозы. Если в течение 24 часов не развивается регулярная родовая деятельность, то схема применения Мизопростола повторяется.
С развитием регулярной родовой деятельности целесообразно применение эпидуральной анальгезии.
Амниотомия производится после вступления в активную фазу родов (при раскрытии маточного зева 3 см и более).
При наличии "зрелой" шейки матки применяется Мизопростол по описанной методике или амниотомия с последующим применением утеротонических средств (окситоцин по инструкции).
Г) Прерывание беременности при наличии многоплодия
Прерывание беременности при многоплодии показано только при выявлении у обоих плодов врожденных аномалии развития, несовместимых с жизнью или сочетайных аномалий развития плода с неблагоприятным прогнозом для их жизни и здоровья, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения. Во всех других случаях необходимо обсуждать возможность селективной остановки сердечной деятельности аномально развивающегося плода.
Оптимальным является выполнение селективной редукции числа плодов до срока беременности 18 недель путем интракардиального (интраторакального) введения 10% KCl в объеме 1 - 4 мл.
В последующие сроки беременности оптимальным является выполнение кордоцентеза с применением лидокаина,
а при сроке беременности 22 и более недель и обезболиванием плода фентанилом.
При монохориальном многоплодии для остановки развития плодов возможно антенатальное применение фетоскопических операционных методик: лазерной коагуляции сосудов пуповины и магистральных сосудов (синдром обратной артериальной перфузии), электрохирургической окклюзии, клеммирования или перевязки сосудов пуповины, интраоперационной антенатальной остановки сердечной деятельности аномально развитого плода после извлечения здорового близнеца.
Осложнения
Избыточная кровопотеря (более 500 мл) может возникнуть вследствие травмирования матки или шейки, неполного завершения процедуры или недостаточного сокращения матки после удаления плода. Подходы к снижению кровопотери включают применение препаратов, стимулирующих сокращение матки. Окситоцин (0,5 - 1,0 мл) может вводиться внутримышечно или внутривенно.
Перфорация матки Для устранения этого осложнения, как правило, требуется лапаротомия (в крайних случаях - гистерэктомия).
Инфекции органов малого таза.
Профилактический прием антибиотиков при выполнении хирургического аборта способствует значительному снижению относительного риска инфекции.
Осложнения анестезиологического пособия.
Алгоритм ведения пациенток после завершения прерывания беременности по медицинским показаниям
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по стандартному алгоритму ведения. При отсутствии кровотечения и/или ультразвуковых или клинических признаков задержки частей последа внутриматочные вмешательства (инструментальное выскабливание, пальцевое или ручное обследование полости матки) не показаны.
При задержке последа в полости матки более 30 минут после экспульсии плода возможно применение мизопростола.
При наличии у пациентки резус-отрицательной крови без титра аитирезусных антител и резус-положительной или неизвестной группы крови плода вводится в течение 72 часов после завершения беременности антирезусный иммуноглобулин в соответствии с инструкцией к препарату.
Крайне важным является психологическое сопровождение пациентки на всех этапах нахождения в медицинском учреждении.
При наличии показаний к антибактериальной терапии целесообразно назначение препаратов широкого спектра действия. Непосредственно после проведения прерывания беременности показано подавление лактации.
По завершении беременности начиная с 22 недели администрацией медицинского учреждения осуществляется регистрации акта мертворождения в органах ЗАГС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Перед выпиской из медицинской организации после искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого обсуждаются признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также выбору планового метода контрацепции с целью предупреждения нежелательной беременности, по прегравидарной подготовке и вынашивания последующей беременности.