22. Миома матки

Определение

Миома матки (лейомиома, фибромиома, «фиброид») – это доброкачественная, мезенхимальная гладкомышечная моноклональная опухоль, растущая преимущественно из миометрия

• Средний возраст женщин с миомой — 30-35 лет

• Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль среди женщин

• Риск малигнизации – до 3%

Факторы риска (сводятся к избытку эстрогенов, прогестерона)

• Раннее менархе (10 лет). Раннее начало менструальных циклов повышает число клеточных делений, которые миометрий претерпевает в течение репродуктивного периода. Это увеличивает риск мутации в генах, управляющих пролиферацией миометрия

• Отсутствие родов в анамнезе. Беременность уменьшает время свободного эстрогенного воздействия на миометрий. Бесплодие может быть связано с ановуляцией характеризующейся долгосрочным, непрерывным воздействием эстрогенов на миометрий.

• Высокий паритет

• Возраст (поздний репродуктивный период)

• Избыток массы тела. Инсулинорезистентность нарушает секрецию гормона роста, пролактина, вазопрессина, кортикотропина. Снижается синтез в печени белка, связывающего половые гормоны и повышается фракция свободных эстрогенов. В жировой ткани повышается конверсия андрогенов в эстрогены.

• Низкая физическая активность повышает риск развития миомы матки (в следствие появления избыточной М тела)

• Прием КОК

• Менопауза

уменьшают риск:

Диета с высоким содержанием пищевых волокон и с низким содержанием жиров уменьшает уровни эстрогенов в плазме из-за изменений кишечной флоры и уменьшения количества эстрогенов в кишечно-печеночном кровообращении

Курение. Никотин оказывает антиэстрогенный эффект, способствует раннему наступлению менопаузы, однако, оказывает неблагоприятное воздействие на организм в целом.

Патогенез

• Генетическая предрасположенность: образование зачатков миомы происходит на эмбриональном этапе. Недиффиренцированные мезенхимальные клетки Мюллерова протока сохраняются в миометрии и начинают расти после менархе под действием эстрогенов и прогестерона. Так же играют роль хромосомные перестройки.

• Лейомиома может развиваться постнатально из трансформированных гладкомышечных клеток миометрия и мышечной оболочки сосудов вследствие соматических мутаций миоцитов, которые накапливаются в миометрии к 35-45 годам вследствие неблагоприятных факторов

• + избыток эстрогенов: комплементарное (взаимодополняющее) действии эстрогена и прогестерона в возникновении новообразования

1. оба гормона реализуют своё действие через специфические рецепторы

2. количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону в тканях миомы намного выше, чем в любых здоровых тканях матки

3. стероидные гормоны активируют индукторы ангиогенеза (факторы роста)

Далее:

• образование активной периваскулярной зоны роста в миометрии

• высокий уровень обмена и сосудистой проницаемости

• нарушение нервно-мышечной регуляции

• гиперплазия и гипертрофия миоцитов

• повреждение миометрия воспалительными, механическими и др. факторами.

• ассоциированная полимикробная флора в узлах миомы

• аутокринная и паракринная регуляция роста миомы

Классификация

по MКБ-10

• Подслизистая (субмукозная) лейомиома матки

• Интрамуральная лейомиома матки

• Субсерозная лейомиома матки

• Неуточненная лейомиома матки

по степени дифференцировки

• обычная лейомиома - зрелая доброкачественная опухоль

• клеточная лейомиома

• причудливая леомиома

• лейомиобластома - эпителиоидная лейомиома

• внутрисосудистый лейомиоматоз

• пролиферирующая лейомиома

• лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся)

гистологическая (Яковлевой-Кукутэ)

• ЛМ со слабовыраженной пролиферативной активностью (70-80%) - интрамуральные или субсерозные, простые ЛМ (фибромиомы), малоактивные периваскулярные зоны роста, низкая активность пролиферации и ангиогенеза, избыточная продукция компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Простая ЛМ - отграниченный узел плотной консистенции окруженный склерозированной тканью (псевдокапсула). Митозов очень мало. Объем стромы со временем увеличивается, миоцитов уменьшается — фибромы, фибромиомы. Могут быть нарушения кровообращения, отек некроз ткани, склероз, гиалиноз или образование кист. По периферии — пролиферация клеток опухоли

• ЛМ с выраженной пролиферативной активностью (20-30%): субмукозные или интрамуральные, простые и клеточные митотически активные, с множественными активными зонами роста, ангиогенезом, низкой активностью экстрацеллюлярного матрикса. Часто сочетается с гиперпластическими и неопластическими заболеваниями эндометрия и яичников

в зависимости от количества узлов

• одиночная

• множественная миома матки: локализация двух узлов и более

в зависимости от размера узлов

• субмукозная миома — размер узла не имеет значения

• интрамуральные и интрамурально-субсерозные узлы:

  • маленькие миоматозные узлы (клинически незначимые) < 2 см

  • средние миоматозные узлы - 2,5-5см

  • большие миоматозные узлы > 5см

клинико-анатомическая классификация

• интрамуральные (интерстициальные)

• субмукозные

• субсерозные

• межсвязочные (интралигаментарные)

• шеечные

• паразитарные (теряет первичное кровоснабжение от матки)

по FIGO 2011

Клиника

длительное время может быть без выраженных клинических проявлений

• маточные кровотечения

• болевой синдром

  • дисменорея

  • схваткообразные, ноющие боли

  • острый живот

    • перекрут ножки субсерозного узла (дифф. диагноз с перекрутом ножки опухоли яичника, о. аднекситом, аппендицитом, внематочной беременностью)

    • разрыв кровеносного сосуда миомы с кровотечением в брюшную полость

• нарушение функции смежных органов

• бесплодие

• рост миоматозного узла:

  • истинный - пролиферативная опухоль, чаще наблюдается у женщин в пре- и постменопаузе

  • ложный - деструктивно-дистрофические изменения, отек на фоне воздействия высоких концентраций эстрадиола и низких прогестерона, а также активации урогенитальной инфекции

Клиника зависит от расположения миомы:

• субсерозная миома в теле матки на широком основании - симптомы часто отсутствуют, функциональная активность матки не меняется; часто развивается склероз и гиалиноз

• субсерозный или интерстициальный узел в области перешейка - нарушение функции мочеиспускания за счет сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря

• ретроцервикальная локализация - узел исходит из задней поверхности шейки матки, растет в сторону прямой кишки; наблюдаются симптомы сдавления прямой кишки, запор. Узлы миомы могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль (вторичный ишиас)

• параметральный рост миомы матки - болевой синдром за счет давления на нервные сплетения, нарушения кровообращения в области малого таза, венозного застоя. Возможен тромбоз вен малого таза и нижних конечностей

• расположение узла по задней стенке тела матки - ноющая боль в крестце и пояснице

• межмышечная (интерстициальная) миома матки - нарушает сократительную способность миометрия, вызывает длительные, обильные маточные кровотечения

• субмукозная миома 0, І типов — периодические схваткообразные боли внизу живота, аномальные маточные кровотечения, жидкие бели из влагалища. Симптомы усиливаются во время менструации

• субмукозная миома 0 типа (на ножке) - могут «рождаться» через цервикальный канал и подвергаться перекруту, некрозу инфицированию, склонны к повышенной митотической активности и быстрому росту

Диагностика

1. Клиника заболевания: «симптомная» и «бессимптомная»

2. Гинекологическое исследование

• увеличение размеров матки, оцениваемое в неделях беременности

• изменение плотности матки

• неровный (бугристый) контур матки

• гипертрофия, деформация шейки матки и перешейка

• атипично расположенные узлы миомы могу пальпироваться как образования сбоку от матки, за маткой

3. УЗИ

• первичная диагностика миомы матки

• наблюдение в динамике

• структура узлов, гемодинамика, расположение, количество, деформация полости матки, сопутствующая гинекологическая патология

4. Эхогистерография — на фоне жидкости, введенной в полость матки визуализируется субмукозная миома

5. Цветное допплеровское картирование – качественные и количественные параметры кровотока миомы матки. Высокая скорость артериального кровотока в совокупности с низкими показателями индекса резистентности позволяет заподозрить саркому матки

6. МСКТ + в/в контрастирование: позволяет с высоким разрешением определить состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, диагностировать наличие кровотечений

7. МРТ: миома образование с четкими границами, ровным или бугристым контуром; при развитии дегенеративно-дистрофических изменений миомы имеют пятнистый или гомогенный вид с неоднородным по интенсивности сигналом

8. Гистероскопия - диагностика типа субмукозной миомы (0,І, I); диагностика сопутствующих заболеваний: гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз, хронический эндометрит, синехии в полости матки и др

Лечение

При выборе метода терапии имеют значение размер, изменение объёма миомы в течение периода наблюдения, количество узлов, их расположение, возраст пациентки, желание сохранить репродуктивную функцию, нарушение функции соседних органов, наличие кровотечения, анемии

Варианты лечения:

1. терапевтическое,

• при желании пациентки сохранить фертильность

• возраст близкий к менопаузе

• противопоказания к оперативному вмешательству

2. хирургическое

3. радиологическое вмешательство

Наблюдение возможно при:

• аваскулярные, клинически не значимые интерстициально-субсерозные узлы у пациенток преимущественно в перименопаузе,

• у молодых женщин при узлах, не деформирующих полость матки (небольшие, не субмукозные) - при ближайших репродуктивных планах

Оперативное лечение

Показания для планового лечения: (все клиничеки симптомное, большое/быстро растущее)

Показания для экстренного лечения

субмукозная миома матки быстрый рост опухоли (более 4 недель в год) большие размеры опухоли (свыше 12 недель беременности нарушение питания субсерозного миоматозного узла с последующим некрозом нарушение функции соседних органов субсерозный узел на ножке интралигаментарное расположение узлов шеечные/перешеечные узлы миомы матки сочетание миомы матки с аденомиозом, рецидивирующей гиперплазией эндометрия обильное менструальное кровотечение, приводящее к анемии хроническая тазовая боль подозрение на саркому рост опухоли в постменопаузе нарушение репродуктивной функции

Экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла Дегенеративные изменения опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и симптомами «острого» живота

Виды хирургического лечения:

• Радикальное: Гистерэктомия/надвлагалищная ампутация матки

  • гистерэктомия

  • надвлагалищная ампутация матки без придатков

  • надвлагалищная ампутация матки с трубами (при сопутствующем воспалительном процессе маточных труб)

  • надвлагалищная ампутация матки с придатками (при сопутствующей опухоли яичников)

• Органосохраняющее: Миомэктомия

• Гистерорезектоскопия

• Деструктивное: ЭМА, ФУЗ абляция

  • эмболизация маточных артерий

  • фокусироавнная ультразвуковая абляция узлов миомы

Медикаментозная терапия

• Транексамовая кислота

  • для уменьшения объема кровопотери при АМК (4 г до 5 дней)

• НПВС

  • при дисменорее

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (Бусерелин)

  • уменьшают симптоматику миомы, временно воздействуют на объем миоматозных узлов

  • продолжительность лечения ограничена 6 месяцами в связи с развитием побочных эффектов (медикаментозная менопауза, кровотечения «прорыва», положительный эффект терапии непродолжителен (2-3 месяца)

  • используется как метод предоперационной подготовки

• Модуляторы прогестероновых рецепторов (МПР)

  • связываются с прогестероновыми рецепторами миомы, исключая влияние эндогенного прогестерона

  • лечение симптомной миомы, предоперационная подготовка

  • МПР 1 поколения (+ глюкокортикоидные рецепторы): Мифепристон (50 мгісутки в течение 3 месяцев и более)

  • Селективный МПР 2 поколения (тканеспецифичное воздействие на прогестероновые рецепторы): Улипристал (5 мгісут в течение З месяцев и более):

• КОК

  • для контрацепции, купирования симптомов

  • снижают объем менструальной кровопотери, не оказывая влияния на рост узлов миомы

• Прогестины (внутриматочная система «Мирена» с левоноргестрелом 52 мг)

  • не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов; возможно их непродолжительное использование для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия

  • противопоказана при субмукозном миоматозном узле и деформации полости матки

• Антипрогестагены (Мифепристон 50 мг)

Наблюдение больных с миомой матки в женской консультации (приказ №572н)

• цитология

• микроскопия мазка

• УЗИ органов малого таза — 1 раз в год, далее по показаниям

• УЗИ молочных желез 1 раз в год

• маммография в 35-36 лет, затем 1 раз в 2 года до 50 лет

• после 50 лет - 1 раз вгод

• пайпель биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия)

• офисная гистероскопия

• консультация врачей смежных специальностей (урологов, хирургов)