7. Узкий таз.

Анатомически узкий таз - таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше.

Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной коньюгаты; если она меньше 11 см, то таз считается узким.!

Клинически узкий таз — это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего.

Этиология (причины) формирования анатомически узкого таза

1. Задержка полового развития и инфантилизм;

2. Конституциональные особенности;

3. Частые инфекционные заболевания в детстве;

4. Психофизические нагрузки в пубертатном возрасте,

5. Нарушения менструальной и генеративной функции,

6. Нарушения минерального обмена и, в частности, Са и Р;

7. Туберкулез;

8. Рахит;

9. Переломы костей таза и конечностей;

10. Опухоли костей таза.

Самая главная причина – это гормональные нарушения в период полового созревания, а именно нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при которой изменяется соотношение уровня эстрогенов (гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме девочки-подростка (как известно, эстрогены способствуют увеличению поперечных размеров таза, а андрогены способствуют росту таза в высоту)

Классификация

Узкие тазы • равномерно суженный таз; • неравномерно суженный таз; плоский таз; косой таз • поперечно суженый таз; • спавшийся таз; • расщепленный/открытый спереди таз; • остистый таз; • таз с новообразованием; • закрытый таз; Формы таза Гинекоидный Андроидный Антропоидный Платипеллоидный (плоский)

Классификация по степени сужения общеравномерносуженных и плоских тазов (по величине истинной конъюгаты): • I степень – c. vera 11-9 см; • II степень – c. vera 9-7,5 см; • III степень – c. vera 7,5-6,5 см; • IV степень – c. vera менее 6,5 см. Классификация по степени сужения поперечносуженного таза (по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз): I степень – 12,5-11,5 см, II степень – 11,4-10,5 см, III степень – менее 10,5 см.

Диагностика анатомически узкого таза.

Анамнез (позволяет заподозрить).

• Общий: перенесенные заболевания, инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, полиомиелит, остеомиелит, сколиоз, переломы костей таза и нижних конечностей, инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания.

• Акушерский анамнез у повторнородящих женщин (затяжные роды, мертворождение, ранняя неонатальная смертность, связанная в внутричерепной травмой, акушерские операции (кесарево сечение, щипцы).

Объективное обследование:

• Осмотр: внешне – отвислый живот.

• Пельвиомертия: тазоизмерение является грубым скринингом поиска женщин с узким тазом. Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза.

Основные размеры таза:

• Distantia spinarum - между передневерхними остями подвздошных костей 25-26 см

• Distantia cristarum – между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей 28-29 см

• Distantia trochanterica - между большими вертелами бедренных костей 30 –31 см

• Наружная конъюгата – наружный прямой размер таза – между серединой верхнего края симфиза и верхний угол ромба Михаэлиса – 20-21 см

• Диагональная коньюгата – между мысом и задней поверхностью симфиза 12,5-13 см

• Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава – в среднем 14 с

• лобковый (лонный) угол – 90-100 градусов,

• угол наклонения таза (между осью таза и горизонтальной плоскостью) – 55-60 градусов,

• высота и толщина лонного сочленения – 3-4 см и 1,5-2 см соответственно,

• ромб Михаэлиса – продольный и поперечный размеры по 11 см,

Влагалищное исследование: обращают внимание на высоту и толщину лонного сочленения, емкость крестцовой впадины, измеряют диагональную конъюгату, лонный угол, размеры плоскости выхода, определяют наличие костных экзостозов, деформации костей таза.

Инструментальные методы исследования:

• рентгенопельвмометрия,

• томография (компьютерная и ядерномагнитная),

• УЗИ (При ультразвуковом исследовании определяют истинную конъюгату, место расположения головки, ее размеры, особенности вставления. Использование вагинального датчика дает возможность судить о прямых и поперечных диаметрах малого таза.)

Течение беременности

Практически без особенностей.

Узкий таз, как таковой, не приводит к изменению течения беременности.

Осложнения:

• анемия беременности

• угроза прерывания беременности на разных сроках

• развитие преэклампсии

• ПИОВ (т.к. отс пояс соприкосновения – головка стоит высоко, не касается равномерно тазового кольца, поэтому воды не разделяются на передние и задние, вся масса под нарастающим маточным давлением изливается)

Ведение беременности и родов

• Своевременная профилактика анемии, преэклампсии

• Обязательна госпитализация в дородовое отделение до родов для решения вопроса о методе родоразрешения

• Кесарево сечение плановое проводится при 3-степени сужения таза по абсолютным показаниям

Кесарево сечение

• готовность родовых путей, зрелость шейки

• есть ли тенденция к перенашиванию

• первородящая старше 30 лет

• анамнез — было ли кесарево сечение или нет, наличие рубца на матке

• состояние плода

Как правило, показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные

Особенности родов, первый период

• дородовое или раннее излитие о/вод

• может быть гипоксия плода

• при выпадении пуповины и затяжных родах

• первичная и вторичная слабость родовой деятельности

• удлинение безводного периода – опасность хорионамнионита (эндометрит в родах)

• длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме ппода: дистрфические изменения в тканях, которые соприкасаются с головкой — некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные)

Характеристика и биомеханизм родов при разных видах анатомически узкого таза

1. Характеристика и биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе

• уменьшение всех размеров на 1,5-2 см.

• Таз правильной формы.

• Ромб Михаэлиса правильной формы, но вертикальные и горизонтальные размеры равномерно уменьшены

• размеры: 24-26-28-18-11-9 см

Особенности; биомеханизма родов:

1) максимальное сгибание головки в плоскости входа в малый таз, при котором малый родничок приближается к проводной оси таза;

2) стреловидный шов всегда располагается в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз;

3) при прохождении через выход таза область подзатылочной ямки вплотную не соприкасается с симфизом в следствии узости лонного угла, поэтому головка резко отклоняется в сторону промежности, ткани ее сильно растягиваются и поэтому происходит глубокий разрыв промежности;

4) головка родившегося плода вытянута в сторону затылка, имеется выраженная долихоцефалическая конфигурация в области малого родничка образуется значительная родовая опухоль.

2. Характеристика и биомеханизм родов при простом плоском тазе.

• Весь крестец приближен к симфизу, в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров: входа, полости выхода.

• Поперечные и косые размеры нормальной величины.

• Ромб Михаэлиса: верхний треугольник ромба меньше нижнего, верхний угол ромба тупой

• Размеры простого плоского таза: 26-29-30-18-11-9 см

Особенности биомеханизма родов:

1) головка вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере;

2) во входе в таз происходит умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне;

3) внутренний поворот не происходит и через все плоскости малого таза головка проходит стреловидным швом в поперечном размере (среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва), в некоторых случаях на дне таза головка поворачивается затылком кпереди и рождается самостоятельно.

3. Характеристика и биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе

• Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей увеличено,

• D. spinarum по своей величине приближается к D.cristarum.

• Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади.

• Мыс крестца резко выступает кпереди.

• Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди крючкообразно.

• Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата.

• Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками.

• Размеры выхода таза увеличены.

• Лонный угол широкий.

• Размеры полости обычные или несколько увеличены.

• Ромб Михаэлиса: вертикальный размер уменьшен на 2-3 см и больше, надкрестцовая ямка располагается ниже, верхний угол ромба – тупой.

• Примерные размеры: 26-26- 31-17-10-8 cv.

Особенности биомеханизма родов:

1) головка вступает во вход и таз стреловидным швом в поперечном размере;

2) во входе в таз происходит умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне);

3) наблюдается асинклитическое вставление головки (переднетеменное – асинклитизм Негетя, заднетеменной – асинклитизм Литцмана);

4) нередко через все плоскости малого таза головки проходит стреловидным швом в поперечном размере (среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва);

5) форма родившейся головки приближается к брахицефалической, родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости

4. Характеристика и биомеханизм родов при поперечносуженном тазе.

• уменьшены все поперечные размеры

• прямые размеры остаются неизменными.

• Преобладает уменьшение поперечного диаметра входа в малый таз и межостного диаметра на 0,6-1 см и более.

• уплощение крестцовой кривизны.

• Ромб Михаэлиса характеризуется уменьшением поперечного размера.

• Примерные размеры 24-26-28 -20-12-11 см

Особенности механизма родов.

1) вставление головки стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в таз;

2) головка плода не выполняет внутреннего поворота и может родиться, проходя полость таза в прямом размере от входа до выхода;

Наиболее частые осложнения в родах: 1) Несвоевременное излитие околоплодных вод. 2) Аномалии родовой деятельности (затяжные роды). 3) Острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного. 4) Клинически узкий таз. 5) Родовой травматизм матери (мочеполовые и кишечнополовые свищи, разрыв матки, повреждение лона и крестцово-подвздошных сочленений, глубокие разрывы влагалища и промежности). 6) Травматизм новорожденного (кровоизлияние в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы или плеча). 7) Слабость родовой деятельность 8) Угроза возникновения гипотонического кровотечения

Профилактика развития анатомически узких тазов

Осуществление мероприятий в детском и школьном возрасте

• рациональный режим питания, отдыха

• умеренная физическая нагрузка (занятия физкультурой, обеспечивающие гармоническое развитие женского организма и правильное формирование костного таза)

необходимо своевременное распознавание и лечение различных гормональных нарушений которые оказывают влияние на формирование костного таза

Клинически узкий таз (КУТ) – это несоответствие размеров головки плода и таза матери, независимо от размеров последнего

При анатомическом сужении таза в 25-30% развивается КУТ, при нормальных размерах таза частота КУТ составляет 0,3%.

Причинами развития КУТ являются:

1) анатомическое сужение таза;

2) крупный плод, реже гидроцефалия;

3) неправильное вставление головки плода (высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклическое вставление головки)

4) органичсекие изменения таза

Переношенная беременность, задний вид затылочного предлежания только способствует возникновению клинически узкого таза, но не являются основными причинами.

Признаки КУТ

• Отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и излившихся о/водах (есть все условия для рождения плода, но продвижения головки нет).

• Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы, поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

• Высокое расположение контракционного кольца

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо разбираться в течении родов, знать особенности вставления головки, механизм родов, время полного раскрытия шейки матки

Признаки

• преждевременные потуги (в связи с отеком мягких тканей при длит сдавливании головкой) - при прижатой во вход головке плода

• головка не прижата ко входу в малый таз с началом родовой деятельности

• аномалии родовой деятельности

• несвоевременное излитие околоплодных вод

• головка не продвигается при полном открытии шейки матки

• затруднение или прекращение мочеиспускания

• выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, смещение стреловидного шва в сторону

• отек шейки матки, она свисает во влагалище, угрожающий разрыв матки

• затяжное течение родов, гипоксия плода

• положительный симптом Вастена и Цангемайстера

КУТ – это динамический процесс. В клинической картине выделяют ранние и поздние симптомы

Ранние

Поздние

1. При развитии КУТ механизм вставления головки и биомеханизм родов не всегда соответствует форме сужения таза. При нормальных размерах таза механизм вставления головки имеет те же особенности, что и при анатомическом сужении таза. 2. Замедление продвижения головки и длительное стояния ее в одной плоскости или вообще отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности. 3. Конфигурация головки. При КУТ наблюдается выраженная конфигурация головки, когда кости заходят одна на другую и друг на друга. При перенашивании беременности и развитии КУТ конфигурации может не быть. Конфигурация головки появляется параллельно с отсутствием поступательного движения головки

1. Симптомы прижатия мочевого пузыря (отсутствие самостоятельного мочеиспускания, кровь в моче). 2. Симптомы угрозы разрыва матки (отек шейки матки, тканей влагалища, вульвы, болезненность нижнего сегмента, его истончение, болезненные схватки и т.д.).

Признаки соответствия головки и таза

Признак Цангемайстера. Измеряют тазометром наружную конъюгату, затем степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. В норме расстояние от головки до мыса должно быть на 3-4 см меньше наружной конъюгаты (признак отрицательный), если больше – положительный. П ризнак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую — на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода головка вставляется в малый таз ниже лонного сочленения (признак Вастена отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода уровень головки выше уровня лонв (признак Вастена положительный).

Выделяют два симптома КУТ, которых может и не быть: 1) симптом Вастена (положительный, вровень, или отрицательный); 2) преждевременные потуги при головке, стоящей у входа в малый таз.

Степени КУТ

• 1 – относительное несоответствие

• 2 – значительное несоответствие (вастена =, цанг =)

• 3 – абсолютное несоответствие (вастена +, цанг +)

Главная задача врача – не допустить появления поздних симптомов!

Тактика родовспоможения

• При I степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути.

• При II, III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение

При наличии признаков клинически узкого таза показано немедленное родоразрешение путем операции кесаревого сечения

При выполнении операции кесарево сечение поперечный, полулунный разрез в нижнем маточном сегменте выполняется значительно выше (6-8 см) от места предполагаемого разреза.

Если плод погиб, родоразрешение проводитсям путем плодоразрушающей операции (погибший плод не является противопоказанием к операции кесарева сечения при наличии

показаний).

В послеоперационном периоде антибиотикотерапия, в связи с высоким риском гнойно септических осложнений

NВ! Акушерские щипцы при клинически узком тазе противопоказаны