Оглавление

1. НОРМАЛЬНЫЕ РОДЫ. 1

2. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. 9

3. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК. 21

4. ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ, НЕLLР-СИНДРОМ 31

5. ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ГИПОКСИЯ ПЛОДА. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. 40

6. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 52

7. УЗКИЙ ТАЗ. 67

8. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ. РАЗРЫВ МАТКИ 74

9. ВЫКИДЫШ НА РАННЕМ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ 79

10. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ. 86

11. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ 94

12. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. 96

13. ОТЕК ЛЕГКОГО 107

14. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. 109

15. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. 111

16. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 114

17. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА 128

18. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 143

19. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА 149

20. ПРЕДРАК И РАК ШЕЙКИ МАТКИ 157

21. ПРЕДРАК И РАК ЭНДОМЕТРИЯ 166

22. МИОМА МАТКИ 173

23. ЭНДОМЕТРИОЗ 179

24. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 186

25. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ 199

26. МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ПОВРЕЖДЕНИЕ МАТКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ АБОРТАХ 209

1. Нормальные роды.

Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Характеристики нормальных родов

• Одноплодная беременность.

• Головное предлежание плода

• Соразмерность головки плода таза матери.

• Доношенная беременность 37 недель 1 день-41 нед. (от первого дня последней менструации)

• Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.

• Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания)

• Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям.

• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно или наружными приемами

• Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения

• Отсутствие оперативных вмешательств в родах

• Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!)

• Средняя продолжительность физиологических родов в современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18 часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов)

• Рождение живого и здорового доношенного ребенка

• Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка - 8 баллов и более

Периоды родов

1. Раскрытия – до 14 ч, от начала регулярных маточных схваток до полного раскрытия шейки матки

2. Изгнания – до 2 ч, от полного раскрытия ШМ до рождения плода

3. Последовый – до 30 мин, от рождения плода до рождения последа

Первый период родов является самым продолжительным.

Началу родовой деятельности могут предшествовать признаки, являющиеся предшественниками.

• появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут;

• сглаживание и/или раскрытие шейки матки; (латентная фаза – до 4 см, активная – до 8 см)

Продолжительность первого периода:

• Первородящие - от 5-6 до 14 часов,

• Повторнородящие - от 4-5 до 9 часов.

Фазы первого периода:

• Латентная фаза - до раскрытия маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность = в среднем 4-8 часов. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

  • начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин, и заканчивается сглаживанием и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см

  • продолжительность = в среднем 4-8 часов, у первородящих латентная фаза всегда длиннее, чем у повторнородящих.

  • В этот период схватки, как правило, малоболезненные - возможно назначение спазмолитических препаратов.

• Активная фаза – раскрытие маточного зева от 4 до 8 см. Продолжительность = в среднем 3-4 часа. Скорость раскрытия шейки матки 1,5 – 2 см/час у первородящих и 2 – 2,5 см/час у повторнородящих. (Нижняя граница - у первородящих 1,2 см/час, у повторнородящих 1,5 см/час)

  • характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см

  • частота схваток в активную фазу первого периода родов составляет 3-5 за 10 мин.

  • Схватки нередко становятся болезненными - применяют медикаментозное и регионарное обезболивание в сочетании со спазмолитическими препаратами.

  • Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см. При этом изливается около 150-250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод.

  • Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь. Другие показания для амниотомии – плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности.

  • Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить не реже 1 раза в 2 часа.

Ведение первого периода

Лечебно-диагностические мероприятия в 1 периоде родов

• оценка жалоб, общего состояния

• пульс, АД

• т тела

• диурез (при отс - катетеризация)

• родовая деятельность (партограмма)

• расположение головки

• запись дневников в истории родов

• мониторинг сердечной деятельности плода

  • КТГ (при поступлении, после излития, после обезболивания, после раскрытия более 8 см, 30-40 мин, 110-160 уд/мин, 5 и более акцелераций)

  • аускультация (110-160 уд/мин, каждый час в течение одной полной минуты после окончания схватки)

• влагалищное исследование

• амниотомия – по показ

• осмотр анестезиолога, анестезия

Показания к амниотомия

• Раскрытии маточного зева 6-8 см;

• Плоский плодный пузырь;

• Появление кровянистых выделений из половых путей;

• Ослабление родовой деятельности.

Анестезия

Способы применения препаратов для обезболивания родов.

1. Немедикаментозное (положение и др)

2. Наркотические анальгетики (иметь антидот – налоксон!)

3. Местная инфильтрация и регионарные блокады (эпидуральная анестезия!)

4. Ингаляционная анальгезия N2O

Второй период

Длительность

• у первородящих 1 – 2 часа;

• у повторнородящих от 30 минут до 1 часа;

Головка плода большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза

• свыше 30 – 40 минут у первородящих

• свыше 20 – 30 минут – у повторнородящих;

При удовлетворительном состоянии матери и плода во 2 периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицы (на боку, сидя на корточках, стоя).

Эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода)

• Нет необходимости в регулировании потуг – прием Вальсальва;

• Нет необходимости в обязательной защите промежности;

• Рождение ребенка происходит за 8 – 10 потуг;

• Профилактика кровотечения в момент рождения переднего плечика плода – 10 Ед окситоцина внутримышечно или 5 Ед внутривенно медленно;

• Пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через 1 минуту после рождения ребенка.

Течение периода изгнания

1. После вскрытия плодного пузыря и излития околоплодных вод наблюдается ослабление родовой деятельности.

2. Стенки матки плотно обхватывает плод. Задние воды оттесняются кзади и занимают пространство между ягодицами плода и стенками дна матки.

3. Родовая деятельность усиливается через несколько минут, на вершине каждой схватки усиливаются сокращение мышц брюшного пресса, появляются потуги. Контракционное кольцо особенно выражено, продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона.

4. Под влиянием схваток и потуг плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами таза они рефлекторно сокращаются, к боли от сокращения матки добавляется боль от давления на нервы крестцового сплетения.

5. Скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/час, а у повторнородящих – 2 см/час.

6. Промежность роженицы начинает выпячиваться в начале только во время потуг, а затем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия, затем начинает раскрываться половая щель.

7. Во время потуг из раскрывающееся половой щели показывается небольшой участок головки, который затем снова скрывается, половая щель смыкается.

8. Происходит врезывание головки,- это указывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. Далее головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, промежность не смыкаются.

9. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки. При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки, затем показываются теменные бугры, затем лоб и лицо, родившаяся головка обращена личиком кзади.

10. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища. 1 плечико поворачивается к лонному сочинению, другое - к крестцу. При 1 позиции личико плода обращено к правому бедру матери, при 2 к левому бедру.

11. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее плечико, затем рождается весь плечевой пояс.

12. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода вместе с изливающимися из матки задними околоплодными водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.

13. Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Ведение второго периода

Лечебно-диагностические мероприятия во 2 периоде родов

• Общее состояние, жалобы

• Пульс, АД

• Диурез

• Родовая деятельность

• Расположение головки (наружным или влагалищным исследованием) (каждые 15 мин)

• Аускультация плода (каждые 15 мин, после каждой потуги)

• Регулирование потуг

• Ручное пособие

• Рассечение промежности

Регулирование потуг

В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза, оптимально – в выходе (на тазовом дне).

Если при головке плода расположенной в узкой части плоскости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) нет необходимости в регулировании потуг.

При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода:

• В начале потуги роженице следует сделать максимально глубокий вдох, а затем задержать дыхание. Весь объем воздуха должен давить на диафрагму, а через нее на дно матки, как бы выталкивая плод наружу.

• Когда возникает чувство нехватки воздуха, роженице необходимо плавно выдохнуть воздух и сразу же сделать максимально глубокий вдох.

• За одну потугу цикл «вдох-выдох» повторить три раза. Между потугами переходят на медленное плавное дыхание.

Ручное пособие в родах

1. Уменьшение напряжения тканей промежности:

2. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг

3. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода:

А так же:

• С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов.

• Обычно рождение ребенка происходит за 8 – 10 потуг.

• При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через 1 минуту после рождения ребенка.

• При этом пока пуповина не пересечена, новорожденного нельзя поднимать выше тела матери, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте.

• Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное "вливание" 60 – 80 мл крови из плаценты к плоду.

• С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ед окситоцина внутримышечно или 5 ед внутривенно медленно.

• Также возможно в конце I периоде родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

• После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин, после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8—10 баллов.

Акушерская перинеология

Показания к рассечению промежности в родах

• осложненные вагинальные роды (тазовое предлежание, наложение щипцов, дистоция плечиков, вакуум-экстракция)

• рубцовые изменения гениталий

• дистресс плода – признаки гипоксии

• Предпочтительно выполнение срединно-латеральной перинеотомии/эпизиотомияя;

• Разрез не менее трех сантиметров;

• Выполняется только вправо (ветвления нервных стволов и сосудистых пучков носят рассыпной характер);

• Проводится с обезболиванием, т.к. рассечение промежности не безболезненно. Отказ от предоперационной анестезии – «неоказание положенной медицинской помощи»

• Не предупреждает различные нарушения состояния плода, не влияет на оценку новорожденного по шкале Апгар;

• Качественное восстановление промежности (синтетический шовный материал, хорошее знание анатомии, адекватное обезболивание).

Течение третьего периода

• Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Дно матки сразу после изгнания плода - на уровне пупка. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Кровотечение из родовых путей незначительно.

• При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно ее располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки.

• При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части, несколько выше лобка, образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования. Тело матки определяется как округлое плотное образование.

• Когда послед опускается ниже и начинает давить на первичные крестцовые сплетения, у роженицы появляется позыв на дефекацию и при легкой потуге рождается послед. Одновременно из родовых путей выделяется до 300—500 мл крови (0,5 % массы тела) — результат отслойки плаценты от своего ложа. Кровопотеря больше в тех случаях, когда отделение плаценты начинается не с центра (по Шультце), а с ее края (по Дункану).

• После рождения последа матка находится в состоянии резкого сокращения в срединном положении, выступая через брюшную стенку как плотное округлое образование. Дно ее обычно находится посередине между лоном и пупком.

Признаки отделения

1. Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10—12 см.

3. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.

Ведение третьего периода

• 3 период – с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа. Длительность = 5-20 минут (не более 30 мин)

• Обязательно проводится опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка.

• Выжидательное (30 мин) или Активное ведение третьего периода (контролируемые тракции за пуповину - неподготовленным специалистам воздержаться)

• В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемам

• Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.

• При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение получаса после рождения плода. Реже выделение отслоившейся плаценты и оболочек происходит в срок от получаса до часа после изгнания плода и еще реже после часа. При физиологической кровопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 20 мин.

• Более 20 мин - принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами. Приёмы осуществляются только с целью выделения отделившейся плаценты!

Применение наружных приемов выделения отделившегося последа:

Брандт-Эндрю – левой рукой слегка натягивают пуповину, в то время как правой отодвигают дно матки кверху; затем, продолжая натягивать пуповину, пальцами правой руки оказывают давление между дном матки и симфизом оттесняя дно матки дальше вверх, а послед вниз. Данный вариант выделения последа входит в состав рекомендуемой ВОЗ активной тактики ведения 3 периода родов (выделение последа путем контролируемых тракций за пуповину).

Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий в 3 периоде родов

• общее состояние, жалобы

• оценка кровопотери

• пульс, ад

• забор пуповинной крови для опр гр кр и резуса ребенка

• признаки отделения последа (не более 20 мин)

• выделение наружными приемами (после признаков отделения, если не рождается самостоятельно)

• массаж матик после отделения

Проведение оперативного вмешательства (ручное обследование матки) необходимо если:

• имеет место ухудшение состояния родильницы

• отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровотечения из половых путей;

• кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела)

• сомнение в целости и дефект плаценты

• при продолжении последового периода свыше 20 минут даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения;

После рождения последа

• После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушера и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки.

• На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. В оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты.

• Если в оболочках имеются сосуды, и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Убедившись в целости последа, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты.

• Вес плаценты при доношенной беременности составляет 1/6 – 1/7 массы плода; в среднем 400 – 600 г. Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 15 – 20 см и толщиной 2 – 3 см. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая.

Послеродовой период - период, начинающийся после рождения последа, продолжающийся 6 недель (42 дня), в течение которого происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами

Кратность проведения лечебно-диагностических мероприятий в послеродовом периоде

• общее состояние, жалобы (37,5 со 2 сут – повод для обследования)

• пульс, АД

• состояние матки

• выделения из половых путей (первые 3 дня - кровянистые; 3-7 день - кровянисто-серозные (сукровичные); 2-6 недели - слизистые с небольшой примесью крови)

• осмотр анестезиологи

• опорожнение моч пузыря

Показания для назначения лекарственных средств в послеродовом периоде:

• Утеротонические препараты

  • Роды крупным плодом

  • Многорожавшая женщина (3 и более родов)

  • Многоплодные роды

  • Субинволюция матки

  • Окситоцин 1 мл 5 БД 2 раза в сутки в/в или в/м в течение 2 дней

• Низкомолекулярные гепарины - высокий риск ВТЭО

• Препараты железа - анемия

• Депантол (ускорение эпителизации послеродовых повреждений в половых путях)

• Анти-резус иммуноглобулин - резус- пациентки при отсутствии антител в крови при рождении резус+ ребенка, в течение 72 ч

Ранняя выписка 3-4 сутки: физиологические роды, совместное пребывание