инфекции

1. Брюшной тиф: этиология, эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Этиология: Острое инф заболевание, вызванное Salmonella typhi - хар-ся ФП: О-АГ (соматический), Vi-АГ (капс) и жгутиковый Н-АГ Эпидемиология: кишечный антропоноз

Механизм передачи: фекально-оральный (при употребл. инфицир. воды (ВОДНЫЕ ВСПЫШКИ)/пищи), редко контактно-бытовой (в детск. коллективах ИИ: только ЧЕЛОВЕК (бактерионоситель, больной легкой/стертой формой) Распространенность: везде, особенно, где жарко, низкая санитарная культура Патогенез:

Per os → ДИГЕСТИВНАЯ СТАДИЯ нижний отдел тонкой кишки →

ИНВАЗИВНАЯ СТАДИЯ адгезия к энтероцитам, трансцитоз через эпителий в подслизистый слой→пейеровы бляшки

(первичная сесибилизация) → лимфаденит СТАДИЯ БАКТЕРИЕМИИ часть сальмонелл погибает→ЭНДОТОКСИН →общеинтоксикационный синдром, может,

розеолезная сыпь СТАДИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДИФФУЗИИ сальмонеллы поглощаются макрофагами печени, селезенки, КМ → вторичные

очаги-гранулемы (печень/ селезенка, КМ, желчный пузырь) →повторное инф-е через желчь

ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ СТАДИЯ часть выделяется с испражнениями, часть повторно попадает в пейеровы бляшки (гиперергическая реакция) = некроз, образование язв (кровотечение, перитонит, прободение стенки кишки) Иммунитет: Т-клеточный Клиника: ИП = 2-3 нед (до 2 мес)

Начальный период → Разгар болезни (к 7-9 дню)

•ПОСТЕПЕННОЕ НАЧАЛО

•ИНТОКСИКАЦИЯ: слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью), непродуктивный кашель => СИМПТОМЫ НАРАСТАЮТ

•↑Т (трапеция Вундерлиха) и к 7-8-му дню MAX!!

•↓аппетита, тошнота, неприятные ощущения в животе без четкой локализации, задержка стула, метеоризм

•Осмотр: язык утолщен (отпечатки зубов), обложен серовато-бурым налетом (фулигинозный язык), болезненность живота при пальпации, укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки)

•относительная брадикардия

•ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ

•желтушность стоп и ладоней (симптом Филлиповича)=нарушение каротинового обмена, обусловленного поражением печени

•У 1/3 – СЫПЬ (несколько элементов, подсыпает каждые 1-2 дня, пятнисто-папулезная/розеолезная, мелкая, необильная (до 10 эл.), бледнеет при надавливани

на груди /верхней половине живота

•ИЗМЕНЕНИЯ В ТОНКОЙ КИШКЕ: набухание групповых лимфатических фолликулов → некроз →отторжение некротических масс и формирование язв → период чистых язв→ заживление язв

•Стул желтого цвета, по типу «горохового пюре».

Диагностика:

•Посев крови бактериологический=гемокультура (первая неделя клиники, когда есть лихорадка), когда много возбудителя, потом малочувствителен

•Посев бактериологический разных биологических сред (желчь!!!, испражнения, моча, содержимое розеол)

•Реакции Видаля (р. агглютинации к О и Н АГ) – малочувств., малоспецифична

•РНГА (,ИФА, РИА, реакция коагллютинации, ПЦР

•ОАК: лейкоцитоз (первые 2 дня) → лейкопения со сдвигом влево, ан-/ гипоэозинофилия, относитель ный лимфоцитоз. СОЭ ↑. БАК: ↑АлАТ, АсАТ Диф диагноз: /все, что с лихорадкой/ ОРИ, пневмонии, малярии, лептоспироз, Ку-лихорадка, бруцеллез.

Лечение:

1.Режим: постельный, питьевой режим, диета (механическое и химическое щажение=исключить острое, молоко = усиливыет синдром энтерита)

2.Этиотропное

АБ:

ФТОРХИНОЛОНЫ

Левофлоксацин 750 мг 2 р/с Ципрофлоксацин 500 мг 2р/с 7-14 дней

Ц3П

Цефтриаксон 2,0 2р/с 14 дней Альтернатива: карбапенемы (имипенем, меропенем), хлорамфеникол

3.Коррекция электролитов, потерь жидкости

4.Дезинтокскация 850 мл/сут (реополиглюкин 10 мл/кг, 5% раствор глюкозы, солевые растворы в соотношении 2:1).

5.Энтеросорбенты - энтеросгель по 1 д. л. × 3 раза в день 3 дня.

6.Антипиретики: при повышении температуры выше 39°С парацетамол 0,5, при неэффективности – анальгин 50% – 1,0 мл; папаверин 2% – 1,0; супрастин 2% – 1,0, в/м, физические методы охлаждения.

7.НПВС (кеторолак, парацетамол)

При развитии ИТШ – глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон – 0,5 мг/кг, в/в, через 6 часов. Коррекция дозы по степени шока).

Критерии выписки: Клиническое выздоровление

Не раньше 21 дня после нормализации Т Бак.исслед.мочи и кала на 6-12-18 дни норм Т

На 18 день после норм Т дуоденальное зондирование с бак.исслед. желчи и РНГА с Vi-АГ

2. Паратифы А и В: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с брюшным тифом, лечение.

Диагностика

•Реакция Видаля обычно отрицательная (р. агглютинации к О и Н АГ)

•Посев крови бактериологический=гемокультура (когда есть лихорадка), когда много возбудителя, потом малочувствителен

•Посев бактериологический разных биологических сред (желчь!!!, испражнения, моча, содержимое розеол)

•РНГА,ИФА, РИА, реакция коагллютинации, ПЦР

•ОАК

Лечение

1.Режим: постельный, питьевой режим, диета (механическое и химическое щажение=исключить острое, молоко = усиливыет синдром энтерита)

2.Этиотропное

АБ:

ФТОРХИНОЛОНЫ

Левофлоксацин 750 мг 2 р/с Ципрофлоксацин 500 мг 2р/с 7-14 дней

Ц3П

Цефтриаксон 2,0 2р/с 14 дней Альтернатива: карбапенемы (имипенем, меропенем), хлорамфеникол

3.Коррекция электролитов, потерь жидкости

4.Дезинтокскация 850 мл/сут (реополиглюкин 10 мл/кг, 5% раствор глюкозы, солевые растворы в соотношении 2:1).

5.Энтеросорбенты - энтеросгель по 1 д. л. × 3 раза в день 3 дня.

6.Антипиретики: при повышении температуры выше 39°С парацетамол 0,5, при неэффективности – анальгин 50% – 1,0 мл; папаверин 2% – 1,0; супрастин 2% – 1,0, в/м, физические методы охлаждения.

7.НПВС (кеторолак, парацетамол)

При развитии ИТШ – глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон – 0,5 мг/кг, в/в, через 6 часов. Коррекция дозы по степени шока).

Критерии выписки: Клиническое выздоровление

Не раньше 21 дня после нормализации Т Бак.исслед.мочи и кала на 6-12-18 дни норм Т

На 18 день после норм Т дуоденальное зондирование с бак.исслед. желчи и РНГА с Vi-АГ

3. Патогенез и клиника осложнений брюшного тифа. Тактика врача при их возникновении.

Осложнения Специфические: кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсическая энцефалопатия и шок

Неспецифические (диссеменация → вторичные очаги): гепатит, холецистит, панкреатит, миокардит и т. д.

4. Дифференциальная диагностика кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция, холера, амебиаз).

Диагностика

Бактериологическое исследование испражнений, выявляют антигены возбудителей в биологических жидкостях больного и на объектах внешней среды. ПОКАЗАНИЯ = подозрение на ОКИ (s.enteriditis + Shigella spp) =обязательно

Условно-патогенная флора = если возможно определить кол-во При наличии эпидемиологических предпосылок

ОАК(нормоцитоз или лейкоцитоз с пя сдвигом, повышен Hb+HCT, нейтрофилез, ↑СОЭ ОАМ (высокий удельный вес при дегидратации)

БАК (мочевина, креатинин, ионы, параметры КОС) КОПРОГРАММА (для уточнения пораженного отдела киш-ка)

ПОСЕВ на питательные среды Эндо, Левина.

Материал – кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии, остатки подозрительных продуктов питания.

Серология не эффективна.

Клинико-эпидемиологические данные:

1)острое начало и доминирование в клинике симптомов гастрита (или гастроэнтерита)

2)отсутствие гипертермии или ее кратковременный характер;

3)короткий ИП и непродолжительность самого заболевания;

4)групповой характер заболеваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта;

5)эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости.

Лечение:

1.Удаление из желудочно-кишечного тракта возбудителей и их токсинов путем повторных промываний желудка вначале кипяченой водой для отбора пробы с целью бактериологической диагностики, а затем 2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором марганцовокислого калия до чистых промывных вод.

2.Энтеросорбенты (полифепан, полисорб МП, уголь активированный).

3.При выраженной дегидратации - регидратационная терапия. ПЕРОРАЛЬНО. ПАРЕНТЕРАЛЬНО при 2б и 3ст у детей и 3 ст у взрослых (водно-электролитные растворы: лактосоль, дисоль, трисоль, раствор Рингера, обильное питье - растворы оралит, регидрон, глюкосалан, гастролит малыми порциями).

4.Лечебное дробное питание в сочетании с ферментными препаратами.

5.АБ показаны только в случае лихорадки более 2 дней, при наличии гепатолиенального синдрома, колита (энтеросептол, левомицетин, нитрофураны, метронидазол)

+препараты для восстановления киш.флоры (Линекс)

Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

6. Псевдотуберкулез: этиология, механизм заражения, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Этиология Этиология. Возбудитель семейство Entero-bacteriaceae, род Yersinia, вид Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка Соматический О-(8вариантов) и жгутиковый Н-антигены.

Хар-ся ВЫСОКАЯ ЛИХОРАДКА +ПОРАЖЕНИЕ ЖКТ+ иногда ЭКЗАНТЕМА Эпидемиология сапрозооноз (т.е. возбудитель находится в объектах внешней среды и животных) Путь: пищевой, реже водный и бытовой

Механизм заражения: фекально-оральный (животные могут инфицировать продукты питания, воду, почву → употребление)

ИИ: ЖИВОТНЫЕ (грызуны, КРС, свиньи) *ЧЕЛОВЕК, ОБЪЕКТЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ (почва)

Патогенез

ЖКТ→ защитный барьер желудка (HCl)→ фиксируются в клетках лимфоидного аппарата киш-ка → подвздошная кишка → терминальный илеит → регионарные мезентериальные лимф. узлы→ воспаление(клиники НЕТ) → кровяное русло и органы → высвобождение эндотоксина (лихорадка, интоксикация, поражение органов).

Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. В органах, богатых макрофагальными элементами, опр-ся - «гранулемы», Заключительное звено = освобождение организма от возбудителя и выздоровление.

КЛИНИКА

ИП от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней.

ОСТРО = озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Т = 38— 40° С. + не у всех (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос).

Кожа сухая и горячая, гиперемия лица и шеи — симптом «капюшона», бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп — симптомы «перчаток» и «носков», диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. На языке — белый налет.

Пульс соответствует температуре. АД ↓

На 2—4-й день ДО 8 ДНЕЙ= ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи

Определяются положительные симптомы Пастиа=складки, Мозера, Кончалов-ского—Румпель—Лееда = жгута.

В остром периоде может быть токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией

Выделяются абдоминальная, желтушная, артралгическая, экзантемная, катаральная, смешанная, генерализованная, стертая и латентная формы.

Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита,

аппендицита).

Желтушная — боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, билирубинемия, гипертрансаминаземия.

Артралгическая — выраженные артралгии, обездвиженность больных.

Экзантемная — экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков».

Катаральная — кашель, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Смешанная — к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм.

Диагноз. Клиника: острое начало заболевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, с.«капюшона», «перчаток», «носков».

Эпидемиологический анамнез.

Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов =нейтрофильный лейкоцитоз (10—26 х 109 /л), увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5—26%), тромбоцитопения (60-130 х 109 /л). СОЭ 20-40 мм/ч, реже до 60 мм/ч.

Бактериологический и серологический. (выделение из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов). При прямом посеве крови на питательные среды получить гемокультуру не удается. ПЦР.

Лечение.

1.Регидратация+ Лечебное питание (диета П).

2.АБ 7-10 дней: доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в первые сутки →потом 1 раз/сут

или фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза/сут или левофлоксацин 750 мг/сут внутрь, или в/в), или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 2 г/сут в/м или в/в, или цефотаксим 1 г 3-4 раза/сут).

3.НПВС

4.Спазмолитики Дротаверин 40 мг

ХИРУРГИЯ. В случаях развития у больных мезаденита, терминального илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплек-са «острого живота».