инфекции
.pdf
27. Вирус-ассоциированный цирроз печени: классификация, клиника, диагностика, лечение.
Определение цирроза печени основано на морфологических критериях:
•генерализованное вовлечение печени в одновременный процесс паренхиматозного некроза, диффузного фиброза, появления структурно
аномальных узлов регенерации, в результате чего происходит перестройка дольковой архитектоники печени и нарушение ее функций • Классификация По этиологии: вирусные (В, С, Д);
Морфология:
–крупноузловой (диаметр узлов более 3 мм);
–мелкоузловой (диаметр узлов от 1 до 3 мм);
–неполный септальный;
–смешанный.
1. Общие симптомы — слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспеп расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. отмечается метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация.
2.Болевой синдром — как правило связан с дискинезией желчевыводящих путей или с некротическими изменениями в печени, особенно подкапсульными.
3.Синдром желтухи — обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного билирубина в кровь.
4.Синдром гепатомегалии.
5.Синдром портальной гипертензии — обусловлен повышением давления в системе воротной вены. Он проявляется варикозным расширением вен в пищеводе, прямой кишке и на передней брюшной стенке, асцитом и спленомегалией.
6.Спленомегалия — может сопровождаться гиперспленизмом (лейкопения, тромбоцитопения и в тяжелых случаях — анемия).
7.Синдром ПСЭ=порто-системная энцефалопатия =
обратимые псих. и невр. проявления (печеночно-клет нед-ть и шунтирование крови)
8.Гепатопанкреатический синдром — снижение функции поджелудочной железы, приводящее к нарушению нормального пищеварения.
9.Контрактура Дюпюитрена – разрастание соеденительной ткани в ладонной фасции по ходу сухожилий 4-5 пальцев кисти
Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярного типа.
Ранняя (более редкая) форма развивается из гепатита D, который протекает с желтухой и выраженным симптомом цитолиза или холестаза.
Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспептический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия постоянно сохраняется, несмотря на проводимую терапию.
Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом, высокими показателями щелочной фосфатазы. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиэктазии отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером HDV-инфекции является обнаружение антидельта-антител классов IgM, IgG.
Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно, после длительного периода кажущегося благополучия, в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развивается гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи и
склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения процесса.
В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях болезни. Диагностика 1. Физикальные признаки:
1)прямые: – желтуха; – увеличение размеров печени и уплотнение ее ткани; – увеличение селезенки; – асцит; – венозные коллатерали на передней брюшной стенке; – сосудистые звездочки, пальмарная эритема;
2)косвенные:
–снижение массы тела или другие признаки нарушения статуса питания; – геморрагические проявления;
–отеки; – гидроторакс; – гинекомастия.
2.Данные инструментальных исследований (УЗИ, КТ): – увеличение размеров печени, изменение структуры ее ткани и сосудистого рисунка; – расширение сосудов портальной системы; – увеличение селезенки; – асцит; – венозные коллатерали (пищевод, желудок, эктопические локализации); – снижение поглощения неравномерное накопление печенью радиофармпрепарата; – изменение слизистой оболочки желудка (ПГГП — «печеночный желудок»).
3.Лабораторные признаки цирроза печени:
1)прямые: – повышение билирубина; – повышение АСТ, АЛТ; – повышение ЩФ, ГГТП; – серологические маркеры вирусов гепатитов;
2)косвенные: – снижение альбумина; – ускорение СОЭ; – анемия; – снижение ПТИ.
4. Специфическая диагностика гепатитов В, С, Д
Лечение
|
Специфическое |
|
Неспецифическое |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Питание полноценное, сбалансированное |
|||||
|
Гепатит В |
|||||||||||
|
|
1. |
ИНТЕРФЕРОНЫ (иммуномодулятор) |
|
|
|
УДХК (урсодезоксихолевая) 250 мг 2-3 р/д |
|||||
|
Благоприятный прогноз |
|
|
|
Гептал (печеночный метаболит) 14 ежедневных в/в вливаний по |
|||||||
|
|
|
|
800 мг и 14 дней приема таблеток по |
||||||||
|
Планирующие забеременеть |
|
||||||||||
|
1600 мг/день в 2 приема (утром и в 16 часов) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Гепатопротекторы,эссенциальные ФЛ |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Эссенциале 300 мг 2 кап 3 р/д |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ГКС преднизолон 10-20 мг/сут |
|||||
|
|
|
|
|
(противовирусное, |
|
Синдром ПСЭ=порто-системная энцефалопатия |
|||||
|
|
2. Препараты нуклеозидных/нуклеотидных аналогов |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Ограничить б до 1г на кг в сутки |
|
|
|
|
|
|
длительное, пожизненное) |
|||||||||||
|
|
Тенофовир 300 мг 1 р/д |
|
Лактулоза под контролем стула (мягкий до 3 раз) |
|
|
|
|||||
|
|
Телбивудин 600 мг 1 р/д |
|
ОРНИТИН = ГЕПА-МЕРЦ 20-40г в сутки вв, потом перорально |
|
|
||||||
|
|
Энтекавир (если есть заболевание почек) |
|
Деконтоминация кишечника = метронидазол, рифаксимин |
|
|||||||
|
|
Цирроз – пожизненное лечение |
|
Разветвленные аминокислоты вв |
|
|||||||
|
|
Гепатит С |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Противовирусная терапия препаратами прямого противовирусного |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Противовирусная терапия назначается через 12 недель от дебюта |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
заболевания (возможность спонтанного выздоровления) |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Длительность терапии 12-24 недели |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28. Основные причины и дифференциальная диагностика желтух (надпеченочная, печеночная и подпеченочная).
Желтуха — это полиэтиологический синдром, хар-ся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек вследствие накопления в тканях избыточного количест билирубина. Уровень билирубина в крови при этом повышен (гипербилирубинемия).
|
Надпеченочная |
|
|
|
Печеночная |
|
|
|
|
|
|
|
Подпеченочная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Процесс вне печени |
|
|
|
Процесс в печени |
|
|
|
|
|
|
Обусловлена |
нарушением |
проходимости желчных |
||
|
Повышенный распад (гемолиз) эритроцитов |
|
|
Поражение гепатоцитов |
|
|
|
|
|
протоков |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение экскреции и регургитация билирубина |
|||
|
ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ |
|
|
Нарушение экскреции и захвата билирубина; |
|
По характеру закупорки подразделяется |
||||||||||
|
(при травмировании |
в малых кровеносных |
сосудах |
|
регургитация билирубина |
|
|
|
|
|
Интраканаликулярная |
|
|
|||
|
(маршевая гемоглобинурия); |
|
|
печеночно-клеточная желтуха, о. и хр. гепатит, цирроз |
|
закупорка желчных протоков камнем, опухолью, |
||||||||||
|
при прохождении через депозиты фибрина в артериолах |
|
печени |
|
|
|
|
|
|
|
паразитами, воспалительным экссудатом и др. |
|||||
|
(тромботическая |
тромбоцитопеническая |
пурпура, |
|
Нарушение экскреции и регургитация билирубина |
|
Экстраканаликулярная |
|
|
|||||||
|
гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром); |
|
|
холестатическая желтуха, холестатический гепатит, |
|
закупорка опухолью, эхинококком и др. |
||||||||||
|
при несовместимости эритроцитов по системе АВ0, резус |
|
первичный |
билиарный |
цирроз |
печени, |
|
|
|
|
|
|||||
|
или какой-либо другой системе; |
|
|
идиопатический |
доброкачественный |
возвратный |
|
|
|
|
|
|||||
|
вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи |
|
холестаз, при печеночно-клеточные поражения |
|
|
|
|
|
||||||||
|
кобры, инфекции); при тепловом ударе |
|
|
Нарушение конъюгации и захвата билирубина |
|
|
|
|
|
|||||||
|
ВНЕСОСУДИСТЫЙ ГЕМОЛИЗ |
|
|
энзимопатическая |
желтуха |
при |
синдромах |
|
|
|
|
|
||||
|
(селезенка, печень) |
|
|
|
Жильбера, Криглера — Найяра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Нарушение экскреции билирубина |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
синдромы Дабина — Джонсона и Ротора |
|
|
|
|
|
||||||
|
Повышенное образование билирубина |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Недостаточная функция захвата билирубина печенью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Желтушность кожи и склер умеренная |
|
|
Общее |
состояние |
нарушено, |
симптомы |
|
|
Желтуха с зеленоватым или зеленовато-сероватым |
|
|||||
|
кожа, как правило, бледная |
|
|
интоксикации |
|
|
|
|
|
|
оттенком |
|
|
|
||
|
Селезенка и реже печень могут быть увеличенными |
|
|
Желтушность кожи и склер умеренно выражены |
|
|
Увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки |
|
||||||||
|
Функция печени существенно не нарушена |
|
|
Печень и селезенка увеличены |
|
|
|
|
Устойчивый кожный зуд |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Наличие геморрагического синдрома |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Тяжесть и боль в области правого подреберья |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Неустойчивый кожный зуд |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Общий анализ крови: Анемия |
|
|
Общий анализ крови: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Увеличение числа ретикулоцитов |
|
|
при вирусных гепатитах возможны лейкопения, |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Феномен полихроматофилии эритроцитов |
|
|
нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз |
|
|
|
|
|
|||||||
|
Биохимический анализ крови: |
|
|
Биохимический анализ крови: |
|
|
|
|
Биохимический анализ крови: |
|
|
|||||
|
повышен уровень общего билирубина |
|
|
повышен уровень общего билирубина за счет |
|
высокий уровень прямого билирубина (> 20 % от |
||||||||||
|
повышен уровень непрямого билирубина (зависит от |
|
|
повышения прямого билирубина (связанного) и |
|
нормы) |
|
|
|
|||||||
|
активности гемолиза и способности гепатоцитов к |
|
|
относительного повышения непрямого билирубина |
|
повышение маркеров холестаза: ГГТП, щелочной |
||||||||||
|
образованию прямого билирубина и его экскреции) |
|
|
повышение показателей цитолитического синдрома: |
|
фосфатазы, холестерина, холестерола, желчных |
||||||||||
|
нормальный или слегка увеличен уровень прямого |
|
|
АЛТ, АСТ, особенно АЛТ, коэффициент де Ритиса |
|
кислот, нуклеотидазы, β-ЛП |
|
|
||||||||
|
билирубина |
|
|
|
менее 1,33 |
|
|
|
|
|
|
|
отсроченное, |
умеренное |
повышение АЛТ, АСТ; |
|
|
|
|
|
|
увеличены показатели тимоловой пробы |
|
|
|
АСТ/АЛТ < 1,33 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
нарушение синтетической функции печени: |
|
отсутствие нарушений синтетической функции печени |
|||||||||
|
|
|
|
|
снижение альбуминов, фибриногена, ПТИ < 80% |
|
|
|
|
|
||||||
|
В моче: |
|
|
|
В моче: |
|
|
|
|
|
|
|
В моче: |
|
|
|
|
повышается содержание стеркобилиногена, уробилиногена |
|
появляются желчные пигменты |
|
|
|
|
определяется конъюгированный билирубин |
|
|||||||
|
отсутствует билирубинурия |
|
|
цвет мочи темный |
|
|
|
|
|
|
цвет мочи темный (холурия) |
|
|
|||
|
В кале: |
|
|
|
Кал: |
|
|
|
|
|
|
|
Кал: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
более интенсивно окрашен |
|
|
понижается содержание стеркобилиногена |
|
|
резкое снижение уровня стеркобилиногена вплоть до |
|
||||||||
|
повышение стеркобилиноген |
|
|
стул светло-коричневый |
|
|
|
|
|
полного отсутствия = стул обесцвечен |
|
|||||
ЭТО ОБМЕН БИЛИРУБИНА, ЛИСТАЙ ДАЛЬШЕ!!!
Разрушение эритроцитов происходит в ретикуло-эндотелиальной системе (печени, селезенке) + неэритроцитарные источники (миоглобин)
Образующийся гемоглобин связывается с плазменными белками (гаптоглобином, гем-гемопексином и альбумином). Эти соединения вновь захватываются клетками ретикуло-эндотелиальной системы.
*Hb, связанный с белками*
*гемоксигеназа содержится в клетках печени и селезенки, костном мозге*
Образующийся при распаде Hb билирубин – непрямой, свободный. Существует недолго, присоединяется к альбумину (при связи с ними НС билирубин становися менее токсичен, не проникает в мозг, при связи молекулы крупные) доставляют его в печень.
Непрямой, свободный билирубин (три не):
•нерастворим в Н2О (для транспортировки по крови связывается с альбуминами);
•не проникает через почечный фильтр (т.е. не выводится без конъюгации в печени);
•растворим в липидах, может проникать в мозг и повредить его;
•не реагирует прямо (поэтому и непрямой) со спецреактивом − диазореактив Эрлиха, а только после добавления спирта, осаждающего альбумины и переводящего билирубин в растворимое состояние;
•не связан (поэтому свободный) с УДФ-глюкуроновой кислотою.
НБ, связанный с белками → белок-посредник → синусоидальная клетка печени (гепатоцита) → 1 молекула ГК → БМГ (билирубин-моноглюкуронид) → + 1 молекула ГК в желчном капилляре → БДГ (диглюкуронид)
НОРМАЛЬНОЕ СООТНОШЕНИЕ: МГБ – 20%; БДГ – 80%. Прямой, связанный (билирубинглюкуронид):
•растворим в Н2О;
•проникает в мочу;
•прямо реагирует с Эрлихом;
•связан с УДФ-глюкуроновой кислотой.
Всоставе жѐлчи попадает в 12-ПК, где глюкуроновая к-та отщепляется, и он становится мезобилирубином, который направляется в подвздошную кишку и превращается уробилиноген. 20% уробилиногена по системе портальной вены возвращаются в печень, где и разрушаются. Оставшиеся 80% следуют по ходу ЖКТ и в толстой кишке под действие анэробной микрофлоры формируются в стеркобилиноген. 20% стеркобилиногена через герорроидальные вены попадают в кровоток, далее в почки, покидают организм с мочой, окисляясь кислородом воздуха, превращаются в стеркобилин, обусловливающий цвет мочи. 80% стеркобилиногена выводятся с калом.
29. Дифференциальная диагностика желтух при инфекционных заболеваниях (вирусные гепатиты, лептоспироз, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз).
ОЧЕНЬ СИЛЬНО ПРИБЛИЗЬ!!! %
30. Лабораторно-диагностические тесты, характеризующие синдромы цитолиза, холестаза, воспалительный, синдром нарушения синтеза белка.
Норма:
АЛТ до 37 (М), до 31 (Ж) АСТ до 47 (М) до 31 (Ж) Коэффициент Де Ритиса АСТ/АЛТ 1.3-1.4 ЛДГ 225-550 Ед/л ОБ 0.5-20.5 мкмоль/л ПБ 0-5.1 мкмоль/л НБ до 16.4 мкмоль/л Fe 9-30 (Ж) 12-31 (М) мкмоль/л
-ГТП 15-106 (М) 10-66 (Ж) мкмоль/л ЩФ 98-279 Ед/л ХС общий до 5.5 ммоль/л ХС ЛПНП до 3.5 ммоль/л СОЭ 1-10 (М) 1-15 (Ж) мм/час СРБ до 5 мг/л Альбумин 35-50 г/л ПТИ 11-16 сек
|
Синдромы |
|
Показатели |
|
Клинические симптомы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитолитический |
|
АЛТ ↑ |
|
Симптомы интоксикации |
|
|
|
|
|
|
||||
|
обусловлен: |
|
АСТ ↑ |
|
Геморрагический синдром |
||
|
• |
нарушением проницаемости клеточных |
|
ЛДГ ↑ |
|
Желтуха |
|
|
|
мембран |
|
Ф-1-Фосфатальдолаза ↑ |
|
|
|
|
• |
некрозом гепатоцитов |
|
Коэффициент Де Ритиса >1.4 |
|
|
|
|
• |
распадом мембранных структур |
|
Fe ↑ |
|
|
|
•выходом в плазму ферментов
Холестатический |
|
|
|
прямой билирубин ↑ |
Кожный зуд |
|
обусловен: |
|
|
|
-ГТП ↑ |
Стойкая желтуха |
|
• нарушением оттока желчи по печеночным и |
ЩФ ↑ |
Стойкая ахолия кала |
||||
|
общему желчному протокам вследствие их |
-ЛП ↑ (гиперхолистеринемия) |
Снижение массы тела |
|||
|
обтурации |
|
|
|
Холестерин ↑ |
|
• |
нарушением секреции желчи |
|
|
|
||
• |
происходит |
расширение |
междольковых |
Билирубин в моче + |
|
|
|
желчных протоков, изменение их эпителия с |
|
|
|||
|
накоплением |
в |
дальнейшем |
компонентов |
|
|
|
желчи в гепатоцитах и во всей билиарной |
|
|
|||
|
системе |
|
|
|
|
|
• выявляется накопление желчи в желчных ходах |
|
|
||||
|
|
|
|
|||
Мезенхимально-воспалительный |
|
1-глобулины |
Лихорадка |
|||
|
||||||
• обусловлен развитием в печени так |
2-глобулины ↑ |
Артралгии |
||||
|
называемого |
иммунного |
воспаления: |
-глобулины ↑ |
Гепатомегалия |
|
|
сенсибилизацией |
иммунокомпетентной |
тимоловая проба + |
Спленомегалия |
||
|
ткани, активацией ретикулогистиоцитарной |
сулемовая проба + |
|
|||
|
системы, |
инфильтрацией |
портальных |
иммуноглобулины IgA (алко) IgG (хр геп) IgM ↑ |
|
|
|
протоков и внутридольковой стромы |
2-макроглобулин |
|
|||
|
|
|
|
|
2-микроглобулин |
|
|
|
|
|
|
СОЭ↑ |
|
|
|
|
|
|
СРБ↑ |
|
|
|
|
|
|||
Нарушения синтеза белка |
|
ПТИ ↓ |
Признаки печеночной недостаточности |
|||
|
|
|
|
|
Альбумин ↓ |
Геморрагический синдром |
|
|
|
|
|
Холестерин ↓ |
|
|
|
|
|
|
1- антитрипсин ↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Герпетическая инфекция: этиологическая классификация. Классификация и клиническая картина инфекции, вызываемой вирусом простог
|
герпеса 1 типа, диагностика, лечение. |
|
|
|
|
Этиология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Этиологическая классификация |
|
|
|
|
|
|
|
ВПГ-1: ДНК |
-вирус |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
α – герпес-вирусы – малый |
репродуктивный цикл, цитопатическое действие, |
|
ИИ: ЧЕЛОВЕК с +/- симптомами |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
персистируют в сенсорных ганглиях: |
|
|
|
|
|
|
Патогенез: |
заражение (внутриутр/в ран.возр) →бессимптомно → иммунодефицит и др. |
|
||||||||||||||||
|
|
|
1. Вирус простого герпеса I |
пузырьковый лишай |
|
|
|
|
Первичное |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
2. Вирус простого герпеса II |
генитальный герпес |
|
|
|
|
факторы (стресс, прием ЛС, менструация, перенес.заболев.) → формы заболеваний |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
3. Varicella zoster |
ветряная оспа, опоясывающий лишай |
|
Входные ворота: поврежд. кожн. покровы/ слиз. обол |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды |
|
Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой (поцелуи, |
половой контакт), |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
клеток, вызывая цитомегалию: |
|
|
|
|
|
|
вертикальный |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
5. Цитомегаловирус (ВГЧ-V) |
ЦМВинфекция |
|
|
|
|
Во внешней среде выживает 1 ч |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
6. Вирус герпеса человека VI |
Синдром внезапной экзантемы и |
|
Уникальные био.св-ва: |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
хронической усталости, синдром |
|
1) тканевой тропизм, 2) |
способность к персистенции, 3)латенция в орг-ме инфицированных |
|
||||||||||||||||
|
|
|
7. Вирус герпеса человека VII |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
По механизму заражения: |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«Алисы в стране чудес» |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приобретенная |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным |
клеткам (Т - и В-лимфоцитам), вызывая |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
лимфомы, саркомы: |
|
|
|
|
|
|
o |
Первичная |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
o |
Вторичная (рецидивирующая) |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
4. ВГЧ-IV (вирус Эпштейна-Барр) |
Инфекционный мононуклеоз, |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфома Беркитта, волосатая |
|
|
|
Врожденная |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По форме течения: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоплакия языка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
Латентная – бессимптомная |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(студенческая болезнь=б-нь поцелуев?) |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
Локализованная |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
8. Вирус герпеса человека VIII |
Саркома Капоши |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
3. |
|
Распространенная |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Клиника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
Генерализованная (висцеральная/диссеминированная) |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
• |
|
|
бессимптомная форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По тяжести: |
легкая / среднетяжелая / тяжелая форма |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
• |
|
|
манифестная форма - ИП (до 1 нед?), начальный, разгара, угасания. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
По локализации: |
кожи; слизистых оболочек; глаз; половых органов; НС; внутренних органов. |
|
||||||||||||||||||||
|
Клиника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
ВПГ-ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ |
|
|
|
ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поражение НС: |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полость рта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
ИП= 2-4 нед |
|
|
- в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего |
|
Герпетический |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Типичная локализация: окружность рта, особенно углы, |
|
афтозного |
стоматита (образуются афты до 1 см) |
|
энцефалит: |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
красная кайма губ, крылья носа; реже кожа щек, ушных |
|
• |
Начало острое: ↑Т до 39°С, симптомы интокс., ↑регионарных л/у |
|
|
острое развитие |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
раковин, лба, век. |
|
|
• |
На гиперемированных, отечных слизистых щек, языка, десен, неба, |
|
лихорадки + нарушение |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
1. |
Боли, жжение, зуд и покалывание в местах будущих |
|
небных миндалинах и задней стенке глотки возникают одиночные (при |
|
сознания + |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
высыпаний + синдром интоксикации:↑Т, недомогание, |
|
первичной инфекции) или сгруппированные (при рецидивирующей) пузырьки |
|
неврологическая |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
мыш./суст./головн.боли + ↑л/у |
|
|
• |
слюнотечение, боль/жжение в местах высыпаний, раздражительность, |
|
симптоматика |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
• |
Эритема → пузырьки (везикулы), сгрупированные 1 - |
|
трудности при приеме пищи. |
|
|
а именно |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
3-4 мм, на фоне гиперемии и отечности кожи, наполнены |
|
∑1-2 нед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возникает: |
|
||||||||
|
|
|
|
|
серозной жидкостью → ч/з несколько дней содержимое |
|
Поражение глаз: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
симптомы |
|
||||||||
|
|
|
|
|
мутнеет → пузыри вскрываются → мокнущие эрозии → |
|
Клин. формы: |
герпетический дерматит/ конъюнктивит, кератоиридоциклит… |
|
энцефалопатии: |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
медово-желтые корочки → отпадают → эпителизация → |
|
Герпетический кератит эпителиальный — наиболее частая и обычно начальная |
|
летаргия, путаница, |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
пигментация |
|
|
клин.форма офтальмогерпеса. |
|
бред |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
2. |
воспалительный процесс разрешается в течение 10- |
|
Образуются точечные эпителиальные помутнения (из-за образования |
|
лихорадка, дисфазия, |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
14 дней |
|
|
неровностей, которые вызваны язвочками герпеса) или мелкие везикулы на |
|
атаксия, судороги, |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Атипичные формы кожного герпеса: |
|
|
роговице. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, |
|
гемипарезы, поражения |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
1) |
абортивная: эритема+ отек БЕЗ пузырков |
|
напоминающую ветви дерева. +светобоязнь и слезотечение. |
|
ЧН, выпадение полей |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
2) |
отечная: веки, мошонка → выраженный |
|
причина слепоты |
|
|
|
(урогенитальный герпес) |
|
зрения, отек зрительного |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
локализованный отек ПЖК, резкая гиперемия и |
|
Поражение половых органов |
|
нерва |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
малозаметные везикулы; |
|
|
Чаще ВПГ-2, но м.б. и ВПГ-1 |
|
|
|
|
|
|
поражаются |
|
||||||||||||
|
|
|
|
3) |
зостериформный герпес: высыпания по ходу нервных |
|
Симптомы интоксикации + дизурия + боли в нижних отделах живота+ ↑ и |
|
лобно-височные доли |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
стволов, напоминают опоясывающий герпес (herpes zoster) |
|
болезненность паховых л/у + выделения из влагалища/ уретры |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
4) |
геморрагическая: кровянистое сод-мое везикул |
|
+распространение сыпи на наружных половых органах, элементы сыпи |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
5) |
мигрирующая: при рецидивах новые места |
|
полиморфны в виде везикул, пустул, поверхностных болезненных эрозий |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Диагностика: ПЦР ликвора!!! / биопсия мозга
Лечение:
Противовирусное лечение (ацикловир 200-400 мг 5 р/с или валацикловир 500 мг 2 р/с 7-10 дней при первичном эпизоде и 5-7 дней − при повторных эпизодах); НПВС: ибупрофен, кеторолак, при госпитализации: + дезинтоксикационная терапия (глю, физ.р-р)
если менингит/ энцефалит/ диссемин. герпетич. инф-ция – ацикловир в/в при судорогах – диазепам 0,5%-2 мл при отеке мозгаманнитол, фуросемид
при поражении глазацикловир 3% (глазная мазь) 2-4 р/с 10-14 дней или ганцикловир 0,15% (гель глазной) 5 р/с 7 дней, затем 3 р/с до 21 дня
32. Герпетическая инфекция: этиологическая классификация. Клиническая картина кожных проявлений, вызываемых Herpes zoster, диагностика, лечение. |
|
|
||||||||||||||||||
Этиологическая классификация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Этиология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
ВПГ-3: Varicella zoster - ветряная оспа, опоясывающий лишай |
||||||||||||||||
|
|
персистируют в сенсорных ганглиях: |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
1. |
Вирус простого герпеса I |
|
пузырьковый лишай |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
источник – больные ветряной оспой ( |
заразны за сутки до сыпи→сыпь →до |
|
||||||||
|
2. |
Вирус простого герпеса II |
|
генитальный герпес |
||||||||||||||||
|
|
|
|
5 дней после появления последних элементов |
) и опоясывающим лишаем |
|||||||||||||||
|
|
3. |
Varicella zoster |
|
ветряная оспа, опоясывающий лишай |
|
|
|||||||||||||
|
|
β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды |
|
|
|
путь передачи: |
воздушно-капельный |
|
||||||||||||
|
|
клеток, вызывая цитомегалию: |
|
|
|
|
Клиника опоясывающего |
лишая |
→ ветрянка ☺ →латентное состояние (в нервных ганглиях) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Varicella zoster → первый контакт |
||||||||||
|
5. |
Цитомегаловирус (ВГЧ-V) |
|
ЦМВинфекция |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
→ослабление иммунитета → реактивация → ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС= пузырьковые |
||||||||||||
|
6. |
Вирус герпеса человека VI |
|
Синдром внезапной экзантемы и |
||||||||||||||||
|
7. |
Вирус герпеса человека VII |
|
хронической усталости, синдром |
|
|
высыпания по ходу чувствительных нервов + невралгия + общая |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
«Алисы в стране чудес» |
|
|
интоксикация |
||||||||||
|
|
γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным клеткам (Т - и В-лимфоцитам), вызывая |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
Формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
лимфомы, саркомы: |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Кожная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
4. |
ВГЧ-IV (вирус Эпштейна-Барр) |
|
Инфекционный мононуклеоз, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Глазная (герпес офтальмикус) |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
лимфома Беркитта, волосатая |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пораж. тройничный узел → сыпь по ходу тройничного нерва + ! невралгия (наблюдаются |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
лейкоплакия языка |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вирусный кератит, ирит) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(студенческая болезнь=болезнь |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Опоясывающий лишай с поражением вегетативных ганглиев |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
поцелуев?) |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менингоэнцефалитическая |
|||||||||||
|
8. |
Вирус герпеса человека VIII |
|
Саркома Капоши |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
тяжелое течение , вовлекаются межреберные нервы, шейный дерматом |
||||||||||||||||
Клиника. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
2 дня- 3 нед → появляются симптомы менингоэнцефалита: атаксия, галлюцинации, |
|||||||||||||||
1. |
|
Острое начало: ↑Т + интоксикация+ жгучие, приступообразные боли в области |
|
|
гемиплегии, менинг.симптомы, кома. !Летальность > 60 % |
|||||||||||||||
последующих высыпаний (усил. ночью), сопровождающихся локальной парестезией |
кожи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
2. |
|
Местно: гиперемия, уплотнение, отечность на 3-4 день |
|
|
Гранулематозный васкулит с перекресной гемиплегией |
|||||||||||||||
|
|
|
Гангренозная |
|||||||||||||||||
3. |
|
Пузырьковые высыпания с серозным содержимым → содержимое мутнеет → |
пузырьки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
подсыхают → покрываются коркой → корка отпадает без рубца Типичны односторонность поражения, локализация высыпаний в пределах одного или 2-3 соседних дерматомов, возможны подсыпания новых элементов сыпи в течение первых
дней болезни, регионарные л/у увеличены и болезненны, лихорадка длится до недели, затем в течение 5-10 дней регрессирует местный процесс, болевой синдром сохраняется до месяца и более.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
1.ПЦР!! крови на вирусы, содержимого везикул
2.ИФА – определение АТ (не практичен, АТ G есть у большей части людей)
3.Цитологический метод: мазки-отпечатки (определение многоядерных клеток Тцанка и Унна)
4.Вирусологический метод: выделение вируса → заражение
Только в научных целях!!!
Материал: кровь, ликвор, содержимое пузырьков, отделяемое чего угодно ☺, биопсийные материалы, мазки-отпечатки
Лечение:
Неосложненное течение (амбулаторно):
•Противовирусное лечение (ацикловир 800 мг 5 р/с или валацикловир 1 г 3 р/с 7-10 дней; НПВС: ибупрофен 200 мг 3 раза/сут внутрь
•Противосудорожные ЛС: карбамазепин 100-200 мг 1-3 р/с внутрь или трициклические антидепрессанты (амитриптиллин 25 мг 1-2 р/с внутрь) до стойкого купирования болевого синдрома При заболевании ср. и тяж. степени тяжести, при поражении глаз и ЦНС → госпитализация в инфекционное отделение
+ 1% р-р зелёнки ☺ (поврежденные участки кожи 2 р/с)
+ Если энцефалит: ацикловир в/в 10 мг/кг 3 р/с 1-2 нед, дезинтоксикация, при судорогах – диазепам 0,5%-2 мл При отеке мозгаманнитол, фуросемид, НПВС, если необходимыопиоидные анальгетики (трамадол)
При поражении глазацикловир (глазная мазь) или ганцикловир (гель глазной) +антигистаминные
33. Герпетическая инфекция: этиологическая классификация. Клиническая картина ветряной оспы, диагностика, лечение.
Этиологическая классификация
α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, персистируют в
сенсорных ганглиях:
1. |
Вирус простого герпеса I |
пузырьковый лишай |
2. |
Вирус простого герпеса II |
генитальный герпес |
3. |
Varicella zoster |
ветряная оспа, опоясывающий лишай |
β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды клеток, вызывая
цитомегалию:
5. |
Цитомегаловирус (ВГЧ-V) |
ЦМВинфекция |
6. |
Вирус герпеса человека VI |
Синдром внезапной экзантемы и хронической |
7. |
Вирус герпеса человека VII |
усталости, синдром «Алисы в стране чудес» |
γ-герпес-вирусы – тропны к лимфоидным клеткам |
(Т - и В-лимфоцитам), вызывая лимфомы, |
|
саркомы: |
|
|
4. |
ВГЧ-IV (вирус Эпштейна-Барр) |
Инфекционный мононуклеоз, лимфома |
|
|
Беркитта, волосатая лейкоплакия языка |
|
|
(студенческая болезнь=болезнь поцелуев?) |
8. |
Вирус герпеса человека VIII |
Саркома Капоши |
Этиология
ВПГ-3: Varicella zoster - ветряная оспа, опоясывающий лишай Эпидемиология
Макула (розовые/красные, четкие контуры, округлые)
↓
Папула
↓
Везикула (прозрачные, блестящие 1-5 мм, окруж. розовокрасным ободком) => неправильная форма, жидкость мутнеет => вскрываются
↓ (2-3 дн)
Корочка
(желтые/ светло-корич.)
↓
Пигментное пятно или рубчики
(единичные)
• Ежедневно + новые элементы, сильный зуд, полиаденопатия, м.б. сыпь в полости рта → затруднения при жевании / глотании
∑5-10 дн
источник – больные ветряной оспой (заразны за сутки до сыпи→сыпь →до 5 дней после появления последних элементов) и опоясывающим лишаем
путь передачи: воздушно-капельный
1. Клиника ветряной оспы =Умеренная интоксикация + везикулезная экзантема ИП= 10-21 день
•Острое начало: слабость + ↑Т до 38 + сыпь на любых участках (каждое подсыпание сопровождается подъемом Т) Атипичные формы: Рудиментарная Пустулезная Буллезная Геморрагическая Гангренозная Генерализованная Мб врожденная ветряная оспа (беременная заболела за 3-5 дн до родов)
Диагностика ВО: клин. картина, ПЦР (?) Лечение:
Без осложнений:
▪ этиотропное (с иммунодефицитом, беременным в III триместре): валацикловир 1000 мг 3 р/с или ацикловир 800 мг 5 р/с 5 – 7 дней или ацикловир 10 мг/кг в/в 3 р/с 5-7 дней+ коррекция синдрома интоксикации С осложнениями (пневмония/менингит/энцефалит): -//-
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
ПЦР!! крови на вирусы, содержимого везикул
ИФА – определение АТ (не практичен, АТ G есть у большей части людей)
Цитологический метод: мазки-отпечатки (определение многоядерных клеток Тцанка и Унна) Вирусологический метод: выделение вируса → заражение Только в научных целях!!!
Материал: кровь, ликвор, содержимое пузырьков, отделяемое чего угодно ☺, биопсийные материалы, мазки-отпечатки
Лечение:
Неосложненное течение (амбулаторно):
•Противовирусное лечение (ацикловир 800 мг 5 р/с или валацикловир 1 г 3 р/с 7-10 дней; НПВС: ибупрофен 200 мг 3 раза/сут внутрь
•Противосудорожные ЛС: карбамазепин 100-200 мг 1-3 р/с внутрь или трициклические антидепрессанты (амитриптиллин 25 мг 1-2 р/с внутрь) до стойкого купирования болевого синдрома При заболевании ср. и тяж. степени тяжести, при поражении глаз и ЦНС → госпитализация в инфекционное отделение
+ 1% р-р зелёнки ☺ (поврежденные участки кожи 2 р/с)
+ Если энцефалит: ацикловир в/в 10 мг/кг 3 р/с 1-2 нед, дезинтоксикация, при судорогах – диазепам 0,5%-2 мл При отеке мозгаманнитол, фуросемид, НПВС, если необходимыопиоидные анальгетики (трамадол)
При поражении глазацикловир (глазная мазь) или ганцикловир (гель глазной) +антигистаминные