инфекции

39. ВИЧ-инфекция: пути заражения, принципы построения клинической классификации, показания к назначению антиретровирусной терапии.

Этиология

ВИЧретровирус

Возможно одновременное существование в организме человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Инфекция, КЛИНИКА которой определяется ХАРАКТЕРОМ ПРИСОЕДИНЯЮЩИХСЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ!!

Пути передачи:

Половой Парентеральный (1. наркотики -нестерильные иглы и шприцы, 2. при переливании инфицированной крови 3. Нестерильные инструменты (ножницы, гинекологические зеркала)

Вертикальный - от матери ребенку (во время Б./ родов, при кормлении грудью)

Патогенез

Рецептором для ВИЧ является антиген СD4, но есть и другие – для проникновения, репликации и т.д.

ВИЧ может поражать следующие клетки организма человека:

–Т-лимфоциты и макрофаги (кровь); – клетки Лангерганса (кожа);– фолликулярные дендритные клетки (лимфатические узлы);

–альвеолярные макрофаги (легкие);– эпителиальные клетки (толстая кишка, почки);– клетки шейки матки;– клетки олигодендроглии (мозг).

Принципы построения клинической классификации

Нежелание, Соц статус, Псих заболевание, Элитные контроллеры (ВИЧ есть, но нагрузка стойко отрицательная), но на западе лечат

40. ВИЧ-инфекция: пути заражения, клиническое течение, диагностика, принципы проведения постконтактной профилактики.

Этиология

ВИЧретровирус

Возможно одновременное существование в организме человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Инфекция, КЛИНИКА которой определяется ХАРАКТЕРОМ ПРИСОЕДИНЯЮЩИХСЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ!!

Пути передачи:

Половой Парентеральный (1. наркотики -нестерильные иглы и шприцы, 2. при переливании инфицированной крови 3. Нестерильные инструменты (ножницы, гинекологические зеркала)

Вертикальный - от матери ребенку (во время Б./ родов, при кормлении грудью)

Клиническое течение

Начальная (острая) ВИЧ-инфекция (острая лихорадочная фаза)

это начальная супрессия Т-клеток

≈ инфекционный мононуклеоз

Умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения и относительный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары, транзиторное ↓ СД4+ лимфоцитов

Уровень виремии очень высок.

Выявление АТ к ВИЧ не постоянно и часто имеет отрицательный результат.

Симптомы сохраняются несколько недель (1-1,5 мес)

У 10% после наблюдается молниеносное течение с резким ухудшение клинических и иммунологических показателей

I стадия А) Бессимптомное течение – 5-10 лет

ЛИБО

Б) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

CD>500 кл/мкл и является результатом активации В-лимф)

Увеличение ≥2х групп л/у (не считая паховых!) в течение ≥3х месяцев Кроме увеличения и иногда болезненности лимфоузлов, часто субфебрилитет,

гепатоспленомегалия, себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты.

Нейрофизиологические симптомы отсутствуют.

1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности

II стадия:

•Потеря веса менее 10% от исходного

•Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы,

грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит)

•Волосистая лейкоплакия языка

•Опоясывающий лишай за последние 5 лет

•Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит)

И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности

III стадия:

•Потеря веса более 10% от исходного

•Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца

•Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца

•Кандидоз полости рта ((молочница)

•туберкулез легких

•Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)

И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени

IV стадия:

ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (боле

1 месяца) лихорадкой неясной этиологии

•Пневмоцистная пневмония

•Внелегочной туберкулез легких

•Церебральный токсоплазмоз

•Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца

•Внелегочный криптококкоз

•Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)

•Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек

•Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

•Любой диссеминированный эндемический микоз

•Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких

•Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями

•Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)

•Внелегочный туберкулез

•Лимфома

•Саркома Капоши

•ВИЧ-энцефалопатия

И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени

Диагностика

1 этап: ИФА исследование сыворотки на наличие АТ

↓ (если положительная 1я ИФА)

2 этап: сыворотка отправляется с пометкой «повторная», используется другая тест-система ИФА и проводится иммуннный блотинг

+иммунный статус (в динамике!) – в N CD4+ = 800-1200 кл/мкл

+вирусная нагрузка

Принципы проведения постконтактной профилактики НЕ ПОЗДНЕЕ 72ч (24-36 после риска)

тест на ВИЧ у пациента (ИФА)

тест на ВИЧ у врача (ИФА, узнать его настоящий статус)

АР-профилактика начинается в ближайшие 1-2 ч: ретровир 200 мг 6 р/с -3 дня, далее 4 р/с -25 дней.

При получение отрицательного результата у пациента, химиопрофилактику можно прекратить.

ПКП не позднее 72 часов, в течение 4 недель, если не возникает осложнений.

Под значительным риском передачи ВИЧ у медицинских работников подразумевают следующие случаи: • Контакт с большим количеством крови; • Попадание крови в открытую рану при порезе; • Видимая кровь на игле, которая была уже использована; • Контакт с кровью ВИЧ-положительного человека, у которого высокая вирусная нагрузка.

41. ВИЧ-инфекция: пути заражения, клиническое течение, диагностика, принципы проведения антиретровирусной терапии.

Этиология

ВИЧретровирус

Возможно одновременное существование в организме человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Инфекция, КЛИНИКА которой определяется ХАР-РОМ ПРИСОЕД-СЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ!!

Пути передачи:

Половой Парентеральный (1. наркотики -нестерильные иглы и шприцы, 2. при переливании инфицированной крови 3. Нестерильные инструменты (ножницы, гинекологические зеркала)

Вертикальный - от матери ребенку (во время Б./ родов, при кормлении грудью)

Клиническое течение

Начальная (острая) ВИЧ-инфекция (острая лихорадочная фаза)

это начальная супрессия Т-клеток

≈ инфекционный мононуклеоз

Умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения и относительный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары, транзиторное ↓ СД4+ лимфоцитов

Уровень виремии очень высок.

Выявление АТ к ВИЧ не постоянно и часто имеет отрицательный результат.

Симптомы сохраняются несколько недель (1-1,5 мес)

У 10% после наблюдается молниеносное течение с резким ухудшение клинических и иммунологических показателей

I стадия А) Бессимптомное течение – 5-10 лет

ЛИБО

Б) Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

CD>500 кл/мкл и является результатом активации В-лимф)

Увеличение ≥2х групп л/у (не считая паховых!) в течение ≥3х месяцев Кроме увеличения и иногда болезненности лимфоузлов, часто субфебрилитет,

гепатоспленомегалия, себорейный дерматит, псориаз, фолликулиты.

Нейрофизиологические симптомы отсутствуют.

1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности

II стадия:

•Потеря веса менее 10% от исходного

•Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы,

грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит)

•Волосистая лейкоплакия языка

•Опоясывающий лишай за последние 5 лет

•Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит)

И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности

III стадия:

•Потеря веса более 10% от исходного

•Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца

•Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца

•Кандидоз полости рта ((молочница)

•туберкулез легких

•Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)

И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени

IV стадия:

ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (боле

1 месяца) лихорадкой неясной этиологии

•Пневмоцистная пневмония

•Внелегочной туберкулез легких

•Церебральный токсоплазмоз

•Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца

•Внелегочный криптококкоз

•Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)

•Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек

•Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

•Любой диссеминированный эндемический микоз

•Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких

•Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями

•Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)

•Внелегочный туберкулез

•Лимфома

•Саркома Капоши

•ВИЧ-энцефалопатия

И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени

Диагностика

1 этап: ИФА исследование сыворотки на наличие АТ

↓ (если положительная 1я ИФА)

2 этап: сыворотка отправляется с пометкой «повторная», используется другая тест-система ИФА и проводится иммуннный блотинг

+иммунный статус (в динамике!) – в N CD4+ = 800-1200 кл/мкл

+вирусная нагрузка

Показания к назначению антиретровирусной терапии

Наличие ВИЧ + готовность пациента

Ранее зависило от клиники, вирусной нагрузки, уровня CD4 клеток

CD4 ((иммунный статус) – это «расстояние, оставшееся до пропасти» = констатация стадии

VL ((вирусная нагрузка) – это скорость, с которой движется поезд = прогноз

Противопоказания:

Нежелание, Соц статус, Псих заболевание, Элитные контроллеры (ВИЧ есть, но нагрузка стойко отрицательная), но на западе лечат

ЦЕЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

•Снижение вирусной нагрузки

•Восстановление иммунитета

•Повышение качества жизни Принципы проведения АРТ

▪лечение должно начинаться до развития существенного иммунодефицита

▪тройное 2 НУКЛЕОЗ + 1 НЕНУКЛЕОЗ

▪модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее 2х новых препаратов

▪контроль уровня СД4+ клеток и вирусной нагрузки

*всем беременным зидовудин в/в в родах

Классы препаратов АРТ:

▪Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: ТЕНОФОВИР, ЭМТРИЦИТАБИН, ЛАМИВУДИН, ЗИДОВУДИН, АБАКАВИР

▪НЕнуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: ЭФАВИРЕНЦ, НЕВИРАПИН, ЭТРАВИРИН

▪Ингибиторы протеазы: ЛОПИНАВИР/РИТОНАВИР, АТАЗАНАВИР, ДАРУНАВИР

▪Ингибиторы интегразы: ДОЛУТЕКГРАВИР, РАЛЬТЕГРАВИР

▪Ингибиторы рецепторов

▪Ингибиторы слияния

Схемы

42. Понятие об оппортунистических инфекциях при ВИЧ-инфекции. Пневмоцистная пневмония: этиология, пути заражения,

клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика с пневмококковой пневмонией, лечение.

Инфекции, вызванные возбудителями, которые не вызывают заболевания у человека с нормальным иммунитетом, но могут быть смертельно опасны для больных с резко

сниженным иммунитетом.

Этиология Pneumocystis carinii Были простейшими, стали грибками

Эпидемиология

Пути воздушно - капельный, воздушно-пылевой, аэрогенный и ингаляционный Фактор передачи инфекции - мокрота, слизь верхних дыхательных путей.

Источником инвазии является больной или носитель данного возбудителя.

Клиника

Классическая триада симптомов

•сухой, раздражающий кашель

•субфебрильная температуру

•медленно прогрессирующая одышка при физической нагрузке Быстрая прогрессия

Диагностика Клиника: 3да, ЧД, аускультация, кандидоз полости рта

Рентген ОГК: затемнение в форме бабочки (расширение корней с обеих сторон), соответствующее инфильтрации интерстициальной ткани КТ

Уровень CD4 ↓

ЛДГ ↑

S-аденозилметионина в крови !!! (метаболит)

Бактериология ПЦР

Диф диагноз с пневмококковой пневмонией Клиника ПЦП:

•сухой, раздражающий кашель

•субфебрильная температуру

•медленно прогрессирующая одышка при физической нагрузке

Клиника бакт. пневм: продуктивный кашель без выраженной одышки, резкий подъем температуры тела до высоких значений, боль

в груди!

Лечение

ИВЛ

21 день ко-тримоксазол 3 x 3 таблетки по 960 мг (или в/в)

Альтернатива:

Пентамидин 1-5 день по схеме индукционной терапии (200-300 мг в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора NaCl), а с 6 дня – в половинной

дозе

Или

Ингаляционное введение пентамидина (суточная доза 300-600 мг, продолжительность лечения – 3 недели)

Вместо пентамидина также возможно применение суспензии атовахона (она эффективнее, чем ранее применявшаяся таблетированная форма) или комбинации клиндамицина с примахином.

Преднизон 1 мг/кг (суточная доза, разделить на 1-2 введения) в течение 5-10 дней

43. Понятие об оппортунистических инфекциях при ВИЧ-инфекции. Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных: этиология, пути заражения,

клиническая картина, диагностика, лечение.

Инфекции, вызванные возбудителями, которые не вызывают заболевания у человека с нормальным иммунитетом, но могут быть смертельно опасны для больных с резко

сниженным иммунитетом.

Этиология Toxoplasma gondii, которая является внутриклеточным паразитом (протист)

Токсоплазма имеет сродство к ЦНС Эпидемиология

Пути: контактный (от животных), алиментарный (немытые овощи/фрукты/необработанное мясо), вертикальный, парентерально (раны, пересадки, трансфузии)

ИИ: ЖИВОТНЫЕ ЧЕЛОВЕК Клиника Развивается остро

В течение нескольких дней может возникнуть очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов, нарушений речи или чувствительности

Лихорадочный психосиндром, первым признаком которого часто является спутанность сознания.

Нередко первым проявлением бывают эпилептические припадки без сопутствующей симптоматики.

Подозрение должны вызвать головные боли с лихорадкой или субфебрилитетом.

ХХХ Менингеальные симптомы, напротив, нехарактерны.

Относительно редкой, но клинически значимой формой заболевания является токсоплазмозный хориоретинит Диагностика

Если уровень CD4 ниже 100 клеток/мкл, всегда следует думать об этом заболевании КТ или МРТ головы: множественные кольцевидные очаги.

Выявление IgG к возбудителю (серологические реакции на антитела к T. gondii положительны более чем в 95% случаев).

ПЦР на T. gondii в СМЖ обладает чувствительностью 50% и специфичностью 100%.

Диагноз можно подтвердить гистологическим исследованием биоптата головного мозга.

Лечение Как правило, лечение позволяет быстро добиться значительного улучшения.

Сульфадиазин и клиндамицин в комбинации с пириметамином

21 день ко-тримоксазол 3 x 3 таблетки по 960 мг (или в/в)

Лечение острого эпизода продолжается от четырех до (лучше) шести недель, для альтернативной терапии требуются потенциально большие сроки.

Вывод о клинической успешности терапии можно сделать в течение первых 14 дней.

АРТ!!!