инфекции

34. Инфекционный мононуклеоз: этиология, пути заражения, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика с дифтерией, лечение.

(болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера)

Этиология

α – герпес-вирусы – малый репродуктивный цикл, цитопатическое действие, персистируют в сенсорных ганглиях:

β-герпес-вирусы – длительный репродуктивный цикл, поражают различные виды клеток, вызывая цитомегалию:

Эпидемиология Путь воздушно-капельный, редко! – контактно-бытовой (поцелуи), половой, гемотрансфузионный, интранатальный

ИИ: больной или носитель ВЭБ-инфекции (90% населения носителии В Болеют детки, молодые люди

Клиника

Лихорадка + генерализованная лимфааденопатия + поражение зева (тонзиллит) + ↑ печени / селезенки + изменения

гемограммы (атипичные мононуклеары)

ИП = 5-12 дн

Обычно начало ОСТРОЕ (↑↑Т + гол.боль, недомогание, потливость, боли в горле)

(иногда м.б. продромальный период 2-3 дн: повышенная утомляемость, слабость, мыш.боли, сухой кашель)

КАРДИНАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ:

Лихорадка

поражение зева

гиперплазия л/у

↑ печени / селезенки

1.Лихорадка неправильного типа, длится 1-3 недели

2.↑л/у: сначала находящиеся под углом нижней челюсти, за ухом и сосцевидным отростком (т. е. по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы), шейные и затылочные. Обычно↑ с обеих сторон. D = 1-3 см, умеренно болезненны, плотноватой консистенции, не спаяны, через 2-3 нед обратное развитие.

3.Поражение зева: гиперемия, отечность, ангина м.б. катаральной, фолликулярной, лакунарной, на миндалинах- различные по величине, беловато-желтоватые, рыхлые,

шероховатые, легко снимающиеся налеты

4.Гепатоспленомегалия

5.иногда пятнисто-папулезная, реже – розеолезная, геморрагическая сыпь

Диагностика

ОАК: в первые дни - умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, нейтропения, сдвиг влево, увеличение СОЭ; => на 2-3-й день появляются атипичные мононуклеары (10-70%) и

держатся 3-4 нед.

ИФА – на АТ в крови

ПЦР крови на ВЭБ, но помним, что ИМ могут вызывать и др.вирусы

Лечение

ЭТИОТРОПНОЕ НЕ ПРИМЕНЯЮТ!

НПВС (кеторолак, парацетамол, нимесулид) +антигистаминные (лоратадин, клемастин, хлоропирамин)

Среднетяжелое и тяжелое течение → госпитализация

+ дезинтоксикация + гепатопротекторы (при поражении печени): урсодезоксихолевая к-та, адеметионин

ДИФФ.Д-КА:

С ангиной, краснухой, аденовирусной инф-цией, псевдотуберкулезом, туляремией, лимфогранулематозом, ДИФФТЕРИЕЙ.

1.ОТЕК

2.НАЛЕТ (ИМ: ПЛЕНКИ РЫХЛЫЕ, СНИМАЮТСЯ ЛЕГКО, НЕ КРОВОТОЧАТ ПОСЛЕ

3.Л/У

4.ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ

5.КРОВЬ

6.М.Б. СЫПЬ

35. Грипп: пути передачи, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Механизмы изменчивости у гриппа А:

АГ дрейф - точечные мутации в гене HA / NA→ новые штаммы вируса в пределах 1го подтипа → сезонная эпидемия

АГ шрифт – полное замещение генома, кодир. синтез HA / HA+NA→ новый подтип → пандемия

КлиникаВ клинике превалирует высокая лихорадка (как правило, выше 38,0 ºС) и выраженный синдром общей интоксикации + поражение ВДП в виде трахеита, м.б. + 1/3 случаев

+пневмония (преимущественно вирусно-бактериальной или вторичной бактериальной, в период пандемий – также первично-вирусной)

Основные осложнения гриппа со стороны органов дыхания:

1)первичная вирусная (гриппозная) пневмония - встречается редко, преимущественно во время пандемий, развивается в первые 24-72 часа от начала болезниострое начало с ознобомбыстрое ↑Твыраженная интоксикация

прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель, иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови, нарастающий цианозАускультативно на начальных этапах дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы, затем хрипы распространяются на все отделы легких; в терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием ОДН (ЧД > 30, +вспомогательная мускулатура, SaO2 < 90%), и возможным присоединением ПОН.

Особенности Rg: в ранние сроки заболевания наблюдается усиление легочного рисунка без признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериально пневмонии; при прогрессировании болезни на 4-6 день видны двухсторонние сливные инфильтративные изменения.

2)сочетанная вирусно-бактериальная пневмония и вторичная бактериальная пневмония – превалируют при сезонном гриппе

клиника с 4 по 14 день от первых симптомов гриппа.

вспомогательные методы обследования для уточнения этиологии процесса (специфичные для бактериальной инфекции маркеры системного воспаления – прокальцитонин, пресепсин, бак., сер. и мол-био методы исследования).

Вторичная бактериальная пневмония часто имеет двухволновое течение – после периода первоначального улучшения повторно возникает лихорадка, интоксикационный синдром, усиливается кашель, появляется одышка, иногда плевральные боли.

Объективно выявляются признаки консолидации легочной ткани (притупление легочного звука перкуторно, фокус влажных хрипов, крепитация аускультативно). Основные бактериальные патогены, вызывающие пневмонию на фоне гриппа: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.

3) острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром ложного крупа) - быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны 3 ведущих симптома: изменение тембра голоса, грубый «лающий кашель», звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание);

4)другие респираторные осложнения (острый бронхит и обострение хронической обструктивной болезни легких; острый бактериальный риносинусит; острый средний отит). Основные внелегочные осложнения гриппа: миозит и рабдомиолиз; декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии, миокардит, реже перикардит; неврологические поражения, ассоциированные с гриппом (менингит, энцефалит, острая энцефалопатия, синдром Гийена-Барре); синдром Рея (острая энцефалопатия в сочетании с жировой дегенерацией внутренних органов, развивающаяся у детей до 18 лет на фоне приема ацетилсалициловой кислоты во время гриппа).

Лабораторная диагностика (©Грибок)

Смыв из носоглотки→ РИФ, ИХА, ПЦР

Кровь: ПЦР не рекомендуют, ИФА и РСК не знаю где делают, остается только метод парных сывороток:

на 4-5 день→ ч/з 10-14 (ретроспективное исследование) → статистика + производство вакцины!

Экспресс-тесты (ИФА, иммунохроматография!!!)

Перечень общеклинических исследований у госпитализированного пациента с гриппом:

•ОАК (лейкопения, нейтропения, эозинопения, умеренный моноцитоз; СОЭ N/↓)

•БАК (определение мочевины, креатинина, электролитов, глю, СРБ, прокальцитонина), коагулограмма

•ОАМ

•ЭКГ

•Rg (при подозрении на наличие пневмонии)

ЛЕЧЕНИЕ

Постельный режим + питье + инфузии

1.Этиотропное (противовирусные)- ингибиторы нейраминидазы: Озельтамивир (75 мг(1 капсула)Х 2р/с): ТАМИФЛЮ – детки и беременные ФЛУСТОП - противопоказан деткам до 12 лет

*Всем беременным с гриппом!!!!

Занамивир: (10 мг (2 ингаляции) Х 2р/с), длительность 5 дн ( при тяж. течении ↑до 7-10 дней)

2.Жаропонижающие:

Парацетамол 500 мг – 4г/с

Ибупрофен 200-400 мг (до 1,2 г/с)

Ацетилсалициловая к-та 500 мг – 3 г/с

«Тройчатка» (в/м!, папаверин выпадает в осадок. Аналгин+димедрол тоже ↓Т)

3.Боли в горле:

пастилки от горла

+полоскание!!! Чаще!! (йодом не рекомендуют полоскать горло)

4.Насморк:

сосудосуживающие (не более 3-5 дней, не больше 2 р/д по инструкции (©Грибок рекомендует 1 раз на ночь)

солевые р-ры

пинасол (от сухости)

корки в носу- гипотонический р-р- вода в клеткиотходят

Либексин 100 мг 3 р/д Кодеинсодержащие препараты Стоптуссин 1 т 3 р/д

Влажный:

Амброксол 30 мг 1 т 3 р/д (не позже 18.00!!) / Бромгексин 4-8 мг 3-4 р/с АЦЦ 600 мг/с / Карбоцистеин 750 мг 3 р/с

Мукалтин 50 мг 1-2 т 2-3 р/с Травяные препараты: мать-и-мачеха, алтей, фиалки, солодки, термопсис (не комбинируем химио и травяные препараты, лечим химио→ долечиваем травяными)

*У ДЕТОКПОСТУРАЛЬНЫЕ ДРЕНАЖИКИ: голова ниже , попа выше, ладошкой в виде лодочки похлопывания по спинке.

?кагоцел, арбидол – не доказ.эффективность

?анаферон – гомеопатия

Этиотропная терапия наиболее эффективна при назначении в первые 36-48 часов после появления первых признаков заболевания («чем раньше – тем лучше»). Позже при неосложненном → не назначаем, при осложненном- в любое время начинаем!

При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений - врач вправе воздержаться от назначения этиотропных ЛС. НО ингибиторы нейраминидазы ОБЯЗАТЕЛЬНО назначаются:

- госпитализированные + с симптомами поражения НДП (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом)

-имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение гриппа;

-являются группой риска по тяжелому и осложненному течению гриппа (см. выше). Наличие пневмоний и др. бактер. осложнений: +антибиотики.

Стартовая терапия:

• Амбулаторно: амоксициллин / амоклав ± макролиды (кларитромицин, азитромицин).

• Стационарно: бета-лактамный антибиотик (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколений - цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим или карбапенем без антисинегнойной активности – эртапенем) + макролиды / респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). В случае подозрения на развитие у пациента *Staph. пневмония: бета-лактамный антибиотик + оксазолидинон

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

ВАКЦИНАЦИЯпациенты из группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа.

Беременные во время сезона гриппа

медработники

*постконтактная профилактика (75 мг Х 1 р/с для озельтамивира, 10 мг Х 1 р/с для занамивира) показана медработникам, оказывающим помощь пациентам с гриппом (если

есть противопоказания к вакцинации, но относятся к группе риска потяжелому течению) Допустимо использовать в течение 2 нед при проведении противогриппозной вакцинации во время сезона гриппа (учитывая срок, необходимый для формирования адекватного иммунного ответа на вакцинацию).

36. Парагрипп: пути заражения, клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика с гриппом, лечение.

Этиология

ОРИ, вызванная парамиксовирусами

Эпидемиология

источник – больной (выделяет парамиксовирус до 7-10 дней)

путь передачи - воздушно-капельный

Клиника:

умеренно выраженные симптомы интоксикации + поражение гортани осиплый голос + «лающий» кашель

ИП 3-4 дня → постепенное начало → период разгара:

Субфебрильная Т + слабо выраженная интоксикация - недомогание, умеренная головная боль (в лобной области, реже в височных областях или глазных яблоках), легкое абливание, незначительные мышечные боли, заложенность носа сменяется ринореей

С 1-го дня ВЕДУЩИЕ СИМПТОМЫ поражение ГОРТАНИ: осиплый голос + «лающий» кашель

Объективно: слизистая носа гиперемирована и отечна, мелкая зернистость мягкого неба, небольшая отечность слиз. оболочки глотки

Продолжительность болезни – 1 – 3 нед, прогноз благоприятный.

Осложнения: пневмония, у маленьких детей развитие крупа ( отек и восп. инфильтрация слизистой гортани, скопление секрета в просвете и рефлекторный спазмом мышц).

Д-ка:

Клиника:

1) поражение гортани!: лающий кашель и осиплость голоса

2)постепенное нарастание катаральных явлений

3) умеренная интоксикация

ОАК: нормоцитоз или умеренная лейкопения, N СОЭ

Грипп

Смыв из носоглотки→ РИФ, ИХА, ПЦР

Кровь: ПЦР не рекомендуют, ИФА и РСК

Перечень общеклинических исследований у госпитализированного пациента с гриппом:

•ОАК (лейкопения, нейтропения, эозинопения, умеренный моноцитоз; СОЭ N/↓)

•БАК (определение мочевины, креатинина, электролитов, глю, СРБ, прокальцитонина), коагулограмма

•ОАМ

•ЭКГ

•Rg (при подозрении на наличие пневмонии)

Дифф. диагноз:

Грипп и др. ОРВИ:

поражение гортани!: лающий кашель и осиплость голоса постепенное нарастание катаральных явлений, умеренная интоксикация отсутствие нейротоксикоза

Корь:

отсутствуют пятна Бельского – Филатова – Коплика, конъюнктивит, энантема на мягком небе

Дифтерийный круп – стеноз гортани:

Острое начало чаще ночью, если есть налет, то он поверх. и легко снимается, лающий кашель (в отл. от дифтерии можно проводить коникотомию)

Лечение:

Без этиотропного лечения

Симптоматическое + общеукрепляющее (как у гриппа)

Жаропонижающие:

Парацетамол 500 мг – 4г/с

Ибупрофен 200-400 мг (до 1,2 г/с)

Ацетилсалициловая к-та 500 мг – 3 г/с

«Тройчатка» (в/м!, папаверин выпадает в осадок. Аналгин+димедрол тоже ↓Т)

Боли в горле:

пастилки от горла

+полоскание!!! Чаще!! (йодом не рекомендуют полоскать горло)

Насморк:

▪сосудосуживающие (не более 3-5 дней, не больше 2 р/д по инструкции

(©Грибок рекомендует 1 раз на ночь)

▪солевые р-ры

▪пинасол (от сухости)

▪корки в носу- гипотонический р-р- вода в клеткиотходят Кашель:

•Сухой:

Либексин 100 мг 3 р/д

Кодеинсодержащие препараты Стоптуссин 1 т 3 р/д

▪Влажный:

Амброксол 30 мг 1 т 3 р/д (не позже 18.00!!) / Бромгексин 4-8 мг 3-4 р/с

АЦЦ 600 мг/с / Карбоцистеин 750 мг 3 р/с

Мукалтин 50 мг 1-2 т 2-3 р/с

Травяные препараты: мать-и-мачеха, алтей, фиалки, солодки, термопсис (не комбинируем химио и травяные препараты, лечим химио→ долечиваем травяными)

*У ДЕТОКПОСТУРАЛЬНЫЕ ДРЕНАЖИКИ: голова ниже , попа выше, ладошкой в виде

лодочки похлопывания по спинке.

в тяжелых случаях - донорский Ig.

При возникн. крупа: скорая + влажный воздух/ингалятор → госпитализация

Осложнения, вызванные бакт.: АБ

•Амбулаторно: амоксициллин / амоклав ± макролиды (кларитромицин, азитромицин).

•Стационарно: бета-лактамный антибиотик (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам,

цефалоспорины II-III поколений - цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим или карбапенем без антисинегнойной активности – эртапенем) + макролиды / респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). В случае подозрения на развитие у пациента *Staph. пневмония: бета-лактамный антибиотик + оксазолидинон

37. Риновирусная инфекция: пути заражения, клиническая картина, диагностика, лечение.

Этиология ОРИ, вызванная Риновирусом (род Пикорнавирис) Эпидемиология

ИИ: ЧЕЛОВЕК (в конце ИП и в остром) Путь: воздушно-капельный Клиника ИП= в среднем 2-3 дн (1-6 дней)

острое начало: недомогание + заложенность носа+ сухость в носу+ першение в ротоглотке => ринорея

Т нормальная или субфебрильная, боль в области лба, переносицы и придаточных пазух носа

м.б. ↓ обоняния и вкусового чувства, охриплость голоса, сухой кашель

Объективно: кожа у входа в нос мацерирована, неяркая гиперемия миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив Поражается НОСОГЛОТКА (катаральные симптомы: заложенность (отечность) + РИНОРЕЯ+ чихание)

Слабая интоксикация (Т не хар-на)

Диагностика

Клиника: обильная ринорея + умеренная интоксикация!!! Без выраженной температуры!!!

Назальные смывы → ПЦР, ИФА

Парные сыворотки → РСК, ИФА

Лечение

1.Этиотропная терапия:

дезоксирил интраназально или ингаляционно (препятствует взаимодействию вирусов с клеточными плеканорил внутрь по 200 мг 3 р/с (по учебнику) (блокирует риновирусный рецептор-связывающий

2. Симптоматическое лечение (смотреть лечение гриппа)

Симптоматическое + общеукрепляющее (как у гриппа) Жаропонижающие:

Парацетамол 500 мг – 4г/с

Ибупрофен 200-400 мг (до 1,2 г/с)

Ацетилсалициловая к-та 500 мг – 3 г/с

«Тройчатка» (в/м!, папаверин выпадает в осадок. Аналгин+димедрол тоже ↓Т) Боли в горле:

 пастилки от горла  +полоскание!!! Чаще!! (йодом не рекомендуют полоскать горло) Насморк:

сосудосуживающие (не более 3-5 дней, не больше 2 р/д по инструкции (©Грибок рекоменд

солевые р-ры

пинасол (от сухости)

38. Аденовирусная инфекция: пути заражения, клиника, диагностика, лечение.

Этиология

ОРИ, вызванная Аденовирусами (ДНК)

Эпидемиология

источник инфекции: больные, носители

путь передачи: воздушно-капельный, реже фекально-оральный (поздн.сроки)

Клиника

ОРЗ =лихорадка + умеренная интоксикация + поражение слизистых ротоглотки/конъюнктивы/ЖКТ + лимфааденит

ИП= среднем ±1 неделя (©книга: 5-8 дней (1-14дн ))

•острое ↑Т до 39-40 (как и при гриппе) + симптомы интоксикации (познабливание, головная боль, слабость, ↓ аппетита, мышечные боли ) + заложенность носа →

отечность + РИНОРЕЯ

Лихорадка длительная (до 2 нед?), иногда носит двухволновой характер.

•Поражается РОТОГЛОТКА → ↑л/у + тонзиллофарингиты (гиперемия/отечность глотки + воспаление миндалин, м.б. рыхлые налеты): боли в горле, охриплость

•Конъюнктивиты: боль/резь в глазах, гиперемия, инъекция склер

•Дисфункция кишечника, боли в животе, диарея

 при тяжелых формах развиваются: атипичные пневмонии, энтериты, миокардиты, менингиты, острый геморрагический цистит.

Как осложнения: отиты, синуситы, ангины.

Диагноз

1.Клиника

2.Серологические методы (как и грипп?): ИФА

3.ОАК: иногда лейкопения

Лечение

Этиотропное при тяж.течении:

рибавирин 0,2 г 3-4 р/д 3-5 дн

интерфероны

донорский Ig (интраназально/инлагаляционно/в/м)

Патогенетическая терапия (как у гриппа):

дезинтоксикационная терапия (глюкоза с аскорбиновой кислотой)

комплексная витаминотерапия при поражении глаз – 0,05% р-р дезоксирибонуклеазы, сульфацил-натрия, теброфеновая мазь при бакт.осложениях – АБ.

3.Симптоматическое лечение (смотреть лечение гриппа)

Симптоматическое + общеукрепляющее (как у гриппа)

Жаропонижающие:

Парацетамол 500 мг – 4г/с

Ибупрофен 200-400 мг (до 1,2 г/с)

Ацетилсалициловая к-та 500 мг – 3 г/с

«Тройчатка» (в/м!, папаверин выпадает в осадок. Аналгин+димедрол тоже ↓Т)

Боли в горле:

пастилки от горла

+полоскание!!! Чаще!! (йодом не рекомендуют полоскать горло)

Насморк:

▪сосудосуживающие (не более 3-5 дней, не больше 2 р/д по инструкции (©Грибок рекомендует 1 раз на ночь)

▪солевые р-ры

▪пинасол (от сухости)

▪корки в носу- гипотонический р-р- вода в клеткиотходят

Кашель:

•Сухой:

Либексин 100 мг 3 р/д

Кодеинсодержащие препараты Стоптуссин 1 т 3 р/д

▪Влажный:

Амброксол 30 мг 1 т 3 р/д (не позже 18.00!!) / Бромгексин 4-8 мг 3-4 р/с

АЦЦ 600 мг/с / Карбоцистеин 750 мг 3 р/с

Мукалтин 50 мг 1-2 т 2-3 р/с

Травяные препараты: мать-и-мачеха, алтей, фиалки, солодки, термопсис (не комбинируем химио и травяные препараты, лечим химио→ долечиваем травяными) *У ДЕТОКПОСТУРАЛЬНЫЕ ДРЕНАЖИКИ: голова ниже , попа выше, ладошкой в виде лодочки похлопывания по спинке.

кагоцел, арбидол – не доказ.эффективность анаферон – гомеопатия

АБ

•Амбулаторно: амоксициллин / амоклав ± макролиды (кларитромицин, азитромицин).

•Стационарно: бета-лактамный антибиотик (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколений - цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим или карбапенем без антисинегнойной активности – эртапенем) + макролиды / респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). В случае подозрения на развитие у пациента

*Staph. пневмония: бета-лактамный антибиотик + оксазолидинон