инфекции

44. Столбняк: этиология, механизм заражения, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Этиология

палочка Clostridium tetani

Вегетативная форма: живет только в АНАЭРОБНЫХ условиях, чувствительная, ЭКЗОТОКСИНЫ

1)ТЕТАНОСПАЗМИН – нейротоксин, играющий ключевую роль в развитии клинических симптомов столбняка;

2)ТЕТАНОЛИЗИН – токсин, вызывающий гемолиз эритроцитов (гемолизин), роль которого в патогенезе заболевания не ясна.

Спора: УСТОЙЧИВАЯ Эпидемиология

Путь (контактный) прямой (через повреждение слизистых и кожи), парентеральный (мед. вмешательтва)

Механизм контактный

ИИЧЕЛОВЕК ЖИВОТНОЕ ВНЕШНЯЯ СРЕДА

•споры в почве, испражнениях животных и человека

•вегетативная форма в кишечнике животных

Заболевание развивается только у лиц, не имеющих или имеющих недостаточный иммунитет к токсину Cl. tetani.

Патогенез

Ран. поверхность → анаэробные условия → прорастание в вегетативную форму → ЭКЗОтоксины в месте проникновения → А) поражение нейронов Б) бактериемия → генерализациия

ТЕТАНОСПАЗМИН

связь тяжелой цепи с пресин. мембраной (а-мотонейроны) → тело нейрона → вставочный нейрон → легкая цепь → эндопептидаза → высвобождение ГАМК и глицина (тормозные НМ) → повышение мышечного тонуса

ТЕТАНОЛИЗИН → местное разрушение тканей Клиника ИП 1 день – 1 месяц

4 клинические формы столбняка:

1)местный;

2)генерализованный;

3)лицевой;

4)столбняк новорожденных.

Диагностика

Клинический (наличие характерной симптоматики) и эпидемиологический (наличие возможности развития заболевания у данного пациента, иммунизация) данных.

Выделение Clostridium tetani из раны технически сложно и не служит подтверждением диагноза, ввиду того, что возбудитель может находиться в ране без развития заболевания.

Изменения в ликворе отсутствуют.

На ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ наблюдается постоянная спонтанная активность и отсутствие периодов торможения после рефлекторных раздражений.

Лечение При подозрении на столбняк пациент подлежит госпитализации в инфекционный стационар или, при тяжелом течении, отделение реанимации и интенсивной терапии ближайшего стационара.

Пациенту обеспечивается щадящий режим пребывания по возможности с отдельной палате с максимальным ограничением внешних раздражителей для предотвращения развития

рожных приступов.

Терапия столбняка складывается из нескольких обязательных составляющих:

1. Нейтрализация несвязавшегося с нервными окончаниями тетаноспазмина:

500 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) или, при его отсутствии,

100 000 – 150 000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС) – по методу Безредко – однократно внутримышечно.

2. Элиминация Clostridium tetani:

- хирургическая обработка раны с удалением визуально измененных тканей и промыванием раны 3 % раствором пероксида водорода; рана после хирургической обработки не ушивается;

- антибактериальная терапия – КЛИНДАМИЦИН, МЕТРОНИДАЗОЛ, БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН. 3. Противосудорожные средства (ДИАЗЕПАМ, ЛОРАЗЕПАМ, МИДАЗОЛАМ).

В случае отсутствия эффекта от их применения – используют курареподобные миорелаксанты с переводом пациента на ИВЛ.

4.Дезинтоксикационная терапия растворами электролитов и 5-10% растворами глюкозы в сочетании с петлевыми диуретиками в/венно.

5.Ненаркотические анальгетики (КЕТОРОЛАК, МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ).

6.В случае наличия выраженных дыхательных нарушений обеспечивается проходимость дыхательных путей путем введения интубационной трубки, трахеостомии и перевода пациента на

7.При наличии вегетативных нарушений – коррекция симпатоадреналовых нарушений с использованием α, β-адреноблокаторов (ЛАБЕТАЛОЛ).

После выздоровления пациенту требуется проведение иммунопрофилактики столбняка, т.к. количество токсина, способное вызвать заболевание, чаще всего недостаточно для развития

ективного иммунитета.

ПРОФИЛАКТИКА.

oНеспецифическая профилактика столбняка направлена на предотвращение травматизма и своевременную хирургическую обработку глубоких ран, удаление некротизированных тканей и одных тел. Выполнение инвазивных

oСпецифическую профилактику столбняка можно разделить на: плановую и экстренную (постконтактную) иммунизацию.

ПЛАНОВАЯ ИММУНИЗАЦИЯ против столбняка реализуется с использованием вакцины АКДС (АаКДС), анатоксинами АДС, АДС-М по следующей схеме:

АКДС (АаКДС) – в 3, 4, 5 и 18 месяцев жизни;

АДС – в 6 лет;

АДС-М – в 16 лет и далее каждые 10 лет до 66 лет включительно.

ЭКСТРЕННАЯ (постконтактная) ВАКЦИНАЦИЯ взрослых выполняется с использованием анатоксинов АС и АДС-М (активная иммунизация), а также ПСЧИ (при его отсутствии – ПСС) – пассивная иммунизация. Экстренная вакцинация зависит от иммунного статуса пациента по столбняку, времени, прошедшего с момента последней иммунизации и характера раны.

Тактика профилактики столбняка в зависимости от прививочного анамнеза и характера раны

46. Дифтерия ротоглотки: этиология, пути заражения, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Этиология

Бактерия Corynebacterium diphtheriae грам+ ТОКСИГЕННЫЙ ШТАММ (ЕСТЬ В-ФАГ)!!! ЭКЗОТОКСИН

Эпидемиолог воздушно-капельный, контактно-бытовой (предметы), алиментарный (молочка)

ИИ ЧЕЛОВЕК

Патогенез Входные ворота: слизистые (ротоглотка, нос, половые органы, редко кожа)

Фиксация и внедрение возбудителя Выделение экзотоксина

В фрагмент связывается с клеточным рецептором → А фрагмент проходит в цитозоль → катализация Над+ (процесс, когда какая-то херота рибозилирует фактор синтеза белка) → подавление синтеза белка → смерть клетки

Классификация По локализации:

Клинические формы:

•Локализованная: каратальная/островчатая/пленчатая

•Распространенная

•Генерализованная (токсическая): субтоксическая/токс 1, 2, 3 ст/гипертоксич./геморраг Клиника дифтерии ротоглотки ИП: 1-10 дней Острое начало

Лихорадка 38 (до 3х дней)

Головная боль, слабость Умеренная боль в горле при глотании

Легкая болезненность и умеренное увеличение л/у

ПЛЕНКИ: на миндалинах, фибринозные, плотные (не снимаются шпателем, слизистая кровоточит), серовато-грязные, тонут в воде

При распространенной форме могут заходить на слизистую дужек, язычка

Варианты дальнейшего течения:

Если поражается ГОРТАНЬ + НДП – «ИСТИННЫЙ КРУП»

Токсическая дифтерия (редко, обычно сразу токсическая форма): остро, интоксикация, 39-40 температура, озноб, рвота, вялость, адинамия, значительное увеличение л/у,

боли в горле при глотании, боли в животе, РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОТЕКА НА ШЕЮ, ГРУДНУЮ КЛЕТКУ, УШИ, ЩЕКИ Диагностика Клиника

Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа (!): педварительный ответ – 24-48 ч, окончательный – 72 ч

Лечение

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Антитоксическая ПДС (сразу при токсической, ждем результата при локализованной)

АБ Пенициллин, ампициллин, эритромицин, рифампицин 5-7 дней

ГКС (при токсической, осложнениях)

Преднизолон 2.5-5 мг/кг парентерально до восстановления глотания Преднизолон 30-40 мг внутрь

7-10 дней

Осложнения

Токсическая дифтерия (редко, обычно сразу токсическая форма): остро, интоксикация, 39-40 температура, озноб, рвота, вялость, адинамия, значительное увеличение л/у,

боли в горле при глотании, боли в животе, РАСПРОСТРАНЕНИЕ ОТЕКА НА ШЕЮ, ГРУДНУЮ КЛЕТКУ, УШИ, ЩЕКИ Диагностика Клиника

Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки и носа (!): педварительный ответ – 24-48 ч, окончательный – 72 ч

Лечение

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Антитоксическая ПДС (сразу при токсической, ждем результата при локализованной)

АБ Пенициллин, ампициллин, эритромицин, рифампицин 5-7 дней

ГКС (при токсической, осложнениях)

Преднизолон 2.5-5 мг/кг парентерально до восстановления глотания Преднизолон 30-40 мг внутрь

7-10 дней

Осложнения

48. Дифференциальная диагностика дифтерии ротоглотки (инфекционный мононуклеоз, острый стрептококковый тонзиллит,

язвенно-некротическая ангина Симановского-Венсана).

УВЕЛИЧИТЬ!!!!!

ДИФТЕРИЯ (Corynebacterium

diphtheriae)

Острое

Головная боль, слабость

Лихорадка 38 (до 3х дней)

Умеренная боль в горле при

глотании

Легкая болезненность и

увеличение тонзил. л/у

ПЛЕНКИ: на миндалинах,

фибринозные, плотные (не снимаются шпателем,

слизистая кровоточит),

серовато-грязные, тонут в воде

При распространенной форме могут заходить на слизистую дужек, язычка

Легкая болезненность и

увеличение тонзил. л/у