Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

внекостную спицу и фиксирующую её проволоку можно извлечь без обнажения костной мозоли. Вместе с тем при фиксации отломков по Gibson-Allan нет тесного контакта плоскостей перелома. Кроме того, проволочные лигатуры, фиксирующие спицу, расположены на одной линии и ничто не противодействует взаимному смещению отломков.

5. Остеосинтез по В. И. Лукьяненко

Закрепление отломков внутрикостным введением металлического стержня при линейных и крупно оскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти. При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под визуальным контролем. Метод фиксации отломков НЧ внутрикостной металлической спицей позволяет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома.

6. Стягивающие скобы с эффектом памяти формы — конструкции для остеосинтеза,

которые создают постоянную равномерную компрессию костных отломков на

протяжении всего периода сращения кости. Это свойство характерно для сплавов на

основе никелида титана, которые обладают «памятью формы» — способностью восстанавливать первоначальную форму после значительной предварительной деформации.

Принцип работы: после охлаждения скобы хладагентами до +5°С хирург выпрямляет её и вводит в костную ткань. При нагреве до температуры тела человека (+36°С) металл «вспоминает» первоначальную форму, и скоба самопроизвольно восстанавливается.

25. Неогнестрельные переломы верхней челюсти. Классификация, клиника, лечение, диагностика. Методы временной иммобилизации. Ортопедические, ортопедохирургические, хирургические методы лечения переломов верхней челюсти

Классификация типов неогнестрельных переломов тела верхней челюсти (Le Fort):

-Ле-Фор I (нижний тип, отрыв альвеолярного отростка) - щель перелома проходит через основание грушевидного отверстия, горизонтально вдоль альвеолярного отростка над верхушками корней зубов, над твёрдым нёбом (по дну верхнечелюстной пазухи) к бугру ВЧ и вовлекает верхушки крыловидных отростков клиновидной кости.

-Ле-Фор II (средний, суборбитальный тип) - щель перелома проходит через основание носа по носолобному шву, по медиальной и нижней стенке орбиты, вниз по скуловерхнечелюстному шву, кзади к бугру к средней части крыловидных отростков.

-Ле-Фор III (верхний, суббазальный тип, закрытый перелом основания черепа) - щель перелома проходит: через основание носа по носолобному шву, по медиальной и латеральной стенке орбиты, по скулолобному шву к клиновидной кости по основанию бугра ВЧ.

Классификация переломов верхней челюсти в зависимости от их давности

1.Свежие (до 14 дней после травмы),

2.Застарелые (от 14 до 28 дней после травмы)

3.Неправильно консолидированные (свыше 28 дней после травмы).

Классификация переломов верхней челюсти в зависимости от характера линии перелома

•Линейные

•Оскольчатые

Лекция Костиной И. Н.:

1.По локализации:

•переломы альвеолярного отростка верхней челюсти;

•поперечные переломы верхней челюсти (Ле Фор I, II, III);

•сагиттальные переломы верхней челюсти;

•проникающие переломы верхней челюсти:

2.по стороне поражения: односторонний (справа, слева), двусторонний.

3.По числу переломов челюсти: одиночные, множественные (двойной, тройной).

4.По отношению к целостности окружающих мягких тканей: открытый, закрытый перелом.

5.По характеру линии перелома: поперечный, косой, продольный, дырчатый, зигзагообразный, аркообразный, оскольчатый (крупно-, мелкооскольчатый).

6.По соотношению костных фрагментов в линии перелома:

•со смещением костных отломком

•без смещения костных отломков

•с наличием зуба в линии перелома

•без наличия зуба в линии перелома

7.По отношению к месту нанесения механической травмы: прямой, непрямой

(отражённый), смешанный перелом.

8.По протяжённости линии перелома: полный, неполный перелом.

9.По степени подвижности костных фрагментов в линии перелома (по С.С.Тигерштедту):

подвижный, упругоподвижный, тугоподвижный, вклинившийся, невправимый перелом.

Клиника: Больные жалуются на головную боль. Невозможность сжимать челюсти, иногда указывают на хруст в ушах при движении отломков. При осмотре в одних случаях обращает на себя внимание значительная припухлость среднего отдела лица, выявляется западение средней части лица, что указывает на смещение отломка верхней челюсти кзади. Одновременно может возникнуть деформация спинки носа, если имеется перелом носовых косточек и перегородки.

При осмотре полости рта в большинстве случаев можно обнаружить нарушение прикуса. При смещении отломков кзади бывает открытый прикус, при смещении вниз отломок может висеть на мягких тканях и выдвигаться кпереди. При переломе по типу Лефор II или III в связи с кровоизлиянием в рыхлую клетчатку век и под конъюнктиву-появляется так называемый симптом очков. При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку наблюдается выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Повреждение гайморовой пазухи иногда сопровождается подкожной эмфиземой на соответствующей стороне лица. Если отломки сместились и давят на нижнеглазничный нерв, больной отмечает боль в области подглазничного отверстия. Во время осмотра полости можно выявить повреждение зубов верхней челюсти, ушибленно-рваные раны слизистой оболочки альвеолярного отростка, губы, щёк.

Диагностика:

1.Сбор анамнеза. Необходимо установить время и место травмы, наличие свидетелей, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа. Эти данные могут представлять интерес для правоохранительных органов.

2.Объективное исследование. Оценивают общее состояние больного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень АД). Необходимо исключить травматические повреждения других областей тела. При осмотре определяются нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка.

3.Пальпацию пациентов с переломом верхней челюсти рекомендуется выполнять, захватив указательным и большим пальцем одной руки альвеолярный отросток во фронтальном отделе и осторожно перемещая верхнюю челюсть в передне-заднем направлении с целью определения подвижности костных отломков.

4.Рекомендуется рентгенологическое исследование в объёме: прямой и боковой (со стороны повреждения) проекции черепа, аксиальной и полуаксиальной проекциях. Рентгенологические контрфорсы верхней челюсти могут наслаиваться на структуры других костей лицевого черепа, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затруднительна. Поэтому, при необходимости, производится КЛКТ или МСКТ средней зоны лицевого черепа.

ВРЕМЕННАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.

1.Стандартная шапочка - безразмерноя шапочка

2.Стандартная шина Энтина. Конструкция состоит из стандартной безразмерной шапочки и пращи с языкообразными выступами и прорезями. Они используются для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого.

3.Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии с размером головы больного. Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно.

4.Индивидуальная гипсовая повязка – отрезаем гипсовой сухой бинт (8 слоёв), длина от козелка до козелка уха, смачиваем и моделируем по челюсти. Делаем дырки чтобы пропустить бинт (шнурки).

5.Индивидуальная повязка по гиппократу. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменноподбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости.

6.Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви — наиболее эффективный метод. Из бронзо-алюминиевой проволоки (10 см) делают «шпильку» с петлёй 2 мм на конце. Концы вводят в межзубный промежуток, выводят с двух сторон, длинный конец пропускают через петлю и скручивают с коротким. Такие петли накладывают на две пары зубов-антагонистов. После репозиции отломков через петли проводят третий отрезок проволоки и скручивают его. Для открытия рта перерезают две вертикальные лигатуры, петли сохраняются;

7.Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде восьмёрки и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки

Ортопедическое лечение:

1. Комплект збаржа. Шины-дуга + опорная головная повязка + соединительные стержни. Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные кзади — к ушным раковинам. Эти стержни соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней. Показания к применению: транспортная иммобилизация при переломах верхней челюсти, лечение переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II (поперечные переломы ВЧ).

Показания к применению: лечение двусторонних переломов переднего отдела ВЧ

1.Шина с внутриротовой частью и внеротовыми стержнями.

2.Проволочные стержни, предназначенные для фиксации шины к гипсовой головной

повязке.

3.Закреплённая удерживающими стержнями готовая шина к головной повязке.

вертикальными опорами средней части лица. Для остеосинтеза применяют мини- И микропластины, которые фиксируют монокортикальными винтами.

Основные правила остеосинтеза: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, сохранение биологии для заживления кости, ранняя мобилизация пациента.

Остеосинтез с помощью накостных мини-пластин и винтов, может быть, применён при любых типах переломов верхней челюсти. Оперативные доступы при переломе по Le Fort III могут проводиться с использованием бикоронарного разреза или с использованием разрезов в области корня носа, скуло-лобного шва и скуловой дуги; при переломе по Le Fort II - используют внутриротовой разрез в сочетании с разрезом в области корня носа. Также в этих случаях может быть использован подресничный разрез. При переломах по Le Fort I выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддверия полости рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют кость, находят щели переломов и проводят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Подгоняют соответствующую по размерам и форме мини-пластину, которую фиксируют винтами по обе стороны от щели перелома. При переломе по Le Fort I пластины располагают на переднёбоковой поверхности альвеолярного отростка в области резцов и первого моляра. Мини-пластины позволяют надёжно фиксировать отломки.

5. СПИЦЫ КИРШНЕРА В зависимости от характера и расположения линии перелома, спицы вводятся либо поперечно, либо под углом к той или иной кости. Проходя через неповреждённые и повреждённые кости, спицы скрепляют их.

26. Перелом скуловой кости и дуги. Классификация. Клиника, диагностика,

лечение

Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20% от общего числа больных с повреждениями костей лица. Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная и спортивная травмы.

Классификация Низовой:

1 группа. Переломы скуловой кости:

•без смещения

•со смещением

•с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи

2 группа. Переломы скуловой дуги височной кости:

•без смещения

•со смещением

3 группа. Одновременные переломы скуловой кости и дуги:

•без смещения

•со смещением

•с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи

Переломы скуловой кости и дуги могут быть:

•открытыми

•закрытыми

•линейными

•оскольчатыми

Также переломы делят на свежие (до 10 суток после перелома) и застарелые (11-30 суток после травмы), неправильно сросшиеся/несросшиеся (больше 30 суток).

С лекции Костиной И. Н.:

По локализации:

•только скуловой кости

•скуловой кости и дуги

•переломы скуловой кости, проникающие в ВЧ пазуху, в глазницу

•односторонние (справа, слева)

•двусторонние

По числу переломов кости:

•одиночные

•множественные

По отношению к окружающим мягким тканям:

•открытый перелом

•закрытый перелом

По виду: без смещения, со смещением, вколоченный

По давности повреждения кости (по Ю.И.Бернадскому):

•«свежий» перелом (до 10 суток после получения травмы)

•«застарелый» перелом (более 10 суток после получения травмы)

Соотношение костных фрагментов в линии перелома (по В.А. Стучилову, 1989):

•по часовой стрелке относительно вертикальной оси

•против часовой стрелки относительно вертикальной оси

•по часовой стрелки относительно горизонтальной оси

•против часовой стрелки относительно горизонтальной оси

•по часовой стрелке относительно горизонтальной и вертикальной осей

•против часовой стрелки относительно горизонтальной и вертикальной осей

Жалобы при переломе скуловой кости на:

•ограничение открывания рта

•онемение кожи подглазничной области

•верхней губы

•крыла носа

•кровотечение из носа

•диплопию

Клиника:

Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуло-верхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуло-височный швы.

При осмотре определяется:

•деформация лица вследствие смещения отломка

•кровоизлияние в ткани подглазничной области, верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву

•хемоз (отёк конъюнктивы)

•иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости

•ограничено открывание рта

•кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому — второму большим коренным зубам

•пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня

•при перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.

Жалобы при переломе скуловой дуги височной кости на:

•на ограниченное и болезненное открывание рта

•невозможность пережёвывания пищи

•деформацию бокового отдела лица

Жалобы связаны не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственной жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно.

Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.

Диагностика: основной метод – рентгенография

На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня.

При переломе скуловой дуги – нарушение непрерывности скуловой дуги.

Лечение:

При свежих переломах без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5— 6 раз в день). Рекомендуют приём жидкой пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.

Показания к репозиции отломков:

•ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти

•косметический недостаток (деформация лица)

•потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов

•диплопия

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путём рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков) методами.

Неоперативное лечение возможно при легковправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 суток после травмы. Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента. Можно использовать металлический шпатель, обёрнутый марлей. Если с помощью этого приёма не удаётся вправить отломки, следует применить оперативные методы.

Оперативные методы:

Метод Лимберга. Наиболее распространён. Применяется, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Для вправления и репонирования отломков внеротовым доступом используется однозубый крючок. Пациент укладывается на операционный стол в горизонтальном положении на спину. Голова максимально повёрнута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят в

проекции «геометрического центра» сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведённой по нижнему краю

скуловой кости и вертикальной, опущенной вдоль наружного края орбиты. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают его изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90 градусов верх, после чего - на 90 градусов вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. Левой рукой врач фиксирует голову больного в неподвижном положении, прижимая её к операционному столу. В момент

сопоставления отломков ощущается характерный щелчок.

Метод Keen. Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное положение. И.С. Карапетян предложил оригинальный элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.

Метод Вилайджа является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области первого и второго моляров. Лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавторов проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их.

При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит

верхней челюсти, скуловой кости.

27. Переломы костей носа. Классификация. Клиника, диагностика, лечение

Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетаются с переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. По этой причине могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.

Классификация переломов костей носа Волкова:

•переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые)

•переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые)

•повреждения носовой перегородки