Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

5. Абсцессы и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Источники инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Границы:

•Наружная – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти,

•Внутренняя, нижняя и наружная поверхность медиальной крыловидно мышцы;

•Верхняя – латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция

•Передняя – щёчно-глоточный шов

•Задняя – позадичелюстная ямка

•Снизу – окологлоточная фасция

Содержимое:

•Нижний альвеолярный нерв

•Щёчный нерв

•Язычный нерв

•Барабанная струна

•Нижняя альвеолярная артерия

•Нижняя альвеолярная вена

•Жировая клетчатка

•В верхнем отделе пространства верхнечелюстная артерия

Граничит с подвисочной и крылонёбной ямкой, с полостью черепа (по ходу нерва), щёчной и височной областью (посредством жировой клетчатки).

Основные источники и пути инфицирования:

8|8 зубы. Инфицирование во время анестезии, может быть ятрогенным

Местные клинические признаки инфекционно-воспалительного процесса:

•Припухлость в области крыловидно-челюстной складки.

•Гиперемия слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки.

•Пальпация в области угла нижней челюсти – плотный воспалительный инфильтрат и резкое усиление болей

•Боль в покое сильно выражена из-за вовлечения в воспалительный процесс нижнеальвеолярного, язычного и щёчного чувствительных нервов.

•Резкое ограничение открывания рта до 0,5 см из-за воспалительной контрактуры.

•Жевание и глотание резко болезненно и затруднено

•Повышение температуры тела

Оперативный доступ для дренирования инфекционно-воспалительного очага

Со стороны полости рта разрез слизистой оболочки по крыловидно-челюстной складке.

Со стороны кожных покровов разрез, окаймляющий угол НЧ, с отсечением крыловидной

мышцы от нижней челюсти. Послойно рассекаются кожа, ПЖК, поверхностная фасция и подкожная мышца, наружный листок собственной фасции шеи. У угла НЧ рассекаются волокна медиальной крыловидной мышцы от внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Далее производится пальцевая или инструментальная ревизия пространства

6. Абсцессы и флегмоны окологлоточного клетчаточного пространства.

Источники инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение.

Границы:

•Наружная – медиальная крыловидная мышца, околоушная слюнная железа;

•Внутренняя – боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо

•Передняя – крыловидно-челюстной шов

•Задняя – боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, подъязычно-язычная мышца

•Верхняя – основание черепа.

Содержимое:

Реолановым пучком окологлоточное пространство подразделяется на две камеры - переднюю и заднюю. В состав реоланова пучка входят шило-язычная мышца; шилоподъязычная; шило-глоточная мышца, а также шило-нижнечелюстная связка.

В переднее окологлоточное пространство входят:

глоточный отросток околоушной слюнной железы, рыхлая жировая клетчатка, крыловидное венозное сплетение.

Заднее окологлоточное пространство содержит:

Основные источники и пути инфицирования:

Нёбные миндалины по протяжению. Ранения стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из челюстно-язычного желобка, крыловидночелюстного пространства, подчелюстной и околоушно-жевательной областей. В результате перикоронита.

Местные клинические признаки инфекционно-воспалительного процесса:

•Общее состояние средней тяжести, фебрильная температура, болезненные л/у.

•Припухлость тканей в области боковой стенки глотки.

•СО крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого нёба, боковой стенки глотки гиперемирована, отёчна. Нёбный язычок смещён в сторону, выбухание стенки глотки

•Пальпация в области угла НЧ – плотный воспалительный инфильтрат и резкое усиление болей

•Боль в покое умеренная

•Умеренное сведение челюстей до 2,5-2,8 см (контрактура 2-3 степени).

•Резкое болезненное глотание, до невозможности проглотить свою слюну.

•Затруднённое дыхание

Оперативный доступ для дренирования инфекционно-воспалительного очага

Со стороны кожных покровов разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, без отсечения крыловидной мышцы от нижней челюсти, “скользя” по ней кверху, к основанию черепа, до шиловидного отростка височной кости. Рассекаемые слои при разрезе следующие:

кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и подкожная мышца, наружный листок собственной фасции шеи. Со стороны полости рта разрез слизистой оболочки по боковой стенке глотки на месте наибольшего выбухания.

7. Абсцессы и флегмоны подглазничной области. Источники

инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение.

Границы

•Верхняя — нижний край глазницы

•нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти

•внутренняя - край грушевидного отверстия

•наружная — скуло-челюстной шов

Содержит: квадратную мышцу верхней губы, большую скуловую мышцу, мышцу, поднимающую угол рта, мышцу смеха, жировые прослойки, скуловая ветвь лицевого нерва, лицевая артерия и вена, малая гусиная лапка.

Основные источники и пути инфицирования

Очага инфекции в пародонте, зубах, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, инфицирование во время местной инфильтрационной анестезии, распространение инфекционного процесса из щёчной области и бокового отдела носа.

Вподглазничной области 4 клетчаточных пространства (Костина И. Н.):

1.ПЖК

2.Межмышечная (между мимическими мышцами)

3.Между мышцей верхней губы и мышцей, поднимающей угол рта

4.Клетчатка клыковой ямки

Клиническая картина

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в ПЖК наблюдается выраженная инфильтрация тканей подглазничной области, отёк нижнего и верхнего века. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль, плотный. При этом нередко в центре его удаётся определить флюктуацию. Общая реакция организма выражена умеренно.

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцессы клыковой ямки) больные жалуются на сильную пульсирующую боль. Припухлость тканей подглазничной области выражена умеренно. В области свода преддверия рта определяется инфильтрат. Покрывающая его СО гиперемирована, болезненна.

Возможные осложнения

Наиболее вероятные пути распространения инфекции — клетчатка глазницы, щёчная, околоушно-жевательная, подвисочная (по щёчному жировому комку), височная и скуловая области. Возможно возникновение тромбофлебита лицевой вены и угловой вены, тромбоза пещеристого синуса, сепсиса, гнойного менингита, менингоэнцефалита.

Оперативный доступ

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага производят разрез СО с подлежащими тканями вплоть до надкостницы до переходной складки свода преддверия рта. Далее, отслаивая распатором ткани от передней поверхности тела верхней челюсти, проникают в клыковую ямку — к месту локализации гнойника. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса проводят разрез кожи по ходу носогубной складки либо параллельно нижнеглазничному краю и тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционного очага.

Слова Шнейдер О.Л.: рассечь (2-3 см), промыть ас, гемостаз, ревизия, промыть, дренаж

8. Абсцессы и флегмоны щёчной области. Источники инфицирования.

Клинические симптомы, диагностика, лечение

Границы:

•Верхняянижний край скуловой кости,

•Нижняя – нижний край нижней челюсти,

•Передняя – носогубная складка, соответствующая положению периферических волокон круговой мышцы рта (линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта)

•Задняя – передний край жевательной мышцы.

Содержимое:

1.Жировое тела щеки (Биша) со своими отростками (височным, подвисочными глазничным), которое располагается в межмышечной щели между щёчной и

жевательной мышцами.

2.Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток).

3.Поперечная артерия лица, которая формирует анастамоз с наружной сонной артерией. Проходит параллельно стенонову протоку и под ним.

4.Щёчная ветвь лицевого нерва, проходит параллельно и над стеноновым протоком. Двигательный нерв.

5.Щёчный нерв, проходит косо-поперечно и подслизисто, под щёчной мышцей. Чувствительная ветвь от тройничного нерва.

6.Лицевая артерия, которая у медиального угла глаза именуется ангулярной.

7.Лицевая вена, и, соответствующая ангулярная вена

8.Верхняя и нижняя губная артерии

9.Непостоянный одиночный щёчный лимфатический узел.

Слои:

1.Кожные покровы

2.Подкожная жировая клетчатка

3.Продолжение наружного листка собственной фасции шеи, которая в этом участке называется щёчная фасция

4.Жировое тело щеки (тело Биша), которое проникает в щель между двумя мышцами – жевательной, и щёчной

5.Щёчная мышца

6.Подслизистая основа

7.Слизистая оболочка

Также в щёчной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство,

расположенное над щёчной мышцей, и глубокое – между слизистой оболочкой щеки и щёчной мышцей.

Основные источники и пути инфицирования:

1.Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров

2.Инфекционно-воспалительные поражения

3.Инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки, нагноившиеся гематомы.

4.Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Клиническая картина:

При поражении поверхностного КП (между кожей и щёчной мышцей)

Жалобы на боль в щёчной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.

Нарушение общего состояния: слабость, повышение температуры тела, озноб и др Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счёт воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Изменение лабораторных показателей

Глубокое клетчаточное пространство (между СО шеки и щёчной мышцей)

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективно. Асимметрия лица за счёт припухлости шеки. Сглаженность носощёчной складки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счёт инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы - некоторое ограничение открывания рта.

Методика операции дренирования абсцессов флегмон щёчной области

Выбор оперативного доступа для дренирования абсцесса, флегмоны щёчной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативной доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щёчной области разрез кожи проводят с учётом локализации, распространённости инфекционновоспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щёчной области разрез кожи проводят по носогубной складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щёчной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти.

1.Проводится обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).

2.Разрез кожи выполняют по ходу носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края нижней челюсти. Гемостаз.

3.Вскрытие гнойного очага осуществляют путём расслоения подкожной клетчатки над щёчной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата

4.В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой плёнки.

5.Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором или антисептиками.

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щёчной области используется внутриротовой доступ:

1.Выполняют обезболивание - местная инфильтрационная анестезия.

2.Разрез СО щеки проводят параллельно ходу выводного протока околоушной СЖ выше или ниже от него, в зависимости от локализации инфильтрата

3.Расслаивают клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной

4.В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой плёнки

9. Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной. Источники

инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Границы:

•Верхняя – нижний край скуловой дуги и кости, костно-хрящевой отдел ушной раковины

•нижняя – нижний край НЧ

•задняя – задний край ветви НЧ (линия, проведённая от сосцевидного отростка к углу челюсти), сосцевидный отросток и заднее брюшко двубрюшной мышцы, шиловидный отросток с реолановым пучком

•Передняя – передний край жевательной мышцы

•Внутренняя граница – боковая стенка глотки и сосудисто-нервный пучок шеи

Содержит: лицевой нерв, ушно-височный нерв, наружную сонную артерию, заднечелюстную вену, ОУСЖ, жевательную мышцу.

Послойная структура. Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Различают пять основных групп ветвей лицевого нерва: височные, скуловые, щёчные, краевую нижнечелюстную и шейную. Направление основных ветвей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведённым от основания мочки уха к соответствующим областям. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой и щёчной артерий. Следующий слой - собственная фасция околоушно-жевательной области, образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Характерно, что поверхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плотный. Края фасции фиксированы к костным выступам – скуловой дуге, краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагаются жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой проходит по наружной поверхности названной мышцы. Большая часть железы, заключённая в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке. Стенками позадичелюстной ямки являются: спереди - ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади - сосцевидный отросток с ГКСМ, сверху - часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу - шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри - шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.

В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви - а. temporalis superficialis, идущую в сопровождении n.

auriculotemporalis, и a. maxillaris, а также занижнечелюстная вена. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение. Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.

Кпереди от околоушной железы околоушно-жевательная фасция расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении уже упоминавшиеся ветви лицевого нерва, образующие «гусиную лапку». Соответственно линии, проведённой от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который огибает передний край мышцы и, прободая щёчную мышцу, открывается в преддверие полости рта.

Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.

Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных

пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы (рис. 87).