Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

36. Этиология, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная

диагностика, лечение острого эпидемического паротита

Это острое инфекционное заболевание, чаще всего поражающее околоушные слюнные железы. Чаще его называют вирусный эпидемический паротит или «свинка», «заушница».

Этиопатогенез заболевания: возбудителем заболевания является фильтрующий вирус. Поражается преимущественно интерстициальная ткань железы. Заражение происходит, в основном, воздушно-капельным путём. Вирус эпидемического паротита попадает в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей и коньюнктиву. После проникновения в организм вирус размножается в клетках эпителия дыхательных путей и разносится с током крови по всем органам, из которых наиболее чувствительны к нему — слюнные, половые и поджелудочная железы, а также ЦНС. После перенесённого эпидемического паротита остаётся стойкий иммунитет.

Клиника:

Лёгкая форма эпидемического паротита

•чувство недомогания

•незначительное припухание околоушных слюнных желёз (иногда одной)

•через неделю, как правило, наступает выздоровление

Эпидемический паротит средней тяжести

•повышение температуры тела до 37,5-38 С

•головная боль

•ухудшение аппетит

•увеличение слюнных желёз в объёме, снижение слюноотделения, иногда гиперемия устья выводного протока, боли в поражённых слюнных железах

•через 3-4 дня острые явления начинают постепенно стихать

Тяжёлая форма эпидемического паротита протекает с выраженной интоксикацией организма

Выраженное увеличение околоушных СЖ, иногда вовлекаются подчелюстные и подъязычные слюнные железы, появляется одутловатость лица, СОР гиперемирована, может быть уплотнён выводной проток отмечается резкое снижение слюноотделения, иногда слюноотделение прекращается. На 5-6 день температура начинает снижаться, отмечается улучшение общего самочувствия, воспалительные явления стихают. Выздоровление наступает через 2-3 недели.

Диагностика, дифференциальная диагностика эпидемического паротита

Диагностика типичных форм не представляет трудностей:

•ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена

•Биохимический анализ крови: повышение активности амилазы

•Биохимический анализ мочи: повышение активности диастазы.

•Серологический анализ крови:

o ИФА - выявление IgM к вирусу эпидемического паротита.

oРСК, РТГА - нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток (первая берётся в начале заболевания, вторая через 2-3 недели), при однократном исследовании диагностический титр 1:80.

•Молекулярно-генетический метод:

oПЦР - выявление РНК вируса в слюне, смыве из носоглотки.

Дифференцировать необходимо от других инфекционных (серозных и гнойных) паротитов, специфических заболеваний СЖ, хронического неспецифического сиалоаденита в стадии обострения, лимфаденита, абсцессов и флегмон околоушной области.

Лечение преимущественно симптоматическое!

•обильное питьё

•постельный режим в течении 7-10 дней

•обезболивающие и жаропонижающие препараты

•тепловые процедуры местно: согревающие компрессы с камфарным маслом, соллюкс, УВЧ,

•ирригации полости рта растворами интерферона, дезоксирибонуклеазы, рибонуклеазы, антисептиками и др.

•Витамины А, С, поливитамины

Вамбулаторных условиях осуществляется лечение лёгких и среднетяжёлых форм эпидемического паротита без осложнений.

Немедикаментозное лечение:

•Режим: постельный в остром периоде болезни (7-10 дней).

•Диета Nº2: обильное питьё, кислые фруктовые соки и морсы, вода с лимонным соком (для стимуляции секреции слюны слюнными железами). Пища жидкая, полужидкая, молочно-растительная, ограничение хлебобулочных, макаронных

изделий, жирных, жареных блюд, капусты. Разрешается чёрный хлеб, рис, картофель.

•Местно на область слюнных желёз сухое тепло.

•Уход за полостью рта, полоскание ротоглотки (тёплой кипячёной водой, отваром трав, 2% раствором гидрокарбоната натрия, антисептиками) 4-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

•Этиотропная терапия: не проводится.

•Патогенетическая терапия:

o Детоксикационная терапия: обильное питье из расчёта 20-40 мл/кг. o Десенсибилизирующая терапия:

•хлоропирамин 25 мг, по 1 таблетке внутрь 3 раза в сутки, 5-7 дней

•ИЛИ цетиризин 5 мг, 10 мг, по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки, 5-7 дней,

или лоратадин 10 мг, по 1 таблетке внутрь 1 раз в сутки, 5-7 дней

oВитаминотерапия для регуляции окислительно-восстановительных процессов, антиоксидантной целью:

•аскорбиновая кислота 50 мг, по 2 драже внутрь 3 раза в сутки, курс 2 недели.

•Симптоматическая терапия:

oибупрофен 200 мг, 400 мг, по 1 таблетке внутрь 3-4 раза в сутки, до купирования лихорадки

oдиклофенак 75 мг/2 мл, в/м или парацетамол 500 мг, по 1 таблетке внутрь, с интервалом не менее 4 часов.

Осложнения

При тяжёлой форме, когда в процесс вовлекаются несколько СЖ, могут наблюдаться

поражения ЦНС: менингиты, параличи, психические расстройства.

орхита, который протекает с сильными болями, повышением температуры, заканчивается, как правило, благополучно, редко происходит атрофия яичка, ведущая к бесплодию

Описаны случаи, когда течение эпидемического паротита осложняется маститом, панкреатитом, нефритом др.

Профилактика

Специфическая - прививка от паротита проводится всем в возрасте от 15 месяцев и до 7 лет. Вакцинация позволяет сформировать иммунитет у 95% привитых, сохраняется в течение 15 лет и более.

Неспецифическая - изоляция пациентов до полного клинического выздоровления (но не менее 9 дней), в очаге производят дезинфекцию.

Карантинные меры по разобщению детских коллективов в случае выявления эпидемического паротита назначаются на 21 день, ранее не привитые дети, имевшие контакт с больными, подлежат вакцинированию.

37. Этиология, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная

диагностика, лечение острого бактериального сиалоаденита.

чаще наблюдается в околоушных СЖ, что связывают с отсутствием в секрете этих желёз муцина, который придаёт слюне вязкость и тем самым препятствует инфицированию

Возбудители могут проникнуть в слюнную железу

через главный выводной проток со стороны полости рта

лимфогенным путём

гематогенным путём

Острый паротит может развиваться

при любом тяжёлом инфекционном заболевании (тиф, дизентерия, скарлатина, пневмония, грипп),

при хирургических вмешательствах

при общих патологических процессах, сопровождающихся нарушением питания организма и приводящих к кахексии (злокачественные новообразования, хронические воспалительные процессы ЖКТ)

Патогенетическим фактором является гипосаливация. В результате снижения тока слюны, микрофлора легко проникает через выводной проток в железу, вызывая её воспаление.

При острых сиалоаденитах, в протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора (стафилококки, пневмококки, диплококки, стрептококки, кишечная палочка) идентичная микрофлоре полости рта.

Клиника (серозный):

чувство сухости в полости рта

боли и припухание в околоушной области

повышение температуры тела

ухудшение общего состояния больного

припухлость вокруг мочки уха

кожа над железой в цвете не изменена

при пальпации области железы определяются небольшие болезненные инфильтраты, резкого уплотнения всей железы нет

открывание рта не затруднено

в области устья протока воспалённой железы определяется гиперемия

при массировании железы из протока выделяется густая мутная слюна в незначительном количестве или слюна совсем не выделяется

Клиника (гнойный):

интенсивные, нестерпимые боли в железе

повышение температуры тела выше 38

ограничение раскрывания рта

выраженная припухлость в околоушно-жевательной или подчелюстной области

гиперемия кожи над железой

при пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат в пределах расположения слюнной железы

когда капсула железы подвергается расплавлению гноем, на её поверхности можно обнаружить участки флюктуации

из устья выводного протока выделяется гной

Клиника (гангренозный):

обычно протекает бурно

если заболевание возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло

Некротизировавшиеся участки железы постепенно отторгаются, и длительно выходят через расплавленные кожные покровы (свищ)

Иногда наступает омертвение почти всей железы

В отдельных случаях заболевание заканчивается летально

Дифдиагностика:

Доп методы диагностики:

ПЦР-анализ, микробиологический, цитологический, биохимический анализы

УЗИ желёз

Сиалометрия

Сиалография (после стихания острых воспалительных явлений)

Томография желёз

Сиалосцинтиграфия

Ранние осложнения:

распространение гноя в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи, в клетчатку окружающую общую сонную артерию и яремную вену и далее в средостение

прорыв гноя в наружный слуховой проход

расплавление стенок крупных сосудов и возникновение смертельного кровотечения

тромбоз яремных вен и мозговых синусов

Поздние осложнения

Образование слюнных свищей

явление околоушного гипергидроза (синдром Люси Фрея / аурикулотемпоральный) - неврологическое расстройство, при котором усиливается потоотделение кожи околоушно-височной области во время приёма пищи

Лечение:

слюногонная диета (сухарики, кислое, полоскание отварами мать-и- мачихи/тысячелистника)

внутрь 3-4 раза в день по 5-6 капель 1% раствора солянокислого пилокарпина

в проток железы вводят растворы антибиотиков, антисептиков, ферментов

компресс с 10% раствором димексида (НПВС), на область воспалённой железы на 20-30 мин 1 раз в день, 5-10 дней

физиотерапевтическое лечение: грелки, флюктуоризация (микротоки), УВЧтерапия, согревающие компрессы

внутрь назначают антибиотики и десенсибилизирующие препараты

при гнойном расплавлении железы - вскрытие абсцесса наружным доступом

при гангренозном сиалоадените - вскрытие капсулы железы, удаление наркотизированной железы

38.Этиология, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение хронического неспецифического сиалоаденита (паренхиматозного, интерстициального и протокового).

Этиология неизвестна. Могут иметь значение врождённые изменения системы протоков слюнной железы, дисплазия (ацинарной и протоковой) ткани слюнной железы, дистрофические изменения, обтурация протоков с последующим нарушением оттока слюны, снижение уровня неспецифических факторов защиты организма, что способствует инфицированию слюнной железы и развитию воспаления. Может развиваться на фоне хронических заболеваний: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хронический простатит, хронический панкреатит и др.

Клиника

Степени выраженности клинических симптомов - начальная стадия, клинически выраженная, поздняя

Варианты течения - активное и неактивное

•Умеренный дискомфорт в железе

•Одна или обе симметричные СЖ увеличены, безболезненные при пальпации, плотные, с чёткими границами, ровной или бугристой поверхностью, кожа в цвете не изменена, устье протока не изменено/сужено/расширено, слюна выделяется прозрачная/мутная/пенистая/солоноватая/с хлопьевидными включениями.

•При сиалодохите главный проток слюнной железы пальпаторно определяется в виде плотного, неравномерного тяжа,

•Сухость полости рта.

Обострение хронического течения возникают чаще в осенне-весенний периоды, 1-2 раза в год или чаще, клинические симптомы напоминают острый воспалительный процесс.

Диагностика:

СИАЛОГРАФИЯ

хронический паренхиматозный - большое количество округлых полостей с чёткими

ировными контурами до 1-3 мм в диаметре, протоки 1 порядка прерывисты, главный проток не изменён, иногда сужен или расширен с чёткими границами.

хронический интерстициальный - сужение выводных протоков 2-4 порядков с чёткими и ровными контурами, на отдельных участках прерывисты, с неровными контурами, паренхима слюнной железы имеет неравномерное изображение

хронический протоковый - неравномерное расширение главного протока и протоков 1-2 порядка, характерно чередование расширенных и суженных участков главного протока. Контуры протоков чёткие, могут быть неровными.

Лабораторная диагностика

•ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ при обострении хронического течения.

•РИФ, ИФА, ПЦР.

•Цитологическое исследование секрета из протока слюнной железы

•Иммунологический анализ крови: снижение ФАЛ, лизоцимной активности сыворотки, титра С, увеличение |g G, A, M.

•Сиалометрия

•Цитограмма секрета околоушной слюнной железыединичные нейтрофильные лейкоциты, гистиоциты, макрофаги, слизь, бокаловидные клетки, в небольшое количество клеток цилиндрического и плоского эпителия.

Дифференциальная диагностика: СКБ, сиалоаденит, лимфадениты околоушной области, опухоли, одонтогенные заболевания

Лечение:

в период ремиссии – это коррекция иммунитета (повышение неспецифических факторов защиты) в весенне-осенний периоды, коррекция хронических системных заболеваний, лечение хронических очагов инфекции

Улучшение трофики тканей и функции СЖ, профилактика обострения

Отказ от вредных привычек.

НПВП

АБ-терапия, НПВС, витамино-, физио-, гипосенсибилизирующая терапия

Полоскание, промывание протоков растворами антисептиков железы

Показания для хирургического лечения: неэффективность консервативной терапии, частые обострения с нагноением, стриктура протоков слюнной железы.

39. Этиология, предрасполагающие факторы, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение хронического калькулёзного сиаладенита. Механизм образования камней. Форма и состав слюнных камней. Виды хирургического лечения (удаление камня из протока, экстирпация железы).

Хронический сиаладенит:

•паренхиматозный

•интерстициальный

•протоковый (сиалодохит)

•специфический (при актиномикозе, сифилисе, туберкулёзе)

•калькулёзный

•невыясненной этиологии

Этиология неизвестна

Морфо-анатомические факторы:

внедрение в проток инородного тела и оседание на нём известковых солей

сдавление протоков СЖ при развитии острого и хронического сиалоаденитов

врождённые нарушения протоковой системы СЖ

Состояние гипосаливации, обезвозживание

Состав слюны:

изменение химического состава слюны

Изменение рН слюны

дефицит ингибиторов кристаллизации, таких как мио-инозитол гексафосфат (фитат)

повышение кальция, снижение магния, цитрата

дефицит статхерина – ингибитора осаждения из слюны фосфата кальция, что препятствует камнеобразованию.

Состав слюнных камней:

•Минералы: 33-66% фосфат, карбонат кальция, фосфат магнезии и др.

•Органический компонент: 25-30%, 75-90% протеина (аминокислоты, аланин, глутаминовая кислота, глицин, серин, треонин).

•Конкременты также содержат эпителиальные клетки, бактерии, грибы, слизь.

Форма камней различная

Клиника:

Симптомы общей интоксикации отсутствуют

Боль отсутствует или отмечается небольшой дискомфорт

Коллатерального отёка нет

При приёме пищи одна или обе симметричные СЖ увеличиваются в размерах, появляются болевые ощущения, распирание - «слюнная колика» (этот симптом постепенно исчезает, но повторяется при следующем приёме пищи)

Поражённая СЖ при пальпации уплотнена, границы чёткие, поверхность ровная, безболезненная

Кожа над поражённой СЖ в цвете не изменена

Нарушение функции открывания рта, жевания нет, или отмечается ограничение открывания рта

Устье протока СЖ не изменено или сужено, расширено, при массировании СЖ выделяется прозрачная или мутная слюна

При интрапротоковой локализации камня при пальпации главного протока СЖ можно обнаружить небольшое, ограниченное уплотнение. При интраграндулярной локализации пальпация слюнного камня затруднена.

Обострения встречаются 1-2 раза в год, обычно в весенне-осенний период и напоминает острый воспалительный процесс

Диагностика:

•Сиалография (дефект наполнения протока СЖ контрастным веществом небольших размеров, или неравномерное распределение вещества по протоку. Проток может быть

расширен в месте расположения конкремента. Контуры протока чёткие, неровные)

•Рентгенография дна полости рта по Коваленко для диагностики интрапротоковых (дистальных отделов) слюнных желёз

•Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции для диагностики интраграндулярных слюнных камней

•Компьютерная томография СЖ

•Лабораторная диагностика (ОАК, ОАМ, БХ крови, иммунологический анализ крови для определения неспецифических признаков воспаления?)

Дифдиагностика: с другими сиалоаденитами, с лимфаденитами, с одонтогенными воспалительными процессами, развивающимися в области дна рта

Механизм образования камней (с патана):

1 фаза – образование органической матрицы (Вокруг слущенных клеток, микроорганизмов, инородного тела или сгустка слизи формируется белковая матрица)

2 фаза – кристаллизация солей (На органический матрикс из перенасыщенной

минералами слюны последовательно откладываются неорганические соли (в основном, фосфат и карбонат кальция))

Лечение:

Сиалолитотрипсия (электромагнитное дробление камня интрагландулярной локализации под контролем рентгена и УЗ-датчика). Делается у больных с тяжёлой общесоматической патологией, когда хир лечение противопоказано.

Удаление камня из протока (эндоскопически (редко), традиционно – сиалолитотомия: после местной анестезии производится продольный разрез слизистой оболочки полости рта над проекцией камня. Выводной проток вскрывается продольно над зондом, камень удаляется с помощью хирургических инструментов. Рана на слизистой не ушивается или ушивается частично для создания условия для оттока)

Экстирпация железы (Если камень находится в подчелюстной слюнной железе или если имеет место рецидив слюнокаменной болезни после удаления камня из протока железы, то производят экстирпацию железы в условиях стационара. Если камень находится в околоушной слюнной железе, то в условиях стационара удаляют участок железы с камнем.)

40. Синдром, болезнь Шегрена (с лекции Костиной). Синдром, болезнь Микулича. Этиология, предрасполагающие факторы, клинические симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Болезнь Шегрена – системное, аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желёз с наиболее частым поражением слюнных и слёзных желёз.

Синдром Шегрена – поражение слёзных желёз с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желёз с развитием хронического сиалоаденита, приводящего к ксеростомии, сопутствующее ревматоидному артриту, системным болезням соединительной ткани, гепатобилиарным заболеваниям и др

Клиника:

Постепенное развитие ксеростомии

Постепенное увеличение СЖ, которые безболезненные при пальпации, плотные, с ровной или бугристой поверхностью, чёткими границами

Сухость глаз (симптомы конъюнктивита, кератоконъюнктивита)

Видимое увеличение слёзных желёз наблюдается редко

Боль, нарушение функции открывания рта, гиперемия, гипертермия отсутствуют,

Боль иногда носит ретенционный характер, появляется при виде или приёме пищи, усиливающей саливацию,

Внежелезистые проявления: суставной синдром, пурпура, ангулярный хейлит, стоматит, региональная лимфоаденопатия, множественный пришеечный кариес, ринофаринголарингит, трахеобронхит, пневмония, сухой вагинит, хронический

атрофический гастрит, гипокинезия пищевода, хронический холангит, панкреатит,

патологическая утомляемость, синдром Рейно, миалгии

развитие MALT-лимфом (5-15%) слюнных и слезных желез встречается часто, лёгких реже (mucosa associated lymphoid tissue)

Диагностика:

I. Сухой конъюнктивит/кератоконънктивит: снижение слёзовыделения (тест Ширмера), окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином, снижение времени разрыва прекорнеальной слёзной пленки;

II. Паренхиматозный сиалоаденит: сиалометрия 2,5 мл и менее за 5 мин, обнаружение полостей до 1 мм при сиалографии, очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах СЖ более 2 фокусов, содержащих 50 лимфоцитов в 4 мм ткани;