Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

некротической флегмоны дна полости рта (по типу анаэробной гангрены) определяют методику оперативного вмешательства, которое должно быть направлено на широкое послойное рассечение мягких тканей и обязательное иссечение всех некротизированных участков поражённых мышц.

Клиника

Положение больного вынужденное, полусидячее, дыхание прерывистое. Лицо бледное, с землистым оттенком. Отмечаются ограничение движения головы, боль в шее, иногда тризм. Кожные покровы в области отёка гиперемированы, могут появляться отдельные синевато-багровые пятна с бронзовым оттенком.

Вначальной стадии заболевания отмечается появление в подчелюстной или подьязычной области плотного «деревянного» инфильтрата. В дальнейшем происходит быстрое распространение процесса в подподбородочную и поднижнечелюстную области. Распространение отёка продолжается на шею и может достигнуть уровня ключиц. При пальпации определяется крепитация, иногда выявляется флюктуация.

Вмышцах пузырьки газа с резким гнилостным запахом. В разрезе ткани сухие, плотные, малокровоточащие, скопление гнилостного экссудата цвета мясных помоев. Шумное прерывистое учащённое дыхание (стридор). Рот полуоткрыт, глотательные движения затруднены, характерен гнилостный запах изо рта. Речь затруднена, отмечается осиплость голоса из-за распространения отёка на голосовые складки.

Подьязычные валики и подъязычные сосочки отёчны и гиперемированы, слизистая оболочка покрыта грязно-серым фибринозным налётом. Язык увеличен в объёме, имеются отпечатки зубов. Из-за плотного отёка подьязычной области язык смещается вверх и назад, что может приводить к обструкции дыхательных путей.

Повышение температуры до 39° и выше с резко выраженными ознобами, обильной потливостью. Пульс слабый, до 130-140 уд/мин, АД падает до 90/60 мм рт. ст., тоны сердца приглушенные. С развитием интоксикации состояние больного становится тяжёлым, пациент обычно заторможен, появляется спутанность сознания, бред.

Диагностика

ОАК/БХ: резкое снижение содержания гемоглобина, лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ возрастает до 60 мм/ч. Развивается метаболический и дыхательный ацидоз.

Рентгенологическое обследование шеи в передней и боковой проекциях выявляет скопление газа в мягких тканях.

Распространение заболевания

Может осложниться пневмонией, абсцессом лёгкого, асфиксией. Распространение воспалительного процесса на средостение приводит к развитию медиастинита.

Лечение

Оперативное - дренирование наружным доступом путём проведения воротникового или дугообразного разреза с последующей некрэктомией.

При вскрытии воспалительного очага отмечается обширный некроз тканей дна полости рта, без гнойного расплавления. Вместо гнойного отделяемого-небольшое количество ихорозной зловонной мутной жидкости красновато-серого цвета (цвета мясных помоев). Мышцы некротизированы на всём протяжении или в отдельных участках, с очагами размягчения и расплавления, выявляется присутствие пузырьков газа. В местах, где некроз отсутствует, мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, цвета «варёного мяса». Обязательным компонентом оперативного вмешательства является иссечение некротизированных тканей.

В послеоперационном периоде показана интенсивная АБтерапия широкого спектра: сульфаниламиды (III, IV поколение), препараты нитрофуранового ряда, метронидазол и др. Рекомендуется ежедневное (2 раза в день в течение 3 дней) введение

противогангренозной сыворотки. Назначаются дезинтоксикационная терапия,

гипосенсибилизирующие и сердечно-сосудистые средства, общеукрепляющая терапия.

Ведение ран осуществляют с применением ферментных препаратов, антисептических растворов, проводят гипербарическую оксигенацию. В связи с частым развитием дыхательной недостаточности показана интубация или трахеостомия.

16. Принципы комплексного лечения абсцессов и флегмон челюстнолицевой области. Роль антибактериальной терапии. Обезболивание. Выбор оперативного доступа, дренирование и ведение гнойной раны. Возможные осложнения, прогноз.

Хирургическое лечение — ключевой элемент терапии. Включает вскрытие гнойнонекротического очага для обеспечения оттока гноя, удаление причинного зуба (если он является источником инфекции), а также хирургическую обработку раны.

Антибактериальная терапия

Дезинтоксикационная терапия — направлена на устранение эндогенной интоксикации, коррекцию гиповолемии, улучшение микроциркуляции, восстановление тканевой перфузии и нормализацию клеточного метаболизма. Включает инфузионную терапию с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов

Патогенетическое лечение — воздействие на различные звенья патогенеза воспаления, включая коррекцию иммунологической реактивности организма, восстановление нарушенного кровообращения и метаболических процессов.

Симптоматическое лечение — устранение болевого синдрома, лихорадки и тд.

Роль антибактериальной терапии в лечении абсцессов и флегмон чло:

•Антибактериальная терапия — неотъемлемая составляющая комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО (и не только). Её цель — уничтожить возбудителей инфекции и предотвратить их распространение.

•Ранняя адекватная эмпирическая терапия. На начальных этапах лечения выбор препарата осуществляется эмпирически, с учётом спектра антибактериального действия и чувствительности к антибиотикам наиболее часто встречающихся м/о.

•Коррекция после определения вида и чувствительности штамма. После получения результатов бактериологических исследований проводится окончательная коррекция антибактериальной терапии.

•Учёт смешанной флоры. При одонтогенных воспалительных процессах часто участвует смешанная флора, поэтому рационально применение комбинированной антибиотикотерапии.

•Предпочтение внутривенному введению антибактериальных средств.

•Ступенчатая антибактериальная терапия. В последние годы получила распространение концепция целенаправленной замены одного вида препарата на другой или изменения формы его введения

Местное обезболивание

Чаще всего для вскрытия абсцессов и флегмон применяют местную анестезию. При этом раствор анестетика вводят перифокально (вокруг гнойного очага).

Особенности местной анестезии при воспалении:

В кислой среде (рН 5,4–6,5) действие местных анестетиков ослаблено, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего обезболивающий эффект. Быстрая абсорбция анестетика из-за увеличения кровоснабжения в воспалительном очаге повышает его токсичность и сокращает продолжительность действия. При глубоких и обширных воспалительных процессах обеспечить адекватную анестезию только местными анестетиками часто невозможно.

Общее обезболивание (наркоз) применяют в следующих случаях:

•аллергическая реакция на местные анестетики

•лабильность психики пациента или непреодолимый страх перед вмешательством

•большой объём хирургического вмешательства

•невозможность проведения адекватной местной анестезии.

Особенности общего обезболивания при флегмонах:

Риск осложнений связан с возможным глубоким и распространённым отёком дна рта, языка, глотки, гортани, что может нарушить дыхание и глотание. При выраженных нарушениях дыхания может потребоваться трахеостомия. Интубация трахеи

предпочтительна под местной анестезией, так как введение внутривенных анестетиков и

релаксантов может быть опасным.

Методы общей анестезии при флегмонах:

Общая неингаляционная анестезия с сохранением самостоятельного дыхания применяется при флегмонах, захватывающих одно клетчаточное пространство или анатомическую область, а также при флегмонах одного глубокого пространства без выраженного смещения боковой стенки глотки.

Общая комбинированная анестезия с ИВЛ через ларингеальную маску используется при флегмонах боковой поверхности шеи, при гнойно-воспалительных процессах, захватывающих три и более анатомических области и клетчаточных пространств, если не происходит изменения структуры ротоглотки.

Общая комбинированная анестезия с ИВЛ по эндотрахеальной методике — метод выбора при обширных флегмонах, тяжёлом течении гнойно-воспалительного процесса, риске развития дыхательной недостаточности или аспирации гноя.

При тризме может применяться проводниковая анестезия по Берше: вкол делают на 2 см

кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глубину 2,0–2,5 см и вводят 3,0–5,0 мл 2%

раствора лидокаина. Через 5–10 минут обычно удаётся открыть рот.

При выборе доступа учитывают:

•локализацию гнойного очага относительно естественных складок лица и расположение ветвей лицевого нерва

•наличие в зоне поражения анатомических образований (сосуды, нервы, СЖ)

•функциональные и косметические последствия операции

Основные варианты оперативного доступа:

Внутриротовой. Применяется при поднадкостничном абсцессе скуловой области, гнойно-воспалительных процессах в подслизистом клетчаточном слое губы. Разрез делают слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта.

Внеротовой. При флегмоне подкожной клетчатки. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и её височного отростка.

Для дренирования используют различные материалы и методы:

Перфорированные полихлорвиниловые трубки разных диаметров с закруглённым концом.

Резиновые, полиэтиленовые или полутрубчатые дренажи, изготавливаемые путём продольного рассечения резиновой (силиконовой) дренажной трубки.

Марлевые дренажи, пропитанные гипертоническим раствором натрия хлорида (на первые 5–6 часов). При первой перевязке их меняют на марлевые с антибактериальной мазью.

Дренажи с антибактериальными мазями (тетрациклиновой, эритромициновой, хлорацетофосовой, диоксидиновой и др.).

После вскрытия гнойного очага проводят:

Ревизию раны кровоостанавливающим зажимом или пальцем.

Обработку антисептиками (хлоргексидин, йодопирон, бетадин, хлорофиллипт, диоксидин и др.). Эффективен диализ антисептиками с использованием протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, химотрипсин).

Наложение асептической повязки, смоченной гипертоническим раствором хлорида натрия или антисептиком (при внеротовом доступе)

Некоторые возможные осложнения:

•бактериемия и сепсис

•вторичная хронизация и формирование фистул (при недостаточном дренировании глубоких или осложнённых абсцессов)

•эндотоксикоз (синдром эндогенной интоксикации)

•инфекционно-токсический шок

•генерализация инфекции

Факторы, влияющие на прогноз:

•своевременность начала лечения

•адекватность дренирования и местной терапии

•наличие сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, которые снижают регенеративные возможности организма и иммунную защиту)

•своевременность коррекции антибактериальной терапии с учётом результатов бактериологических посевов.

_________________________________________________________________

* С занятия с Н. Г. Виноградовой:

А\б начинают вводить неотложно до получения результатов исследования, должен быть введён в течение первого часа.

Эффективность оценивают в течение 48-72 ч.

Эффект от антибиотиков: отсутствие пульсирующей боли, снижение температуры,

снижение гиперемии, отсутствие полиорганной недостаточности.

Общее для абсцессов и флегмон:

- антибиотики (1 ряд - синтетические пенициллины при аэробной флоре, в/в, в/м

2ряд – цефалоспорины цефиксим, цефуросим по 1г в/м 2 р/день 7 дней; при анаэробной флоре – фторхинолоны Авелокс, Тованик 500 мг 2 р/день

3ряд – макролиды, линкозамиды, аминогликозиды (ототоксичны), карбапенемы при сепсисе (Тиенам)

- метронидазол, тинидазол (Цифран СТ)

При абсцессах:

•Ампициллин 500 мг 4 р/день + метронидазол 250 мг 3 р/сут

•Эритромицин (макролид) 500 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут

•Кларитромицин (макролид) 500 мг 3 р/сут

•Рокситромицин (макролид) 150 мг 2 р/сут

•Клиндамицин (линкозамид) 150 мг 4 р/сут

•Линкомицин (линкозамид) 1000 мг 2 р/сут

При флегмонах:

•Амоксиклав 1000 мг 3 р/сут в/в до 7-14 дней

•Эритромицин 500 мг 4 р/сут в/м + метронидазол 250 мг 3 р/сут

•Оксациллин 1000 мг 4 р/сут в/м 2-3 дня + метронидазол 250 мг 3 р/сут

•Цефуроксим 750-1500 мг 3 р/сут в\в или в\м 7-14 дней

•Доксициклин 100 мг 2 р/день, далее 1 р/день

•Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/сут в\в + метронидазол 500 мг 3 р/сут

При тяжёлом течении:

•Имипенем в\в 0.5-1 г каждые 6 ч

•Меропенем в\в 0.5-1 г каждые 8 ч

17.Неодонтогенные заболевания ЧЛО. Фурункул, карбункул лица. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление одного волосяного фолликула и сальной железы и окружающей ПЖК.

Этиология: золотистый и белый стафилококк, стрептококки.

Классификация:

•Фурункул в стадии инфильтрации

•Фурункул в стадии абсцедирования

•Со слов Шнейдер ещё стадия разрешения и стадия заживления.

Клиника:

1. Стадия инфильтрации. Процесс начинается с появления незначительного болезненного узелка и гиперемии над ним. В центре инфильтрата находится волос. В этот период больные ощущают зуд и покалывание. Через 24—48 ч в области устья волосяного фолликула появляется пузырёк — пустула, подлежащие ткани инфильтрируются, появляется болезненность. Характерной особенностью фурункулов лица является выраженная отёчность мягких тканей. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии.

2. Стадия формирования гнойно-некротического стержня. Волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению и некрозу. При этом увеличивается зона гиперемии и инфильтрата, он как бы поднимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой под истончённой кожей начинают просвечивать серозелёные массы (гнойно-некротический стержень). Общие симптомы при фурункуле обычно представлены головной болью, слабостью и субфебрильной температурой

3. Стадия разрешения. Происходит заживление раны с образованием малозаметного, белесоватого, слегка втянутого рубца.

Лечение

Встадии инфильтрации - кожу обрабатывают полуспиртовым раствором, накладывают повязки с аспирином (тизоль с Аспирином, п/спирт с кристаллическим аспирином, 10-20% р-р ДМСО)

Встадии гнойного воспаления: обработка кожи антисептиком. Разрез по выбухающему полюсу инфильтрата (копьевидный), удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). В образовавшийся канал в качестве дренажа вводят тонкую полоску перчаточной резины.

Для ускорения очищения от некротических масс используют растворы протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Перевязки делают ежедневно, дренаж удаляют после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сутки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая зелёнкой.

Дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются НПВС, дезагреганты (аспирин, трентал). С целью усиления неспецифических факторов защиты организма проводят инфузионную терапию. На 2-е сутки после вскрытия абсцесса и его дренирования назначают физпроцедуры — УВЧ, СВЧ, УФО, ультразвук, гелий-неоновое облучение на протяжении 4-5 суток.

Карбункул – это разлитое гнойно-некротическое воспаление двух и более волосяных фолликулов, сальных желёз и ПЖК.

Классификация:

•Карбункул в стадии инфильтрации

•Карбункул в стадии гнойнонекротического воспаления

Локализация – верхняя губа, нижняя губа, шея, волосистая часть головы

Возбудитель заболевания – стафилококки, стрептококки

Клиника:

Общее состояние нарушено — все признаки интоксикации выражены. Инфильтрат становится разлитым, кожа над ним сине-багрового цвета, в нем определяются несколько стержней, которые с течением времени сливаются. В центре инфильтрата возникает размягчение, а позднее (из-за тромбоза сосудов) — большая зона некроза.

Далее - отторжение некротизированных тканей. Гнойный экссудат выходит через множество отверстий в коже, напоминающих пчелиные соты. Регионарные лимфатические узлы увеличены. В крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Лечение такое же, как и фурункул

18. Рожистое воспаление. Этиология. Патологическая анатомия. Клиника,

диагностика, лечение

Рожистое воспаление – острое инфекционное заболевание, характеризующееся острым воспалением собственно кожи, редко – слизистых оболочек.

Этиология: гемолитический стрептококк группы А.

Патогенез: Заражение происходит через входные ворота (раны, трещины, микротравмы, мозоли, опрелости). Определённое значение в этиопатогенезе рожистого воспаления имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожистое воспаление возникает на нижних конечностях. + индивидуальной генетической детерминированной предрасположенности к заболеванию.

Клинические проявления:

1.Начальный период - с общих симптомов тяжёлой интоксикации с высокой (до 40-41) температурой. Отмечается выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль, слабость. Отсутствие выраженных местных проявлений, к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфоузлов (паховых)

2.Период разгара - яркими местными проявлениями.

•Эритематозная форма – чётко отграниченная яркая гиперемия, отёк, инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яркой очень чёткая, а контуры неровные - "языками пламени", "географической картой". Регионарный лимфаденит.

•Эритематозно-буллёзная формы – кроме признаков эритематозной рожи присоединяются пузыри различной величины, наполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым.

•Эритематозно-геморрагическая рожа развивается в сроки до 3 суток от начала заболевания. На фоне гиперемии кожи появляются кровоизлияния различных размеров – от небольших петехий до обширных сливных геморрагий.

•Буллёзно-геморрагическая рожа – возникает в результате глубокого повреждения капилляров. Под отслоившимся эпидермисом скапливается геморрагический экссудат, с примесью фибрина. При значительных кровоизлияниях в толщу кожи развиваются её некрозы с образованием язв. При присоединении вторичной инфекции воспалительный процесс распространяется на ПЖК (флегмона). При этом симптомы интоксикации проявляются более выражено.

3.Период реконвалесценции.

Диагностика:

1.клинические проявления

2.в покое боли исчезают

3.обнаружение антител к стрептококку,

4.определение в крови антистрептолизина-О

Лечение: проводится в стационаре в инфекционном отделении. В связи с тем, что рожистое воспаление представляет собой контагиозное инфекционное заболевание

При эритематозной форме лечение консервативное: местное ультрафиолетовое облучение, антибиотики, десенсибилизирующая терапия, повязки с антисептиками. При более тяжёлых формах назначают цефалоспорины, детоксикационную и десенсибилизирующую терапию. При частых рецидивах – цефалоспорины I или II поколения, аутовакцину, бициллин. При рожистом воспалении ванны, влажные повязки, компрессы противопоказаны.

При других формах рожистого воспаления – хирургическое лечение:

•при буллёзной форме – вскрытие пузырей,

•при флегмонозной форме – широкое вскрытие подкожной клетчатки

•при некротической форме – некрэктомия, аутопересадка кожи на дефект

19.Осложнения воспалительных заболеваний лица и шеи. Контактный медиастинит. Пути распространения инфекции в средостения. Клинические симптомы, диагностика, лечение.

Медиастинит — острое разлитое воспаление клетчатки средостения. Может возникнуть при распространении инфекции из ЧЛО.

Контактный одонтогенный медиастинит (КОМ) — одно из наиболее грозных осложнений, часто развивается при распространении процесса из клетчаточных пространств дна полости рта, поднижнечелюстной, подподбородочной области.

Тромбофлебит вен лица и пещеристого (кавернозного) синуса. Острое воспаление вен и окружающих тканей с тромбозом. Характеризуется расстройством кровообращения глаза, выпадением функций черепно-мозговых нервов, септико-пиемическим состоянием. Может привести к гнойному менингиту при гнойном расплавлении тромбов.

Менингит и менингоэнцефалит. Воспаление мозговых оболочек и/или самого мозга. Сопровождается сильной головной болью, лихорадкой, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц, судорогами и нарушением сознания.

Абсцесс головного мозга. Может возникнуть при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса или распространении инфекции из первичных очагов. При абсцессах мозга есть опасность прорыва гноя под мозговые оболочки, что приводит к развитию гнойного менингита или распространению гноя в желудочки мозга.

Сепсис. Тяжёлая форма осложнённого течения неспецифического гнойно-воспалительного заболевания. Возникает при заражении крови. Проявляется высокой температурой, учащённым сердцебиением, потерей сознания и другими симптомами.

Орбитальные осложнения. Воспалительные процессы в окологлазничных тканях лица (нижние отделы лобной области, скуловая область, подглазничная область, переносица) могут вовлекать в процесс орбитальные ткани. К осложнениям относятся пресептальный целлюлит, орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс, абсцесс орбиты, флегмона орбиты.

Флегмона шеи. Тяжёлая форма хирургической инфекции мягких тканей. При несвоевременном распознавании или позднем оперативном вмешательстве может привести к контактному медиастиниту и другим осложнениям.

Аденофлегмона, абсцесс — гнойные осложнения шейного лимфаденита. Аденофлегмона — разлитое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки, окружающей лимфоузел.

Средостение – комплекс органов и нервно-сосудистых образований, заключённых между медиастенальными плеврами.

Границы:

•спереди – грудина

•сзади – поверхность грудного отдела позвоночника, шейки рёбер (1-11)

•снизу – диафрагма

•вверху – условная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины

•по бокам – медиастенальные листки плевры (висцеральные)

Делится на переднее и заднее фронтальной плоскостью через корень лёгкого.

Через 3 и 4 позвонки – на верхнее и нижнее.

Переднее средостение условно делится на верхнее и нижнее линией, проходящей на уровне корней лёгких. Содержит сердце, околосердечную сумку, восходящую аорту, лёгочный ствол, нижнюю полую вену, лёгочные вены, вилочковую железу, л\у, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находится трахея.

Органы заднего средостения – нисходящая часть аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, симпатический ствол, чревные нервы, л\у.

Контактный медиастинит — это вид медиастинита, при котором воспалительный процесс распространяется на ткани средостения извне контактным путём, по клетчаточным пространствам и фасциальным образованиям.

Основные источники пути распространения инфекции

•вдоль мышечных волокон между первой и второй фасциями шеи (по платизме)

•по сосудисто-нервному пучку;

•по клетчатке боковой поверхности трахеи и пищевода

•из отделов шеи, где локализуются околочелюстные флегмоны.

Симптомы:

1.Интенсивная боль: проявляющаяся в загрудинном пространстве и усиливающаяся при запрокидывании головы (симптом Герке), при пальпации, поглаживании или оттягивании кверху сосудисто-нервного пучка (симптом Иванова), при глотании или при покашливании.

2.Постоянное покашливание

3.Втягивание кожных покровов в области яремной впадины при вдохе (симптом РавичЩербо).

4.Усиление загрудинных болей и появление кашлевого рефлекса при поколачивании области пяточных костей при вытянутых нижних конечностях в лежачем положении (симптом Попова).

5.Усиление болей при надавливании на остистые отростки позвонков.

6.Резкая болезненность в области грудины и рёбер.