Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

32. Поздние осложнения травм челюстно-лицевой области. Травматический остеомиелит челюсти. Причины, клинические симптомы, диагностика, лечение. Ложный сустав, замедленная консолидация костных отломков. Причины, клинические симптомы, диагностика, лечение.

При травматических переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко.

Принято считать, что для травматического остеомиелита характерно развитие гнойнонекротического процесса в первично неповреждённой костной ткани, расположенной на определённом удалении от щели перелома.

Развитию травматического остеомиелита способствуют:

1.позднее обращение больного в лечебное учреждение

2.инфицирование кости через щель перелома содержимым рта из-за разрыва СО

3.наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалёку расположенных от неё зубов с хроническими одонтогенными очагами

4.отслойка мягких тканей от концов костных фрагментов

5.образование гнойников в околочелюстных мягких тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости

6.нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения

7.несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков челюстей

8.снижение иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты его

Острая стадия (развивается через 2–7 дней после травмы): менее бурная, чем при одонтогенном остеомиелите, с меньшей интоксикацией (из-за оттока экссудата через открытую рану)

Клиника: повышение температуры, потливость, усиление боли в области перелома, неприятный запах изо рта, отёк и воспалительный инфильтрат в околочелюстных тканях, формирование поднадкостничного гнойника, выделение сукровицы/гноя из зубодесневых карманов или лунки удалённого зуба, иногда — симптом Венсана.

Подострая стадия (длится 7–10 дней): направлена на предупреждение обострения и стимуляцию защитных сил организма

цель — ускорение формирования секвестров и образования костной мозоли.

Хроническая стадия (формирование секвестров к 3-4 неделе): сочетание деструкции костной ткани и репаративных процессов, приводящих к деформации лица

на рентгенограмме: очаги деструкции, зона резорбции кости, мелкие краевые секвестры, формирующаяся костная мозоль.

Лечение

Острая стадия:

•вскрытие гнойников

•лекарственная терапия против воспаления

•удаление зуба из щели перелома

•иммобилизация отломков

•лаваж костных отломков антисептиками

•применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигипоксантов

Подострая стадия:

•метилурацил (1 таблетка 3 раза в день, 10–14 дней)

•витамин С (1–2 г/сутки, 7–10 дней)

•витамины В и В (инъекции)

•аутогемотерапия, переливание плазмы

•УФО, УВЧ терапия

•рациональное питание (достаточное количество белков, жиров, углеводов)

Хроническая стадия:

•секвестрэктомия (оптимально — через 3–4 недели после травмы, возможно продление на 1–2 недели)

•при необходимости — остеосинтез (накостные пластинки на шурупах) или костная пластика

•изоляция костной раны от полости рта (глухие швы на слизистую).

Замедленная консолидация (запаздывает на 2–3 недели):

Причины: авитаминоз, инфекции, нарушения обмена веществ, диабет, смещение/подвижность отломков, интерпозиция мягких тканей, гнойный процесс, повреждение нижнего луночкового нерва, низкая ПОИА (потенциальная остеоиндуктивная активность)

Процесс: образование фиброзной и хрящевой мозоли, замедленный остеогенез

Клиника: припухлость к концу 3 й недели, сохранение подвижности отломков после снятия шин

Решение: продление фиксации (минимум +2 недели), при сохранении подвижности более 2 месяцев — остеосинтез.

Ложный сустав (псевдоартроз):

Клиника: подвижность отломков, нарушение функции, деформация лица, нарушение прикуса, симптом патологической подвижности

Рентгенография: замыкательная пластинка на концах фрагментов

Причины: поздняя/недостаточная иммобилизация, неправильное стояние фрагментов, внедрение мышцы между отломками, воспаление, неадекватная терапия

Лечение (оперативное):

•удаление рубцов и фиброзной спайки

•отсечение склерозированной ткани до кровоточащей зоны

•сопоставление отломков под контролем прикуса, фиксация накостными пластинками

•при дефекте — свободная остеопластика

•использование компрессионно-дистракционного аппарата, в т.ч.дефекты до 4 см.

33.Общие принципы комплексного лечения огнестрельных ран лица. Уход за полостью рта у раненых в лицо, особенности питания.

1.одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточноаспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.

2.интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде: восполнение утраченной крови, коррекция водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.

3.интенсивная терапия послеоперационной раны: создание благоприятных условий для её заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.

Особенности питания:

1.Диета челюстная первая (зондовая): назначается при нарушении сосания, жевания

иглотания (повреждение языка, нёба, дна полости рта, выраженный отёк), пища измельчается и протирается до сливкообразной консистенции, вводится через зонд (исключает риск аспирации).

2.Диета челюстная вторая: назначается при сохранённых функциях сосания и глотания, пища кашицеобразного состояния, разбавляется молоком, бульоном или водой, по составу аналогична первой диете, отличается степенью измельчения.

3.Общий стол: назначается при отсутствии нарушений глотания и жевания, применяется в период консолидации отломков.

4.Парентеральное питание: используется, если необходимо ввести питательные вещества минуя ЖКТ или у больных в бессознательном состоянии, рассматривается как дополнительное к основному, длительность — 7–10 суток.

Правила кормления тяжёлых больных (первые 3–4 дня после травмы):

•кормление с помощью поильника с трубкой (20–25 см) на носике

•объём одного глотка — 8–10 мл

•чередование глотка с 1–2 вдохами/выдохами

•оптимальная температура пищи — 45–50 °C

•при отсутствии дефекта в зубных рядах трубку продвигают к позадимолярному

пространству

34. Общие принципы хирургической обработки ран лица, особенности лечения огнестрельных переломов костей лица. Сроки вмешательства. ПХО ран, виды в зависимости от сроков проведения. Показания к наложению швов на рану лица. Вторичная ХО ран. (моё)

Рана - механическое повреждение наружных покровных тканей, сопровождающееся нарушением их целостности (кожа, слизистая оболочка).

Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующееся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным микробным загрязнением. Для Виноградовой: огнестрел отличается от неогнестрела наличием огня (пневматика не является огнестрелом)

Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полёта 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3-4 и 8-9 r.

Взависимости от скорости полёта различают снаряды:

•низкоскоростные (до 700 м/с)

•высокоскоростные (700-990 м/с)

•сверхскоростные (более 1000 м/с).

Для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон и следующих признаков:

Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определённый запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по её траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.

Показания к удалению пуль или осколков:

1)локализация осколка вблизи крупного сосуда

2)локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание

3)наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом

Раневая инфекция, нарушения функций жизненно важных органов и обезображивающие последствия являются серьёзными проблемами ран ЧЛО

Основные принципы хирургической обработки ран лица Лукьяненко

1)одномоментная исчерпывающая ПХО раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств

2)интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию

3)интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для её заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.

По другим источникам:

1)Остановка кровотечения, восстановление дыхания

2)Сохранение функций (возможности приёма пищи и речи)

3)Минимизация обезображивания ЧЛО (репозиция и фиксация костных костей, мягкотканная пластика)

4)Профилактика инфекционных осложнений (ревизия раны: убрать все осколки и инородные предметы, сошлифовать острые края ран; антистолбнячная сыворотка, антибиотики)

Перед любой хирургической обработкой необходима антисептическая обработка

Особенности на ВЧ (При сквозных ранениях ВЧ входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более):

1)Ревизия ВЧ-пазухи (удаление осколков, инородные тела, корни зубов, обращённые в костную рану)

2)Сглаживание края костной раны до появления капиллярного кровотечения

3)Наложение искусственного соустья с нижним носовым ходом

4)Иссечение нежизнесвпособных тканей

5)Иммобилизация отломков

6)Накладывают редкие швы на рану языка (при наличии)

7)Наглухо ушивают рану в полости и преддверии рта

8)Накладывают швы на ткани наружной раны

9)В пазуху вводят йодоформную турунду для остановки кровотечения, при необходимости - сосудистый катетер для промывания пазухи и введения антибиотиков.

•При повреждении твёрдого нёба во время ПХО раны необходимо разобщить полость рта с полостью носа, используя пластику местными тканями или пластинки из пластмассы.

•При повреждении глазного яблока, его необходимо удалить для профилактики потери зрения. Второй глаз может быть повреждён вследствие распространения воспаления через перекрёст зрительного нерва.

Особенности на НЧ

1)Удаляют свободно лежащие костные осколки и инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют.

2)Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают) до капиллярного кровотечения.

3)Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отломков.

4)Иммобилизация отломков.

5)СОПР обрабатывают и ушивают, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет очень большое значение для профилактики развития в ране осложнений воспалительного характера.

6)Производят ПХО околочелюстных мягких тканей и накладывают по показаниям различные виды швов.

Особенности на скуловой кости:

При проведении ПХО раны обязательно производят репозицию и фиксацию костных отломков в правильное положение. Показаны лечебная гимнастика и механотерапия для профилактики развития контрактуры.

ПХО ран, виды в зависимости от сроков проведения

Ранняя хирургическая обработка Выполняется в первые 24 часа после получения травмы. Наиболее эффективен, так как

минимизирует риски осложнений и ускоряет заживление раны.

Отсроченная хирургическая обработка 24-48 часами после ранения. Применяется в случаях невозможности немедленного

доступа к медицинским учреждениям высокого уровня.

Поздняя хирургическая обработка Производится позже 48 часов после травмы. Используется преимущественно при

развитии воспалительных процессов или осложнений в ране.

Вторичная хирургическая обработка ран Применяется, когда ПХО оказалась недостаточной или возникли осложнения.

Швы применяются в следующих ситуациях:

•Для закрытия чистых и хорошо подготовленных ран.

•После успешной хирургической обработки и устранения воспалительного процесса.

•Когда существует необходимость восстановить функцию органа или предотвратить деформацию лица.

Взависимости от сроков наложения глухих швов на рану различают:

ранний первичный шов (накладывают сразу после ПХО огнестрельной раны)

отсроченный первичный шов (накладывают на 4-5 сутки после проведённой ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязнённую рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани)

ранний вторичный шов (накладывают на 7-14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краёв раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны)

поздний вторичный шов (накладывают на 15-30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).

35. Классификация заболеваний слюнных желёз. Методы обследования

пациентов с заболеваниями слюнных желёз.

1.Сиалоадениты (воспалительные заболевания слюнных желёз):

по локализации: паротиты, сиалосубмандибулиты, сиалосублингвиты, сиалоадениты малых слюнных желёз

по течению:

o- острые:

вирусные (вирус паротита, гриппа и др.)

бактериальные (серозные, гнойные, гнойно-некротические)

o- хронические:

неспецифические (паренхиматозная, интерстициальная, протоковая форма)

специфические (туберкулёз, актиномикоз, сифилис)

обострение хронического сиалоденита.

Слюнокаменная болезнь (сиалолитиаз, хронический калькулёзный сиалоаденит)

oс локализацией слюнного камня в главном выводном протоке

o с локализацией слюнного камня во внутри железистой части o обострение сиалолитиаза

oсостояние после удаления слюнного камня.

2.Сиалозы:

болезнь Микулича

синдром Шегрена

3.Врождённые пороки развития слюнных желёз:

гипоплазия - деформация ацинарно-протоковой системы

аплазия - отсутствие слюнной железы

4.Кисты слюнных желёз.

5.Опухоли слюнных желёз.

6.Повреждения слюнных желёз.

7.Сиалоаденопатии:

эндокринные

нервнорефлекторные

медикаментозные

лучевые.

По МКБ-10 болезни слюнных желёз:

К11.0 Атрофия слюнной железы. К11.1 Гипертрофия слюнной железы.

К11.2 Сиаладенит [исключены: эпидемический паротит (В26) и увеопаротидная лихорадка

Хирфорда (Д86.8)].

К11.3 Абсцесс слюнной железы.

К11.4 Свищ слюнной железы [исключён: врождённый свищ слюнной железы (Q38.4)]. К11.5 Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).

К11.6 Мукоцеле слюнной железы:

•слизистая киста с экссудатом

•ретенционная киста

•ранула.

К11.7 Нарушения секреции слюнных желёз [исключена: сухость полости рта (R68.2)]:

•гипоптиализм

•птиализм

•ксеростомия.

К11.8 Другие болезни слюнных желёз [исключён синдром сухости - болезнь Шегрена (М35.0)]. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение слюнной железы. Болезнь Микулича. Некротизирующая сиалометаплазия. Сиалэктазия. Стеноз или сужение слюнного протока.

К11.9 Болезнь слюнной железы неуточнённая. Сиаладенопатия. D11 Доброкачественное новообразование больших слюнных желёз

Исключены: доброкачественные новообразования уточнённых малых слюнных желёз, которые классифицируются в

соответствии с их анатомической локализацией доброкачественные новообразования малых слюнных желёз БДУ (D10.3)

D11.0 Околоушной слюнной железы

D11.7 Других больших слюнных желёз

•подъязычной

•подчелюстной

D11.9 Большой слюнной железы неуточнённое

С07 Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы СО8 Злокачественное новообразование других и неуточнённых больших слюнных желёз

Классификации с лекции Костиной:

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ Ромачева

I. Острый вирусный сиаладенит: вызванный вирусом эпидемического паротита, вирусом гриппа, цитомегаловирусом, вирусом герпеса, Коксаки и др.

II.Острый бактериальный сиаладенит: возникший при

•общих инфекционных заболеваниях (тиф, пневмония, менингит, дизентерия, скарлатина и др.)

•после операций в брюшной полости

•кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности и хронических заболеваниях, нарушающих трофику тканей

•лимфогенный (паротит Герценберга)

•контактный (при флегмоне)

•попадании инородного тела в протоки слюнных желёз (исключая слюнные камни)

III.Хронический сиаладенит:

•паренхиматозный

•интерстициальный

•протоковый (сиалодохит)

•специфический (при актиномикозе, сифилисе, туберкулёзе)

•калькулёзный

•невыясненной этиологии

Диагностика: Общие методы обследования

Опрос:

•давность заболевания

•факторы, ухудшающие/улучшающие состояние

•жалобы: сухость во рту/глазах, боль и припухание СЖ

•связь жалоб с приёмом пищи, волнением, переохлаждением и т. д.

•солоноватый привкус во рту, одностороннее/двустороннее припухание СЖ

•при травме — сроки после повреждения, выделение слюны из раны, коликообразная боль при приёме пищи, характер заживления

Осмотр и пальпация:

•состояние кожи над СЖ, наличие свища/припухлости, её размеры, консистенция, подвижность

•степень открывания рта

•состояние слизистой рта, губ, щёк (цвет, увлажнённость, свободная слюна)

•некариозные поражения зубов, рецидивы кариеса, наддесневые отложения

•устья выводных протоков (визуализация, окраска метиленовым синим)

•характер и количество слюны (прозрачная/мутная, с хлопьями/гноем, по каплям/струйно).

Лабораторные исследования: анализ крови при сопутствующих заболеваниях (диабет, болезни щитовидной железы, ЖКТ и др.) — направление в специализированные учреждения.

Частные методы исследования СЖ

1.Зондирование протоков - выявление атрезии, стриктуры, слюнного камня расширение устья для промывания/введения лекарств.

2.Лучевые методы - диагностика камней, инородных тел (различные рентгенологические укладки).

3.Сиалометрия - оценка функциональной активности СЖ (из ОУСЖ и ПЧСЖ).

4.Цитологическое исследование секрета - выявление острого/хронического сиалоаденита, оценка активности воспаления.

5.Вязкость слюны - измерение на капиллярном вискозиметре (норма: 0,75–1,20 ЕД).

6.Сиалография - рентгенография СЖ с контрастированием протоков (йодсодержащие препараты), оценка протоков и паренхимы.

7.Пантомосиалография - одновременное контрастирование парных СЖ с панорамной томографией выявление скрытого воспаления.

Специальные методы исследования

1)Функциональная дигитальная субтракционная сиалография (40-50 с):

•оценка времени заполнения/опорожнения протоковой системы и паренхимы СЖ

•три фазы: контрастирование протоков → контрастирование паренхимы → эвакуация контраста.

2)Сиалосонография (УЗИ) — диагностика опухолей, сиалоаденитов, слюннокаменной болезни.

3)Компьютерная сиалотомография — оценка образований и конкрементов в СЖ контрастирование протоков перед сканированием.

4)МРТ СЖ — диагностика опухолей, воспалительных и дистрофических заболеваний.

5)Биопсия МСЖ нижней губы — дифференциальная диагностика хронического сиалоаденита, болезни Шегрена.