Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Схема вариантов перелома костей носа:

1.норма

2.односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь

3.двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков

4.множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки

5.искривление перегородки носа

6.перелом перегородки носа

Жалобы:

•на боль в области носа,

•нарушение носового дыхания и обоняния,

•носовое кровотечение,

•эстетический недостаток,

•иногда - головокружение и тошноту.

Клиника:

Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому выявлению соответствующих признаков следует уделить особое внимание (терял ли сознание). Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение.

При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы, ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краёв сместившихся костей носа, крепитацию.

При разрыве слизистой оболочки носа пальпаторно иногда определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.

Диагностика:

Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.

Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью

рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой

Баллистика – наука о движении брошенных тел в пространстве, о законах полёта тел (снарядов, мин, бомб, пуль), проходящих часть пути как свободно брошенное тело.

Раневая баллистика – область знаний, которая изучает особенности поведения ранящего снаряда в тканях, характер передачи и трансформации энергии и формирования особенной по строению огнестрельной раны.

Поражающие факторы:

•Кинетическая энергия пули, осколка – зависит от скорости и массы снаряда. При попадании ранящего снаряда в ткани, характер движения усложняется, кинетическая энергия частично передаётся клеткам и тканям, что дополнительно повреждает их. Тяжесть огнестрельного ранения обусловлена величиной переданной энергии тканям.

•Скорость пули, осколка (чем меньше калибр пули, тем большую скорость она может развить, тем большая кинетическая энергия будет передана тканям, соответственно, тем большее повреждений). Есть низкоскоростные (менее 700 м/с), высокоскоростные (более 700 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с) пули. Как только пуля вылетела из оружия она движется вокруг своей оси (а не просто летит прямо), она всегда движется по траектории – парабола, кончик пули волнообразно движется то вверх, то вниз, а центр пули неподвижен.

•Ударная волна бывает головная, которая представляет собой спрессованный столбик воздуха перед пулей (он и разрывает кожу) и боковая, которая создаёт ВПП

•Временная пульсирующая полость (ВПП) – пуля в тканях действует по типу клина,

разрушая их, вокруг формируется поток частиц разрушенных тканей с образованием в центре полости с кавитационными потоками. Пузырьки воздуха, газов, частицы разрушенных тканей, разлетаясь радиально, увеличивают размер полости. Когда полость становится максимально большой, она схлопывается, но за счёт сохранения разности давления снова расширяется. ВПП приводит к очень сильным ударам стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши (Костина)), вызывая гибель прилежащих тканей за счёт повреждения клеток и мелких сосудов. (так образуется зона вторичного некроза)

Температура ранящего снаряда: естественно, высокая из-за трения во время полёта и нагрева пороха, который есть в составе пули. Пуля вызывает термическое повреждение, образуя поясок осаднения у входного отверстия.

Зоны поражения тканей в раневом канале.

1)Собственно раневой канал

2)Зона контузии (первичного травматического некроза тканей)

3)Зона коммоции (молекулярного сотрясения) – некоторые клетки уходят в некроз, некоторые выживают. Возникает из-за кавитационного повреждения тканей ВПП.

4)Зона временного парабиоза (здесь снижается возбудимость тканей из-за её сильного возбуждения. Жизнеспособность ткани сохраняется, состояние обратимо, т.к тромбоза не происходит. При ПХО необходимо иссекать ткани до этой зоны).

29. Общая характеристика, классификация, клиническое течение,

диагностика, лечение огнестрельных ран и повреждений ЧЛО

Общая характеристика огнестрельных ранений ЧЛО:

1)Наличие 4-х зон раневого канала, наличие дефекта кожи, микробное загрязнение, наличие инородных тел в ране, возможна первичная (от кости) и вторичная (от сокращения мышц, связок) девиация канала, входное отверстие в несколько раз больше выходного (т.к снаряд образует завихрения после себя)

2)Обезображивание. Оно приводит к эстетическим нарушениям (в том числе и мимики), что отражается на общении человека в коллективе и сказывается на эмоционально-психическом статусе раненого. Обезображивание является причиной подавленности раненого и иногда - самоубийства.

3)Несоответствие внешнего вида раненого (обезображивание) степени тяжести повреждения. Это может привести к ложному представлению о безнадёжности ранения. Тем более, что около 20% раненных в лицо теряют сознание. Летальность же среди раненных в лицо невелика. С другой стороны, внешняя картина повреждения лица может быть непропорциональна тяжести течения и исхода ранения. Так, например, сквозные ранения дна полости рта с незначительными видимыми разрушениями нередко заканчивались смертельным исходом. Данную особенность необходимо учитывать с точки зрения эвакуационных мероприятий и разъяснительной работы среди персонала для быстрой эвакуации раненого и предотвращения его гибели от кровотечения.

4)Нарушение функции жевания, глотания, речи усугубляют нервно-психические расстройства и создают предпосылки для нарушения полноценного питания, обмена веществ и обезвоживания организма. На поле боя нарушение речи может быть причиной неоказания помощи, особенно если раненый находится в бессознательном состоянии и его могут принять за погибшего.

5)Обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области обусловливает, с одной стороны, значительное кровотечение, возможность развития флебита и тромбофлебита с распространением инфекции в полость черепа и средостение. С другой стороны - способствует хорошему заживлению ран.

6)Быстрое обезвоживание организма отягощает состояние раненого. Оно наступает вследствие нарушения герметизма полости рта, нарушения глотания, повышенной саливации и невозможности утолить жажду обычным путём. Особенно остро проблема обезвоживания стоит в условиях жаркого климата.

7)Беспомощность, невозможность подать сигнал о себе голосом, потребность в специальном питании и уходе

8)Угроза различных видов асфиксии наиболее часто возникает у раненных в лицо вследствие повреждения гортани, органов полости рта, носа, а также при переломах нижней челюсти.

9)Сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы, перелом основания черепа - частая причина потери сознания и развития травматического шока. Наиболее часто это осложнение возникает при ранении верхней челюсти.

10)Близость таких жизненно важных органов при ранении лица, как головной мозг, верхние дыхательные пути, крупные сосуды, часто приводят к их сочетанным повреждениям с соответствующей клинической симптоматикой и необходимостью оказания срочной и неотложной помощи.

11)Наличие зубов. С одной стороны, зубы играют положительную роль: помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих конструкций. С другой стороны, отрицательная роль зубов состоит в том, что они становятся вторичными ранящими снарядами, проводниками инфекции в окружающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые могут быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать абсцесс лёгкого.

12)Одинаковые повреждения нижней и верхней челюстей могут иметь неравнозначное течение и исход ранения, что зависит от неодинаковой структуры их костной ткани. Так, слепое осколочное ранение нижней челюсти было смертельным в 2,5 раза чаще, чем такое же ранение верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными в 7 раз чаще, чем осколочные.

Классификация ранений и повреждений лица и челюстей:

I. Огнестрельные ранения:

II. Неогнестрельные ранения.

III. Комбинированные поражения.

IV. Ожоги.

V. Отморожения.

Клиника определяется видом повреждаемых тканей, характером повреждения и степенью разрушения, а также характеристиками ранящего снаряда.

В первые часы после ранения в зоне раневого канала преобладают некротические и

воспалительные изменения, которые в первые сутки не имеют клинического проявления. Патоморфологические признаки некроза выявляются в области мышц и паренхиматозных органах через 4-6 часов после ранения, кожи и подкожной клетчатки - через 12-15 часов, костной ткани - через 2-3 суток.

Общепризнано, что все огнестрельные раны инфицированы.

1.Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обусловливают быстрое и значительное развитие отёка мягких тканей.

2.Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краёв, нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и области угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечением, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы.

3.Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканями губ, век и др.), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний.

•Повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображиванию лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюнных свищей.

•Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к тяжёлым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов.

•Ранения тройничного нерва сопровождается целым рядом необратимых функциональных нарушений зубочелюстной системы, выражающихся в выпадении всех видов поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) и, как следствие, - в нарушении акта жевания.

4.Ранения поднижнечелюстной области, имеющей значительный слой подкожной жировой клетчатки, всегда протекают с выраженным отёком, инфильтрацией и кровоизлиянием, склонностью к развитию гнойных воспалительных процессов. Нагноение чаще возникает при наличии в ране инородных тел. Ранения поднижнечелюстной области нередко сопровождаются повреждением поднижнечелюстной слюнной железы, глотки, гортани, а также крупных сосудов шеи.

Диагностика

Осмотр, пальпация, пальцевое исследование, зондирование, фистулография (рентген с контрастом по раневому каналу).

Лечение.

Хирургическая обработка ран – широкое рассечении раны, остановка кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, сгустков крови для профилактики раневой инфекции, создания благоприятных условий для заживления раны. (Огнестрельные не ушиваются наглухо, используют пластиночные швы). Цель ПХО – предотвращение нагноения раны, создание благоприятных условий для заживления

Ранняя ПХО – в первые сутки, отсроченная - 24-48 ч, поздняя – через 48 ч после ранения

ВХО – хир. операция в ране, уже подвергшейся хир. обработке, проводится по вновь возникшим показаниям на фоне нагноения раны. Цель – лечение раневой инфекции (нагноения раны, формирование зон вторичного некроза)

Швы на рану: (ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ НЕ НАКЛАДЫВАЕТСЯ)

•отсроченный шов – до грануляций

•ранний вторичный шов – после очищения раны от гноя и некрозов

•поздний вторичный – при гипергрануляциях и рубцах их предварительное иссечение.

Методика ПХО:

1.Хир. обработка раны мягких тканей (рассекают, остановка кровотечения, удаление инородных тел, кровяных сгустков, иссечение некротизированных тканей)

2.Хир. обработка костной раны (сглаживание острых краёв, интерпозиция мягких тканей, удаление корней сломанных зубов) – НЕПОСТОЯННЫЙ (если касательное ранение)

3.Репозиция и фиксация костных фрагментов челюстей –НЕПОСТОЯННЫЙ

4.Дренирование раны

5.Послойное ушивание

30.Сочетанные и комбинированные повреждения челюстно-лицевой области. Понятие «сочетанная и комбинированная травма», «синдром взаимного отягощения».

Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям ЧЛО относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с ЧМТ или повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.

У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное обследование ЧЛО должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное влияние на их течение и исход. Повреждения ЧЛО чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей (осколки, кровь, зубы). Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обследовании и лечении этих пациентов должны участвовать хирург-стоматолог, нейрохирург, отоларинголог, окулист, невропатолог, хирург-травматолог.

Комбинированными называют поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов.

Комбинация поражающих факторов может быть различной (одновременное воздействие механической силы и проникающей радиации, механическое воздействие и термическое, механическое воздействие и поражение химическими веществами и т.д.).

Важная особенность комбинированных поражений состоит в развитии синдрома (феномена) взаимного отягощения (СВО), при котором патологический процесс, обусловленный каждым из них, протекает тяжелее, чем обычные монофакторные поражения.

Синдром взаимного отягощения: каждое из локальных повреждений не может представлять угрозы для жизни пациента, но в совокупности они являются жизнеугрожающими (синергия)

31. Непосредственные ранние осложнения травм ЧЛО: шок, асфиксия,

кровотечение. Причины, клинические симптомы, диагностика, лечение.

Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов.

Д – дислокационная; развивается вследствие западения языка при смещении отломков НЧ, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань.

Неотложная помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жёсткой основы. При возможности следует прошить язык шёлковой лигатурой в горизонтальной плоскости его и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикреплённого бинта, который закрепляют вокруг шеи.

О – обтурационная возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел (пуля, осколки гранаты, костный фрагмент, зубной протез).

Неотложная помощь: приём Геймлиха, либо пальцем (обёрнутым марлей или бинтом) удалить инородное тело, если это невозможно - трахеотомия. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.

С – стенотическая развивается при отёке гортани, голосовых связок, при сдавлении задних отделов гортани гематомой, эмфиземой. Установление и устранение её возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования.

Неотложная помощь: лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии (преднизалон в/м 30 мг, дексаметазон в/м 0,6 мг/кг). При нарастании можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или кольца её, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

К – клапанная вследствие образования клапана из лоскутов мягкого неба и др. мягких тканей носоглотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха.

Неотложная помощь: больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения

А – аспирационная; развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови.

Неотложная помощь: пальцем (обёрнутым марлей или бинтом) удалить рвотные массы, сгустки крови из ПР. Если удалить их невозможно - выполняют трахеотомия. Через

трахеостому очистить трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа,

вакуум-отсосом.

Кровотечение - может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного (обильного) кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда.

Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после разведения краёв её или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране.

Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надёжной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы.

Поздние вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней) или эрозии стенки сосуда (3 – 4 недели), а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу. Всех пациентов, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. Позднее вторичное кровотечение можно остановить надёжно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост.

Травматический шок – общая реакция организма на тяжёлое повреждение, в патогенезе которого центральное место занимает нарушение тканевого кровотока.

Эректильная фаза шока кратковременна и встречается редко. У раненых на войне она наблюдается в 2-4% всех случаев шока, и в условиях мирного времени встречается приблизительно в 8% случаев. Для эректильной фазы характерно речевое и двигательное возбуждение, бледность, учащение пульса, нормальное или несколько повышенное артериальное давление и учащённое дыхание.

Торпидная фаза шока характеризуется общей заторможенностью, сохранением сознания (если нет травмы черепа), бледностью кожных покровов с серо-землистым оттенком, гипотермией, частым слабым пульсом, низким артериальным и венозным давлением, поверхностным частым дыханием, гиподинамией, снижением сухожильных рефлексов, олигурией. Иногда наблюдается холодный пот.

Степени шока:

1-я степень (лёгкий): повреждение средней степени, пульс 90–100, АД 90–100, кровопотеря ≤ 1000 мл, прогноз благоприятный.

2-я степень (средней тяжести): обширное повреждение, пульс 100–120 (слабого наполнения), АД 80–90, кровопотеря 1000–1500 мл, прогноз сомнительный.

3-я степень (тяжёлый): множественные повреждения, пульс 120–160 (слабого наполнения), АД < 75, анурия, кровопотеря 1500–2000 мл, прогноз неблагоприятный.

4-я степень — развивается при запоздалой помощи и крайне тяжёлых повреждениях.

На этапе первой помощи:

•временная остановка кровотечения (жгут, тугая повязка)

•восстановление проходимости дыхательных путей

•обезболивание и иммобилизация

•предупреждение переохлаждения

•осторожная транспортировка.

Встационаре:

•переливание солевых (лактасол, раствор Рингера) и коллоидных (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль и т. д.) растворов, затем — крови и плазмы

•обеспечение адекватного дыхания (оксигенотерапия, интубация, ИВЛ)

•обезболивание

•катетеризация мочевого пузыря

•оперативные вмешательства по жизненным показаниям: остановка кровотечения, обработка ран, иммобилизация переломов, устранение пневмоторакса и т. д.