Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Рекомендации пациентам: избегать стресса, ОРЗ, ОРВИ и других провоцирующих заболеваний, отказаться от курения и алкоголя, поддерживать идеальную массу тела, сбалансированная диета (продукты с полиненасыщенными жирными кислотами — рыбий жир, оливковое масло, фрукты, овощи), изменение стереотипа двигательной активности, ЛФК, санаторно-курортное лечение в период ремиссии

* Смотри также лекция по ЧЛХ от 14.04.2026 г.

45. Этиология, предрасполагающие факторы, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение остеоартроза ВНЧС. Показания к хирургическому лечению остеоартроза. Виды артропластики,

эндопротезирования ВНЧС. (Взято из учебников, работ Костиной И. Н.)

* Смотри также лекция по ЧЛХ от 24.04.2026 г.

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее дегенеративно-деструктивное заболевание сустава с первичным поражением суставного хряща, с последующей пролиферацией подлежащей костной ткани.

Этиология:

1. Местные факторы:

•длительно существующее нарушение окклюзии, при котором происходит приспособительное смещение суставной головки и появление повышенной нагрузки на определённую зону суставной впадины и суставной головки (патологическая стираемость зубов, потеря группы зубов, дефекты ортопедического лечения, неправильное, одностороннее жевание)

•травма сустава (ушиб, вывих, перелом)

•перенесённые артриты

•гипермобильность суставных головок при привычных вывихах

•вредные привычки - чрезмерное открывание рта при зевании, проведение резких движений нижней челюстью, вызывающих щёлканье

•стойкая контрактура жевательных мышц

2. Общие факторы: нарушение метаболизма, эндокринные заболевания, отягощённая наследственность, нарушение местного и общего кровообращения, врождённая несостоятельность хрящевой ткани, патология ЦНС и периферических нервов, преимущественно с гипертонусом мышц.

Предрасполагающие факторы: женский пол, травма мыщелкового отростка НЧ, тиреоидная патология, возраст старше 30 лет и др. Женщины болеют ОА ВНЧС в 6 раз чаще мужчин, наследственность (мутации коллагена 2 типа), дископатии, спортсмены.

Основная причина: длительное несоответствие нагрузки и выносливости хрящевой ткани.

Патогенез: Основная теория (хондромаляция). Ключевой механизм разрушения хряща — нарушение обмена протеогликанов. На ранних стадиях ОА матрикс теряет гликозаминогликаны (ГАГ) из всех зон хряща (поверхностной, промежуточной и базальной). Это вызывает: разволокнение и расщепление матрикса, избыточную гидратацию с последующей дегидратацией хряща, нарушение диффузии метаболитов, дезорганизацию и разрыв коллагеновых волокон.

Изменения хондроцитов:

•гипертрофия (пикнотическое ядро) из-за снижения уровня протеогликанов

•изменение фенотипа → биосинтез «неполноценных» протеогликанов и короткого коллагена (не образующего фибрилл)

•выброс пропептидов коллагена II типа в матрикс и синовиальную жидкость

•деполимеризация протеогликанов: крупные агрегаты распадаются на субъединицы с низкой молекулярной массой, которые легко покидают матрикс хряща.

Катаболические процессы:

высвобождение протеолитических ферментов (эластаза, коллагеназа, желатиназа, стромелизин, металлопротеаза 2 и др.)

поступление продуктов деградации хряща в синовиальную жидкость → воспалительная реакция синовиальной оболочки.

Роль цитокинов:

стимулируют синтез протеаз, активатора плазминогена, простагландина Е

вызывают пролиферацию синовиальных клеток

подавляют синтез коллагена и протеогликанов хондроцитами.

Альтернативная теория (остеомаляция). Согласно ей, чрезмерное давление вызывает микропереломы трабекул субхондральной кости. Восстановление этих переломов приводит к потере эластичности кости, что подвергает вышерасположенный хрящ повышенной нагрузке и приводит к вторичной дегенерации.

Классификация:

1)Первичные (на неизменённом хряще из-за его перегрузки) и вторичные (в изменённом хряще) остеоартрозы.

2)Склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе - склероз губчатой кости элементов сустава. При деформирующем - деформация кости, костные разрастания в виде шипов (экзостозы и остеофиты).

Клиническая картина. Выделяют два типа ОА:

1.бессимптомный — выявляется только при рентгенологическом исследовании, отражает компенсированное течение

2.манифестный — имеет выраженные клинические проявления.

Симптомы манифестного ОА:

•локальная тупая, ноющая боль при движении НЧ (усиливается после нагрузки — разговор, жевание, зевание, к концу дня или ночью, уменьшается в покое)

•суставной шум (хруст, крепитация, щёлканье)

•ограничение движений НЧ, тугоподвижность (феномен блокады)

•утренняя скованность (не более 30 минут)

•рефлекторный спазм жевательных мышц

Причинами боли могут быть: трабекулярные микропереломы, венозный стаз в костном мозге, внутримедуллярная гипертензия, синовит, усиление давления на обнажённую субхондральную кость, раздражение остеофитами капсулы, смещение/повреждение диска, миалгии, поражение связок, фиброз капсулы.

Причины суставного шума:

оссификация связок, сухожилий, капсулы

изменение тонуса жевательных мышц

наличие остеофитов или «суставной мыши» (свободного фрагмента хряща)

нарушение конгруэнтности суставных поверхностей

смещение диска

Важно: суставной шум может появиться раньше других симптомов, но не является достаточным признаком для диагностики ОА — он встречается и в норме, а также при других нарушениях (гипермобильность сустава и т. д.).

Дополнительные методы исследования

1.Лабораторные исследования (неспецифичны): при синовите возможно повышение СОЭ (до 18–20 мм/час), титра РФ (1:40 и выше), содержания Ig A, Ig M, Ig G, ЦИК, ГАГ в сыворотке крови.

2.Лучевые методы: линейная томография (ТМГ), КТ, МРТ, УЗИ.

Рентгенологические варианты:

склерозирующий: уплотнение костных краёв суставных поверхностей и суставной ямки, уменьшение головки мыщелкового отростка нижней челюсти

деформирующий: деформация или увеличение головки мыщелкового отростка, изменение её формы, рассасывание кортикальной пластинки или образование остеофитов.

Сравнительная характеристика информативности диагностики ОА ВНЧС разными методами

Клиническое исследование: Боль механического характера. Суставной звук (крепитация, хруст). Нарушение подвижности сустава. Феномен блокады. Скованность суставе после покоя <30 мин. Узелки Гебердена.

ТМГ: Сужение суставной щели. Субхондральный остеосклероз. Уплощение головки НЧ, суставного бугорка. Остеофиты. Субхондральные мелкие кисты. Укорочение ветви НЧ. Ограничение подвижности головки НЧ.

КТ: Сужение суставной щели. Субхондральный остеосклероз. Уплощение головки НЧ, суставного бугорка. Остеофиты. Субхондральные мелкие кисты. Изменение структуры губчатой кости. Укорочение ветви НЧ. Ограничение подвижности НЧ.

Точность 91,7%

УЗИ: Утолщение капсулы сустава иногда. Сужение суставной щели. Неровность контура, усиление эхогенности поверхности головки НЧ. Субхондральный склероз. Уплощение головки НЧ. Расширение капсульно-шеечного пространства (косвенный признак синовита). Уменьшение амплитуды подвижности головки НЧ.

МРТ: Сужение суставной щели. Истончение, неоднородная структура, очаговый дефект суставного хряща. Изменение формы, неоднородная структура, изменение положения диска при закрытом и открытом рте пациента. Истончение, фиброз биламинарной зоны. Субхондральный склероз. Уплощение головки НЧ. Остеофиты. Неоднородная структура губчатой кости. Наличие выпота в полости сустава.

Лечение ОА. Согласно рекомендациям ВОЗ лечение ОА должно включать нефармакологические методы, неопиоидные анальгетики, локальное и общее применение селективных НПВП, внутрисуставное введение ГКС, препаратов гиалуроновой кислоты, применение хондропротекторов, хирургическое лечение.

Задачи лечения: снижение нагрузки на сустав, устранение/уменьшение боли, синовита, миалгии, улучшение функции сустава, стимуляция/активация метаболических процессов в хрящевой и костной ткани, нормализация внутрикостного и регионарного кровотока.

Немедикаментозное лечение: ежедневная физическая активность, ортопедическая коррекция/лечение (протезирование, нормализация высоты прикуса, устранение деформации окклюзионной поверхности). Окклюзионная терапия (стибилизирующая и репозирующая шина) позволяет изменить положение НЧ, диска, устранить щёлканье, расслабить жевательные мышцы, уменьшить артралгии.

Симптоматическая терапия:

НПВП нимесулид, мелоксикам, целекоксиб (курсами по 2 недели). Для исключения системных побочных реакций НПВП можно использовать локально в виде мазей, гелей, кремов (долгит крем, вольтарен эмульгель, диклоран гель, фастум гель, нимулид гель, флексен гель).

Для купирования выраженной боли и спазме жевательных мышц используют блокады, физиотерапию, миорелаксанты (центральные миорелаксанты мидокалм, сирдалуд).

Для внутрисуставной терапии - ГК пролонгированного действия: бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон. 1-2 инъекции с разницей 7-10 дней 1-2 раза в год.

Действие внутрисуставных инъекций ГК связано с уменьшением уровня клеточного метаболизма, подавлением клеточной пролиферации, снижением проницаемости синовии и уровня стромелизина в хряще, ингибированием продукции фосфолипазы А2, интерлейкина-1 и -6, ФНО-α, увеличением потери хрящом протеогликанов.

Показания для локальной терапии ГК

•реактивный синовит различного генеза (остеоартроз, подагрический артрит и др.)

•активный артрит с выпотом в полость сустава (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты при системных болезнях соед. ткани и др.)

•периартрит плечевого сустава (адгезивный капсулит)

•фибромиалгия

Противопоказания для локальной терапии ГК

•внутрисуставной перелом

•нарушение свёртывания крови

•общие инфекционные заболевания

•инфекционный воспалительный процесс в суставе

•выраженный околосуставной остеопороз

•выраженная костная деструкция или статическая деформация сустава (анкилоз, асептический некроз эпифизов костей)

•неэффективность предыдущей внутрисуставной терапии (с учётом сроков и продолжительности действия препаратов)

Для локальной внутрисуставной терапии используют ГК пролонгированного действия: дипроспан, трикорт, кеналог, метипред. Эффективность составляет 52,3-75%.

ГК-терапия не имеет самостоятельного значения, а является лишь дополнительным методом в комплексном лечении ОА. В один ВНЧС вводят 1-2 инъекции ГК. Проведение второй внутрисуставной инъекции, не ранее чем через 7-10 дней, определяется индивидуально по результатам предыдущей процедуры. При неэффективности последней инъекции необходимо отказаться от дальнейшей локальной терапии ГК. В один и тот же ВНЧС ГК водят 1-2 раза в год.

- Терапию хондропротекторами надо начинать на ранних стадиях ОА. Используют парентеральные препараты: румалон, мукартрин, глюкамин, мукосат, алфлутоп, структум, ДОНА, АРТРА, терафлекс. Хондроитин сульфат (структум) по 3 капс. 2 раза в сутки первые три недели, затем три недели по 2 капс. 2 раза в сутки. Курс лечения 1-2 раза в год. Монодозный пакетик ДОНЫ, содержащий 1500 мг глюкозамин сульфата, растворив в стакане воды, принимают 1 раз в день в течение 6 недель. Курсы лечения можно повторять, соблюдая 2-х месячные интервалы. АРТРА® (хондроитин сульфат, глюкозамина

гидрохлорид) назначают по 2 капсулы 1 месяц, затем по 1 капсуле 5 месяцев.

Многолетнее лечение хондропротекторами позволяет приостановить прогрессирование ОА, снизить количество применяемых НПВП, улучшить качество жизни.

Физиотерапия оказывает противовоспалительное, обезболивающее, спазмолитическое, миостимулирующее действие, улучшает гемодинамику, обменные

процессы, уменьшает воспаление синовиальной оболочки (электромагнитные поля сверхвысокой и высокой частоты, магнитотерапию, импульсные токи, синусоидальные модулированные токи, аппликации парафина, озокерита).

Сохранение боли и стойкое ограничение отрывание рта при консервативном лечении ОА ВНЧС служат показанием для хирургического лечения.

Хирургические методы лечения (первые 3 как исторический аспект)

1) Резекция головки, шейки, мыщелкового отростка (кондилэктомия) НЧ

Резекция головки, шейки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Сущность метода заключалась в резекции головки, шейки (иссечения кости около 1 см шириной) или мыщелкового отростка нижней челюсти.

2) Резекция участка ветви, тела нижней челюсти без или с интерпозицией тканей

Резекция участка ветви, тела НЧ - распил ветви НЧ со стороны полости рта после отсечения жевательных мышц от угла НЧ.

3) Остеотомия ветви, основания мыщелка НЧ без или с интерпозицией тканей

Остеотомия ветви, основания мыщелкового отростка нижней челюсти - операция рассечения кости, с последующей её фиксацией в новом положении. Выполнялись чаще в верхней трети ветви, по основанию мыщелкового отростка НЧ.

4) Артропластика

Артропластика ВНЧС - операция пластического замещения сустава, производимого одномоментно с полным удалением патологически изменённых тканей. Одна из наиболее удачных восстановительных операций и в тоже время технически трудно выполнима без достаточного опыта.

При удалении изменённых тканей формируют суставную поверхность в области височной кости (иногда упрощённую по форме) и замещают дефект с использованием аутоили аллотрансплантата.

Для реконструктивной артропластики были предложены: аутотрансплантаты из 2-й, 3-й и

4-й плюсневых костей, из венечного отростка НЧ, из гребня подвздошной кости, рёбернохрящевой или костно-хрящевой аутотрансплантат, грудино-ключичный сустав, аллотрансплантат из головки бедра, лиофилизированный ортотопический аллотрансплантат НЧ, замороженный костно-хрящевой аллотрансплантат, ксенотрансплантат, замороженный аллотрансплантат из большеберцовой кости, формалинизированный костный аллотрансплантат.

При артропластике ВНЧС с интерпозицией использовали лиофилизированный аллохрящ, силастик, пропласт-тефлон, дакрон и др.

5) Эндопротезирование

Эндопротезирование ВНЧС — это единственный способ, позволяющий обеспечить хорошее качество жизни. В США организован поточный выпуск и продажа полного эндопротеза Christensena для восстановления ВНЧС. Эндопротезирование ВНЧС в России не распространено.

Эндопротезы делят на: однополюсные (одномыщелковые, редко), биполярные (состоит из двух частей), тотальные, шарнирные и бесшарнирные.

Материалы эндопротезов: пластмасса, сплавы титана, кобальтохром-молибденовые сплавы, циркониевая керамика, сверхвысокомолекулярный полиэтилен «Хирулен», силиконовая резина, пропласт-тефлон и др.

По способу фиксации: цементные (акрил-цемент, цемент Palacos, D uracem , C em ex, Bioocteo, CMW, Howmedica и др.), бесцементные (механическая фиксация), комбинированные (цемент и винты, цемент и пористое покрытие протеза для врастания в него костной ткани).

Особенность однополюсных протезов - отсутствие височного компонента, головка эндопротеза контактирует с суставным бугорком и ямкой, что может сопровождаться механическим раздражением суставной поверхности, образованием костных разрастаний, протрузией головки протеза в среднюю черепную ямку. Однополюсные

эндопротезы применяют при небольшой физической нагрузке на сустав, при патологических состояниях, когда сохраняется целостность суставной ямки, бугорка или мыщелка.

Биполярные эндопротезы состоят из двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по размерам соответствует размеру суставной ямки, а внутренняя головка имеет стандартный размер. Показание к их применению: активный образ жизни.

Тотальный эндопротез ВНЧС включает височный компонент, головку, шейку и фиксирующую пластину (стержень). Тотальное эндопротезирование показано при сохранении боли в поражённом суставе на фоне консервативного лечения, но не при ограничении функции сустава.

Начиная со вторых суток после эндопротезирования, пациент может выполнять пассивные движения в суставе с постепенным увеличением амплитуды движений. Через 2 недели пациент может наблюдаться амбулаторно. Эндопротезирование позволяет рано начать нагрузку на оперированный сустав.