Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

2. Инструментальные методы обследования.

Они применяются для уточнения или верификации клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации, а также для проведения научно-исследовательских изысканий.

К ним относятся: рентгенография, ортопантомография, компьютерная томография, мастикациография, гнатодинамометрия, миография, термовизиография, реография.

Рентгенография.

Это наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в постановке диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов.

23. Неогнестрельные повреждения мягких тканей лица. Классификация,

клиника, лечение. ПХО: виды, особенности ПХО ран лица.

По характеру и степени повреждения травмы мягких тканей лица делятся на две группы:

1. Травмы без нарушения целости кожных покровов или СОР (ушибы):

- ушибы: возникают от действия на мягкие ткани тупого предмета. характерно сохранение целости кожи и слизистой оболочки, в подкожной жировой клетчатке и мышцах происходят размозжение сосудов мелкого калибра, пропитывание тканей кровью, образование гематом.

Лечение: холод каждые 3-4 часа по 5-10 минут первые 2 дня, со 2-х суток проводят 6-8 сеансов УВЧ, магнитотерапию. Если признаки ЧМТ – консультация невролога. Узнать было ли кровотечение из носа (перелом носовой кости), нарушения зрения. Больничный выдаётся в зависимости от профессии.

НПВС обладают фибринолитическим действием - итог увеличение гематомы в острую стадию.

2. Травмы с нарушением целости кожных покровов или СОР (ссадины, раны):

- ссадины: характеризуются ранением лишь поверхностных слоёв кожи или СОПР. «кровавая роса», отёк, гиперемия.

Лечение: подлежат обязательной прививке от столбняка, обработка АС. Ведение ссадин проводится открытым способом, ссадины заживают под струпом без формирования рубца.

- раны - характеризуются повреждением всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, а также разрывом сосудов, фасций, мышц, нервных стволов, тканей, слюнных желёз.

Взависимости от вида и формы ранящего предмета различают раны:

ушибленные (тупой предмет + большая сила): имеют неправильную форму, с

размозжёнными краями, иногда с зоной краевого некроза.

рваные (от тупых предметов с острой гранью) имеют неправильную форму с неровными краями. Могут наблюдаться разрывы подлежащих тканей, с формированием внутритканевых карманов и полостей, края зияют, рана инфицирована.

резаная имеет линейную форму, ровные края, которые вследствие эластичности кожи и под влиянием тяги повреждённых мышц расходятся, вызывая зияние раны. Длина раны превышает её глубину.

колотые имеют входное отверстие, раневой канал, иногда выходное отверстие. Глубина раны всегда превышает её длину.

рубленая, как и резаная, имеет линейную форму, ровные края, отличается от последней более обширными поверхностями повреждения мягких тканей, часто повреждаются кости.

скальпированные характеризуются формированием мягкотканого лоскута, который отслаивается от подлежащей кости. Края ран при скальпировании неровные, форма неправильная, кровотечение обильное, инфицированность значительная.

укушенные напоминают рваные, определяются следы зубов.

Лечение ран. Медицинская помощь должна быть максимально ранней и полной. ХО ран на лице чаще проводят под мест. обезболиванием, при обширных ранах под общим.

1.обработка кожи вокруг раны АС, сбривают волосы, снова АС

2.остановка кровотечения

3.ревизия, рассечение, удаление инородных тел

4.отсекают нежизнеспособные ткани

5.первичным глухим швом зашивают раны в области век, губ, крыльев носа, надбровной области, а также раны слизистой оболочки полости рта.

6.для предупреждения образования гематом необходимо на сутки наложить давящую бинтовую повязку. Для профилактики развития раневой инфекции по показаниям назначают антибиотики.

Виды ПХО в зависимости от сроков вмешательства различают:

1.первичную: Раннюю до 24 ч, отсроченную 24-48 ч, позднюю спустя 48 ч.

2.вторичную - при осложнении (нагноившаяся рана).

Особенности ПХО: должна быть одномоментной и радикальной, иссечение-экономичное, рассечение - умеренное, наилучшие сроки - до 24 ч с момента ранения, ПХО предшествует подготовка раны, складывающаяся из бритья и туалета кожи. При проникающих в полость рта ранениях и ранах приротовой области до туалета кожи производят обработку полости рта, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2 % раствором перекиси водорода.

* Алгоритм ПХО от А. А. Дрегалкиной:

1.Обработка ткани вокруг раны, срезается одежда, повязки, моется кожа мыльным раствором.

2.Ревизия раны: осмотр, промывание АС, удаление инородных тел, фрагментов ткани. Рану не расширяют в ЧЛО. Перевязка сосудов. Иссекаются нежизнеспособные ткани (экономично). Зашивание. Проверка ткани – потыкать иглой есть ли кровотечение.

При ПХО ранней обычно глухие швы. Не дренируют раны ротовой полости, век, носа. При проникающих ранах ротовой полости ушивают сначала СОПР. Исключение область губ: сначала красную кайму, потом кожу и слизистую.

24. Неогнестрельные переломы нижней челюсти. Классификация, клиника, лечение, диагностика. Методы временной иммобилизации. Ортопедические, ортопедохирургические, хирургические методы лечения переломов нижней челюсти

классификация неогнестрельных переломов НЧ, Кабакова и Малышева:

Классификация по локализации

1.Переломы тела нижней челюсти:

•с наличием зуба в линии перелома

•при отсутствии зуба в линии перелома

2.Переломы ветви нижней челюсти:

•собственно ветви

•венечного отростка

•мыщелкового отростка (с разделением на основание, шейку и головку)

Классификация по характеру перелома

•Без смещения отломков

•Со смещением отломков

•Линейные

•Оскольчатые

Взависимости от количества линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (переломы на разных сторонах челюсти), множественные переломы.

Взависимости от направления щели перелома последние могут быть поперечными, продольными, косыми, дырчатыми, крупно- и мелкооскольчатыми.

Все переломы в области зубного ряда считаются открытыми!!!

Слекции Костиной И. Н.:

1.По локализации: подбородочного отдела, тела, угла, ветви нижней челюсти, мыщелкового отростка, шейки, головки нижней челюсти;

2.по стороне поражения: односторонний (справа, слева), двусторонний.

3.По числу переломов челюсти: одиночные, множественные (двойной, тройной).

4.По отношению к целостности окружающих мягких тканей: открытый, закрытый

5.По характеру линии перелома: поперечный, косой, продольный, дырчатый, зигзагообразный, аркообразный, оскольчатый (крупно-, мелкооскольчатый).

6.По соотношению костных фрагментов в линии перелома:

•со смещением костных отломком

•без смещения костных отломков

•с наличием зуба в линии перелома

•без наличия зуба в линии перелома

7.По отношению к месту нанесения механической травмы: прямой, непрямой

(отражённый), смешанный перелом.

8.По протяжённости линии перелома: полный, неполный перелом.

9.По степени подвижности костных фрагментов в линии перелома (по С.С.Тигерштедту):

подвижный, упругоподвижный, тугоподвижный, вклинившийся, невправимый перелом.

Клиника: Больных беспокоят боли в участке челюсти, где произошёл её перелом, усиливаются при её движении во время откусывания и пережёвывания пищи, отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы, которое возникает при повреждении нижнелуночкового нерва, неправильное смыкание зубов, могут быть головокружение, головная боль, тошнота или рвота при наличии сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Диагностика:

1.Сбор анамнеза. Необходимо установить время и место травмы, наличие свидетелей, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа. Эти данные могут представлять интерес для правоохранительных органов.

2.Объективное исследование. Оценивают общее состояние больного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень АД). Необходимо исключить травматические повреждения других областей тела. При осмотре определяются нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка.

3.Пальпация. Пальцы рук врач постепенно перемещает по основанию тела челюсти и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней линии к мыщелковому отростку.

При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненный участок.

Врач должен проверить симптом «непрямой нагрузки»: ладонь врача располагается на подбородочном отделе нижней челюсти и осуществляется осторожное давление. Появление боли в области тела, угла, ветви или мыщелкового отростка нижней челюсти свидетельствует о наличии перелома.

4. Осмотр ПР. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком её перелома. При открывании рта подбородок обычно смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Перкуссия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненна.

симптом «подвижности отломков» челюсти: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки - на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения (вверх-вниз, вперёд-назад, «на излом») можно установить увеличение межзубного промежутка, увеличение ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти.

5. Рентген. Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекциях), если есть возможность – ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают зонограммы - прицельная рентгенография мыщелковых отростков нижней челюсти справа и слева, при открытом и закрытом рте. В случае затруднений в диагностике и для определения тактики лечения проводят МСКТ. На основании клинико-рентгенологических данных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного.

ВРЕМЕННАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ.

Методы транспортной мобилизации -временные

1.Стандартная шапочка - безразмерноя шапочка

2.Стандартная шина Энтина. Конструкция состоит из стандартной безразмерной шапочки и пращи с языкообразными выступами и прорезями. Они используются для фиксации резиновых колец и языка пострадавшего, а также для оттока раневого содержимого.

3.Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской Праща состоит из матерчатой подбородочной накладки, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Шнурок соединяет концы пращи и служит для регулирования её длины в соответствии с размером головы больного. Повязка проста и удобна и после стирки может использоваться повторно.

4.Индивидуальная гипсовая повязка – отрезаем гипсовой сухой бинт ( 8 слоёв), длина от козелка до козелка уха, смачиваем и моделируем по челюсти. Делаем дырки чтобы пропустить бинт (шнурки).

5.Индивидуальная повязка по гиппократу. Марлевым бинтом делают один-два горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости, обязательно ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после чего накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменноподбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости.

6.Межчелюстное лигатурное скрепление по Айви — наиболее эффективный метод. Из бронзо-алюминиевой проволоки (10 см) делают «шпильку» с петлёй 2 мм на конце. Концы вводят в межзубный промежуток, выводят с двух сторон, длинный конец пропускают через петлю и скручивают с коротким. Такие петли накладывают на две пары зубов-антагонистов. После репозиции отломков через петли проводят третий отрезок проволоки и скручивают его. Для открытия рта перерезают две вертикальные лигатуры, петли сохраняются;

7.Межчелюстное лигатурное скрепление по Казаньяну менее изящно и удобно по сравнению с методом Айви. Методика изготовления: вокруг двух соседних зубов одного отломка проводят лигатуру в виде восьмёрки и два её конца скручивают в преддверии рта. Ту же манипуляцию проводят на зубах-антагонистах и на зубах другого отломка. Свободные концы скручивают и обрезают. Таким образом, образовавшаяся «косичка» состоит из 4 концов проволоки

Ортопедические лечение

Индивидуальные назубные проволочные шины Тигерштедта.

Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8- 2,0 мм и длиной 12-15 см, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить.

1. Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения переломов НЧ если на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. Зубы, в линии перелома, в расчёт не берутся.

Показания к применению: односторонний линейный перелом НЧ, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми

отломками в пределах фронтальной группы зубов; переломы альвеолярной части НЧ и альвеолярного отростка ВЧ; переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповреждённых участках челюсти имеются устойчивые зубы; шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите. для профилактики патологического перелома НЧ, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии,

резекции части челюсти и др.

2. Шина с распорочным изгибом в области дефекта зубного ряда.

Показания к применению: Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишённую зубов.

3.Шина с зацепными петлями.

Показания к применению

1.переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда

2.переломы НЧ в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем - 2-х устойчивых зубов

3.переломы НЧ с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения

4.двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти

5.перелом ВЧ (с обязательным использованием подбородочной пращи)

6.одновременные переломы ВЧ и НЧ (дополняется подбородочной пращей)

4. Шина с наклонной плоскостью.

Показания к применению:

1)при значительных дефектах НЧ в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.

2)переломы в области восходящей ветви.

Стандартные шины Ленточная шина В.С. Васильева

Шина из тонкой плоской металлической ленты (шириной 2,3 мм, длиной 13 см, толщиной-0,3 мм с 14 зацепными крючками изготовлена из листовой нержавеющей стали. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнётся в вертикальной. Фиксируется к зубам лигатурной проволокой.

Показания к применению: при не осложнённых переломах нижней челюсти при наличии устойчивых зубов, на одной или обеих челюстях, как и шина Тигерштедта, а нередко и в сочетании с ней, фиксируется

лигатурной проволокой к зубам, в случае необходимости накладывается межчелюстная резиновая тяга.)

Шина Лимберга.

Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затруднённом открывании рта. в качестве замков используются заготовки (гильзы) для металлических штампованных коронок.

Изготавливают индивидуальные ложки. Припасовывают индивидуальные ложки, укрепляют на них твёрдые окклюзионные валики из стенса.

Определяют и фиксируют центральное соотношение с помощью подбородочной «пращи». Скрепляют индивидуальные ложки нижней челюсти быстротвердеющей пластмассой и извлекают из полости рта. Гипсуют в окклюдатор, удаляют стенсовые валики и заменяют их столбиками из быстротвердеющей пластмассы. Проводят отделку и полировку шины, накладывают её на челюсти и надевают «пращу».

Аппарат А.М.Рарога

Показания к применению: для лечения переломов беззубых челюстей. Изготавливается из проволоки, путём изгибания горизонтальных петель, располагаемых поперёк беззубых альвеолярных отростков. Петли эти, надетые на обе стороны челюсти, соединяют дугой и располагают на обеих сторонах. Аппарат держится в силу упругости проволоки. Он не

даёт отломкам смещаться и не лишает возможности больного свободно открывать рот. Недостатком таких шин является вдавливание их в слизистую оболочку альвеолярного отростка и образование пролежней.

Ортопедо-хирургические методы лечения:

1. Метод Донского - для лечения переломов угла нижней челюсти.

Заточенный края спицы Киршнера вводят через прокол слизистой в толщу ветви НЧ и выше линии перелома, другой край в виде шины изгибают и фиксируют лигатурной проволокой у шеек зубов.

2. Аппарат Рудько - внешней фиксации (для лечения с линейными и оскольчатыми переломами нижней челюсти при отсутствии зубов на отломках)

Аппарат состоит из: крючков с двумя острыми шипами и зажимного винта, двух шарниров и соединительного стержня. Шипы охватывают края нижней челюсти снутри, при помощи винта кость ущемляется

между ним. Отломки устанавливают в нужное положение, затем надевают шарниры на выступающие стержни зажимов и соединительным стержнем соединяют обе части аппарата.

Техника: разрез кожи по нижнему краю НЧ, обнажают концы отломков, отступя от щели перелома не менее чем на 2 см, на каждый отломок накладывают накостный зажим и послойно зашивают.

3. Аппарат Панчохи - модификация аппарата В. П. Рудько.-внешней фиксации

Обладает более надёжно захватывающим зажимом, изготовленным по принципу параллельных тисков. Благодаря включению в конструкцию шарнира двух винтов, расположенных в горизонтальной и вертикальной плоскости, имеется возможность не только для фиксации, но и для репозиции отломков при помощи винтовой тяги.

4. Аппарат Дацко - для внеочагового остеосинтеза - внешней фиксации. (пациент с переломом + травм. остеомиелит) состоит из планок, в которых закреплены спицы Киршнера, гаек, муфт – они крепятся к винтовой штанге.

Спицы вводят в неповреждённые сегменты нижней челюсти до начала репозиции, в повреждённый сегмент — после репозиции, через мягкие ткани — через прокол, без разреза.

5. окружной шов по С.Black- применяют при полном отсутствии у пострадавших зубов на НЧ.

Для этого используют съёмный протез больного или изготавливают назубную пластинку. Отступив от щели перелома на 2 см, производят прокол мягких тканей скальпелем до кости. Через прокол, скользя по наружной поверхности челюсти, вводят проводник, чтобы выкол пришёлся в области переходной складки. В качестве проводника можно использовать иглу для переливания крови (без канюли) длиной 6—8 см. Через проводник в преддверие рта выводят конец проволоки (капроновой нити) диаметром 0,6—0,8 мм, а сам проводник извлекают наружу. Через тот же прокол кожи производят аналогичную операцию и с язычной стороны, проводник выводят через рот.

6. Универсальный (репонирующий, компрессирующий, дистрагирующий и фиксирующий)

аппарат Ю И Вернадского.

Смещает и передвигает костные отломки в любом направлении. Он состоит из накостных зажимов, промежуточных и шарнирных штанг, ползунов с серьгой и клеммовым зажимом. Скользящие движения шарнирных зажимов вдоль соединительных штанг под воздействием резиновой тяги обеспечивают перемещение отломков в любых необходимых направлениях. Аппарат накладывают путём прокалывания мягких тканей.

Хирургические:

Очаговый остеосинтез - приспособление для скрепления отломков пересекает щель перелома (костный шов, мини-пластины с шурупами).

Внеочаговый остеосинтез - приспособление для скрепления отломков, находится либо вне щели перелома, либо пересекает её над покровными тканями - кожей или слизистой оболочкой

1. Костный шов

В качестве шовного материала используют проволоку сечением 0,6-0,8 мм из нержавеющей стали, тантала, титана, а также полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить диаметром 0,7-1 мм. При наложении шва отверстия для проведения шовного материала следует формировать не ближе 1 см от щели перелома.

Показания к применению: линейные и крупнооскольчатые переломы ветви, угла, тела и подбородочного отдела нижней челюсти.

1.петлеобразный шов чаще всего используют при поперечных переломах тела, ветви и мыщелкового отростка, а также при переломах в области угла нижней челюсти.

2.Восьмёркообразный шов рекомендуется применять в области угла и основания мыщелкового отростка.

3.Двойной, крестообразный швы применяют для наиболее прочного закрепления отломков через два парных отверстия в каждом отломке.

2.М.С.Назаровым описан метод стабильного закрепления переломов подбородочного отдела НЧ. Методика: производится разрез мягких тканей подподбородочной области, скелетируется линия перелома, производится репозиция отломков, отступя от линии перелома на 1,5-2 см, с помощью дрели проводится спица Киршнера длиной 4-5 см до выхода её на наружной кортикальной пластинке другого отломка. На выступающие концы спицы накладывают и затягивают экстраоссальную петлю. Рану послойно ушивают.

3.Остеосинтез по В.А. Малышеву. Доступ к перелому осуществляли из разреза в подчелюстной области с тщательным гемостазом, с последующей репозицией костных отломков. Остеосинтез осуществляли двумя П-образными скобами, введёнными внутрикостно по нижнему краю и по наружной кортикальной пластинке, а дополнительная компрессия осуществлялась 8 образным костным швом.

При переломах головки НЧ реплантируют и сшивают её с нижним отломком костным швом, используя наряду с этим интраили экстраоссальную металлическую спицу. Если же конец малого отломка смещён кнаружи, сопоставляет оба фрагмента костным швом, сочетая его с применением экстраоссальной пластинки по типу метода Gibson-Allan.

4. Метод Gibson-Allan

При остеосинтезе этим методом фиксирующая способность проволочного шва кости усиливается жёсткостью внекостной стальной спицы, расположенной на внутренней пластинке компактного вещества кости по обеим сторонам от области перелома. После наступления консолидации перелома