Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Дренирование флегмоны подмышечного КП височной области

1.Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия

2.Дугообразный разрез кожи над линией прикрепления височной мышцы к височной кости.

3.Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви a. et v. temporalis superficialis.

4.Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль lin. temporalis superior.

5.Отслаивая распатором височную мышцу от височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.

6.В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами, осуществлять вакуумное дренирование.

7.Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором или антисептиками.

__________________________________________________________________

С занятия:

Границы:

•Верхняя и задняя – височная линия

•Нижняя – подвисочный гребень клиновидной кости

•Передняя – скуловая и лобная кость

•Внутренняя – височная площадка, образованная височной, теменной и клиновидной костями

•Наружная – скуловая дуга

Поверхностный слой – между кожей и височным апоневрозом.

Глубокий слой – между апоневрозом и дном височной ямки.

Виды флегмон:

•поверхностная – между кожей и апоневрозом (разрез по верхнему краю скуловой кости / радиальные)

•срединная – между апоневрозом и мышцей (по височной линии)

•глубокая – между мышцей и костью

•разлитая (контрапертуры)

12. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крыло-нёбной ямок. Источники

инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Границы подвисочной ямки:

•спереди - бугор верхней челюсти и задняя часть щёчной мышцы

•сзади - шиловидный отросток с отходящими от него мышцами

•изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка основной кости и межкрыловидная фасция

•снаружи - ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы

•вверху - большое крыло клиновидной кости

•снизу - внутренняя и наружная стенки сходятся

•кнутри подвисочная ямка переходит в крылонёбную ямку.

Границы крылонёбной ямки:

•спереди - бугор верхней челюсти

•сзади - крыловидный отросток

•изнутри - перпендикулярная пластинка нёбной кости

•сверху - нижняя поверхность тела и часть большого крыла клиновидной кости.

Книзу постепенно суживаясь, ямка переходит в большой нёбный канал - на небе он открывается большим и малым нёбными отверстиями (в нем проходит нисходящая нёбная артерия и по выходу из большого нёбного отверстия называется - большая нёбная артерия).

Снаружи от крылонёбной ямки расположены височно-крыловидное, межкрыловидное и крыловидно-челюстное пространство.

Из щёчной области в крылонёбную ямку поднимается крылонёбный отросток жирового комка щеки, по которому может сюда распространиться воспалительный процесс при флегмоне щеки.

Из средней черепной ямки в неё входит через круглое отверстие черепа - верхнечелюстной нерв. Через это отверстие возможно инфицирование полости черепа при воспалительном процессе в крылонёбной ямке.

Крылонёбная ямка сообщается в верхнем отделе:

•спереди - через нос, глазничную щель с глазницей

•медиально - с полостью носа через клиновидно-нёбное отверстие

•кзади - через круглое отверстие с полостью черепа

•кзади - через крыловидный канал с наружной поверхностью черепа.

Флегмона подвисочных и крылонёбных ямок возникает (источники инфекции):

•в результате инфицирования со стороны третьих моляров верхней челюсти

•в результате распространения инфекции из других областей (щёчной по крылонёбному отростку жирового комка щеки, височной, глазницы и т.д.).

13. Флегмона орбиты. Источники инфицирования. Клинические симптомы,

диагностика, лечение

•Верхняя стенка глазницы-передняя черепная ямка и лобная пазуха

•Нижняя стенка - верхнечелюстная пазуха. Есть отверстие подглазничного канала.

•Наружная стенка - образована в передней части скуловой костью, а в задней - большим крылом клиновидной кости. Есть отверстие скуловисочного канала

•Внутренняя стенка - клиновидная пазуха, клетки решетчатого лабиринта

Верхняя глазничная щель - сообщение со средней черепной ямкой, содержит глазную вену, нервы (глазодвигательный, глазной, блоковый, отводящий). Выше верхней глазничной щели расположен зрительный канал (зрительный нерв, глазная артерия). Нижняя глазничная щель-соединяет глазницу с крыло-нёбной ямкой и подвисочной ямкой. Проходит подглазничный нерв, содержатся анастомозы между крыловидным венозным сплетением и нижней глазной веной.

Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется скопление жировой клетчатки. Глазное яблоко от клетчатки отграничено плотной соединительнотканной капсулой.

ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

•очаги одонтогенной инфекции-клыки и премоляры верхней челюсти при тромбофлебите угловой вены

•распространение из других областей: пазуха ВЧ, решетчатой кости, подвисочная, крыло-нёбная ямки, подглазничная область, веки.

КЛИНИКА

Жалобы: сильная боль в области глаза, головная боль, диплопия

Объективно: отёк век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко через веки болезненно. Зрение снижено вплоть до полной потери.

ДИАГНОСТИКА

•основные методы (расспрос, осмотр, пальпация см выше)

•дополнительные (КТ, МРТ, УЗИ орбиты, диагностическая пункция, бактериологическое исследование,) - для уточнения локализации, пункция даёт материал на бактериологическое исследование для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам

•до госпитализации всем пациентам назначают ОАК, БХ крови, рентген грудной клетки, ЭКГ, анализы крови на гепатиты, ВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ

В стационаре под нарокозом (в/в или ингаляционный) вскрытие, медикаментозная обработка и дренирование + медикаментозная терапия

Доступы:

1.Процесс в верхнем отделе глазницы: разрез кожи и ПЖК в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (где ближе инфильтрат), вдоль нижнего края брови длиной на 2 см. проводят гемостаз. Отслаивают мягкие ткани от надкостницы, выделяют край орбиты. Рассекают скальпелем глазничную перегородку (см самое начало вопроса) в месте её прикрепления к верхнему краю орбиты на 0,7-1 см. Вскрывают флегмону путём расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы кровоостанавливающим зажимом, эвакуируют гной (+отправить на посев, если раньше не сделали пункцию). Ленточный резиновый дренаж. Повязка с гипертоническим раствором или антисептиком.

2.Процесс в нижнем отделе глазницы: разрез кожи и ПЖК вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (где ближе инфильтрат), отступя от него на 0,5-0,7 см книзу, разрез длиной 2 см, гемостаз. Отслаивают мягкие ткани от надкостницы, выделяют край орбиты. Рассекают скальпелем глазничную перегородку в месте прикрепления её к краю орбиты на 0,7-1 см. вскрывают флегмону путём расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы кровоостанавливающим зажимом, эвакуируют гной (+отправить на посев, если раньше не сделали пункцию). Ленточный резиновый дренаж. Повязка с гипертоническим раствором или антисептиком.

Если процесс затрагивает и верхний, и нижний отделы - дренируют из двух доступов. Дренаж стоит примерно 3-5 суток. Делают ежедневные перевязки.

Медикаментозная терапия:

•АБ (с учётом чувствительности возбудителя) чаще в/в введение (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны в порядке предпочтительности). Фторхинолоны-препараты резерва, только если первые 3 группы не помогают.

•НПВС

•антигистаминные препараты

•дезинтоксикационная терапия

•диета (белок, обильное питье)

Пути дальнейшего распространения инфекции:

•венозные синусы твёрдой мозговой оболочки

•оболочки головного мозга

•головной мозг

•подвисочная, крыловидно-нёбная ямки

•кости основания черепа

14. Флегмона дна полости рта. Этиология, клинические симптомы,

диагностика, лечение

Дно полости рта - комплекс тканей, расположенных между СОПР подъязычной области, снизу - кожей поднижнечелюстной области и подбородочной области спереди, внутренней поверхностью тела НЧ, сзади - корнем языка и мышцами.

Клетчаточные пространства - «лифт» между этажами (Н. Г. Виноградова).

Флегмона дна полости рта-распространённый гнойно-воспалительный процесс, захватывающий 2 и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (челюстно-подъязычной мышцы).

Возможные локализации:

•подъязычное клетчаточное пространство с двух сторон

•Поднижнечелюстное и подъязычное пространство с одной стороны

•поднижнечелюстное пространство с двух сторон

•подъязычное и поднижнечелюстные с обеих сторон

•все пространства дна полости рта

ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

•одонтогенная инфекция-зубы нижней челюсти

•воспалительные заболевания слюнных желёз

•инфекционно-воспалительные поражение и инфицированные раны СОПР и дна полости рта, кожи надподъязычного отдела шеи

•лимфогенный путь

ДИАГНОСТИКА

•основные методы (расспрос, осмотр, пальпация см выше)

•дополнительные (КТ, МРТ, УЗИ, диагностическая пункция, бактериологическое исследование,) - для уточнения локализации, пункция даёт материал на бактериологическое исследование для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам

•до госпитализации всем пациентам назначают ОАК, БХ крови, рентген грудной летки, ЭКГ, анализы крови на гепатиты, ВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ

В стационаре под наркозом (в/в или ингаляционный) вскрытие, медикаментозная обработка и дренирование+медикаментозная терапия

ПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ С ДВУХ СТОРОН Клиника

Жалобы: боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное - сидячее-из-за затруднённого дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слюна вытекает изо рта). Резко

увеличенные подьязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налётом. Язык покрыт грязно-серым налётом, малоподвижен, отмечается зловонный запах. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подьязычные области.

Лечение комплексное хирургическое + медикаментозное

•Местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой мандибулярной или торусальной анестезией

•Разрез СО дна полости рта, с одной стороны, выполняется в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным отростком НЧ параллельно последнему.

•Дренируют гнойный очаг путём расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подьязычной мышцы и по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима + аналогично с другой стороны.

•Вводят ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой плёнки.

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ И ПОДЬЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТЯХ ОДНОИМЕННОЙ СТОРОНЫ Клиника

Жалобы: боль в горле, поднижнечелюстной области, усиливающуюся при разговоре, попытке жевания и глотания.

Объективно: Асимметрия лица за счёт припухлости тканей поднижнечелюстной области. Пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация. Рот приоткрыт, язык приподнят, резко увеличена в объёме подьязычная складка, слизистая оболочка над ней гиперемирована. Язык и подьязычная складка покрыты сероватым фибринозным налётом с гнилостным запахом. Отмечается слюнотечение (из-за боли нарушено проглатывание слюны). При пальпации определяется инфильтрат, занимающий всю подъязычную область. Давление на него вызывает боль.

Лечение комплексное хирургическое + медикаментозное

•Наркоз (ингаляционный, эндотрахеальный); местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову-Уварову, Вишневскому

•Разрез кожи и ПЖК по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла НЧ по все длине воспалительного инфильтрата

•Отслаивают верхний край раны (кожу с ПЖК) от подкожной шейной мышцы и покрывающей её поверхностной фасции шеи с помощью куперовских ножниц или

кровоостанавливающего зажима, марлевого шарика до появления в ране края НЧ. При этом вместе с ПЖК смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва

•Проводят разрез подкожной мышцы с покрывающими её листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см.

•Отслаивают подкожную мышцу от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима

•Пересекают подкожную мышцу шеи с покрывающей сё поверхностной фасцией над разведёнными браншами кровоостанавливающего зажима на всём протяжении кожной раны. Осуществляют гемостаз

•Вскрывают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы по её верхнему краю, рассекая поверхностный листок собственной фасции шеи

•Гемостаз с перевязкой и пересечением лицевой вены и лицевой артерии

•Отводят поднижнечелюстную СЖ книзу и производят ревизию глубокого отдела поднижнечелюстного пространства, расслаивают клетчатку между железой и глубоким листком собственной фасции шеи зажимом для дренирования гнойного очага.

•Зажимом расслаивают волокна подьязычной мышцы, рассекают их над разведёнными браншами зажима для создания широкого сообщения между подъязычным и поднижнечелюстным клетчаточными пространствами. Ревизия подьязычной области производится путём расслойки клетчатки зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Дренируют гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной; осуществляют окончательный гемостаз

•Через операционную рану вводят ленточные или трубчатые дренажи и турунды с гипертоническим раствором или растворами антисептиков.

•Для лучшего дренирования гнойного очага в подъязычной области дополнительно проводят разрез слизистой дна полости рта вдоль альвеолярного отростка над воспалительным инфильтратом.

•Расслаивают ткани по направлению к центру воспалительного очага с помощью кровоостанавливающего зажима.

•Со стороны полости рта вводят ленточные полиэтиленовые или резиновые дренажи.

•Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиком, а при использовании трубчатых дренажей подключают их к аппарату (системе), обеспечивающему возможность диализа раны и активное отсасывание раневого экссудата без смены повязки.

ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА В ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ ОБЛАСТЯХ С ОБЕИХ СТОРОН Клиника

Жалобы: боль в области «горла» с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приёма пищи, глотании. Может быть жалоба на затруднение дыхания. Положение больного в этом случае вынужденное - сидячее.

Объективно: Выраженная припухлость тканей надподьязычной области справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без чётких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечелюстные области, давление на который вызывает боль. Может определяться флюктуация. Язык малоподвижен, приподнят, покрыт серым налётом с гнилостным запахом, СО дна полости рта отёчна. Глубокая пальпация подъязычной области справа и слева болезненна.

Лечение комплексное хирургическое + медикаментозное

•Дренирование флегмоны дна полости рта этой локализации осуществляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстных клетчаточных пространств с ревизией подподбородочного клетчаточного пространства. Разрез кожи и ПЖК в правой и левой областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась кожная перемычка шириной 2-2,5 см.

•Наркоз, местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации

•Разрез кожи и ПЖК по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла НЧ, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела НЧ (но не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи)

•Отслаивают кожу с ПЖК верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей её поверхностной фасции шеи с помощью куперовских ножниц или зажима, марлевого шарика до появления в ране края НЧ. При этом вместе с ПЖК смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва

•Рассекают подкожную мышцу с покрывающими её листками поверхностной фасции шеи над центром воспалительного инфильтрата на протяжении 1 см и отслаивают её от подлежащих тканей зажимом

•Пересекают подкожную мышцу шеи с покрывающей её поверхностной фасцией шеи над разведёнными браншами зажима на протяжении всего разреза кожи.

•Вскрывают капсулу поднижнечелюстной СЖ в области её верхнего полюса, рассекая поверхностный листок собственной фасции шеи. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости лицевой вены и лицевой артерии

•Отводят поднижнечелюстную СЖ книзу и проводят ревизию глубокого отдела поднижнечелюстного пространства, расслаивая клетчатку между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи зажима. Дренируют гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной

•Проводят аналогичное оперативное вмешательство с противоположной стороны

•Отслаивают кожно-жировую перемычку в подподбородочной области между операционными ранами от поверхностного листка собственной фасции шеи.

•Рассекают собственную фасцию и челюстно-подьязычную мышцу по средней линии

•Выполняют ревизию подподбородочного клетчаточного пространства путём расслоения клетчатки с помощью зажима

•Осуществляют окончательный гемостаз

•Через операционную рану вводят перфорированные трубчатые или ленточные дренажи

•Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками

Медикаментозная терапия:

•АБ (с учётом чувствительности возбудителя) чаще в/в введение (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны в порядке предпочтительности). Фторхинолоны-препараты резерва, только если первые 3 группы не помогают.

•НПВС

•антигистаминные препараты

•дезинтоксикационная терапия

•диета (белок, обильное питье)

Антибиотики - защищённые пенициллины, цефалоспорины 3 и 4 поколения с метронидазолом (Н. Г. Виноградова)

15. Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи. Этиология. Особенности клинического течения, диагностики и лечения гнилостнонекротического воспаления.

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига).

Этиология и патогенез

Вызывается преимущественно анаэробной клостридиальной и неклостридиальной (стрептококк, фузоспирохеты, кишечная палочка и др.) микрофлорой.

Проникновение в ткани дна полости рта происходит при осложнённом кариесе, при затруднённом прорезывании нижних третьих моляров, с развитием перикоронарита, при переломе нижней челюсти через раны СО дна полости рта, при инфицировании миндалин. Развитию заболевания способствует снижение общих и местных защитных свойств организма.

Патоморфологические особенности

Характерной особенностью ангины Людвига является начало заболевания - возникновение очагов анаэробного воспаления в челюстно-подъязычной мышце. В дальнейшем могут поражаться соседние с ней мышцы (переднее брюшко двубрюшной, подбородочно-язычная, подьязычно-язычная и др.). Отёк и воспалительная инфильтрация межмышечных и межфасциальных пространств области дна полости рта, а также подкожной клетчатки носят вторичный характер. Эти особенности развития гнилостно-