Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Навыки экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия _ практика 2026

1. Алгоритм сбора жалоб, сбора анамнеза, физикального обследования постарадавшего с травмой лицевых костей (методика пальпация челюсти при переломе, симптом ступеньки, симптом нагрузки, оценка патологической подвижности сломанной кости), с заболеванием слюнной железы (методика пальпации слюнной железы), заболеванием височнонижнечелюстного сустава (методика пальпации ВНЧС).

Жалобы:

•на боль в той или иной области лица. Когда возникает? В покое / при глотании и открывании рта. Характер боли? Усиливается/ослабевает?

•на припухлость в той или иной области лица

•на нарушение функции речи, жевания,

•на наличие ран, кровотечение.

•Необходимо обратить внимание на наличие таких жалоб, как головная боль, головокружение, тошнота, нарушение функций опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, которые могут указать на наличие сочетанной травмы.

Анамнез:

•Дата, время наступления несчастного случая/травмы

•Пациент обратился в МО самостоятельно/доставлен СМП/бригадой МЧС или др.

•Обстоятельства получения травмы: НС на производстве, вне работы, падение, нападение неизвестных, на тренировке... Состояние алкогольного опьянения и др.

•После получения травмы была ли оказана первая помощь, кем и где

•Сразу после получения травмы было ли: потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение, кровотечение

•Помнит ли пострадавший обстоятельства получения травмы?

Физикальное обследование:

•Обследование больного начинают с общего осмотра и определения его состояния (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое или крайне тяжёлое).

•Оценивают телосложение больного, производят осмотр кожи, лимфатических узлов, определяют пульс, АД, ЧДД, состояние психоэмоционального напряжения.

•Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37-38° С), фебрильную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до 41 °С), гиперпиретическую

(выше 41 °С).

Осмотр ЧЛО проводят в сравнительном аспекте здоровой и повреждённой сторон.

•Начинают с определения конфигурации лица и состояния его наружных покровов (цвет, их эластичность, наличие рубцов, их характер, форму, наличие на коже свищевых ходов и характер отделяемого, размер ротовой щели, окраску красной каймы, наличие на ней трещин, язв, симметричность её углов)

Кожа над отёчными тканями имеет нормальную окраску, может быть напряжена. На ней могут быть ссадины или раны. Если кожа над припухлостью мягких тканей гиперемирована, лоснится, то это указывает на

осложнение перелома - появление воспалительного инфильтрата (на 3-5 сутки с момента травмы). Если кожа над припухлостью синюшного цвета, напряжена, то это свидетельствует о кровоизлиянии в мягкие ткани. Через 2-3 дня гематомы и кровоизлияния начинают распространяться вниз, окрашивая ткани в зелёный, потом в жёлтый цвета вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин.

•Средняя линия подбородка может быть смещена в сторону. Если до травмы такой деформации не было, то это указывает на перелом нижней челюсти.

•Появление через несколько часов после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век - «симптом очков», указывает на наличие перелома основания черепа.

Пальпацию ЧЛО и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Вначале пальпируют подбородок, тело НЧ, её угол, ветвь, ВНЧС, область околоушной СЖ, щеки, ВЧ, скуловую дугу и скуловую кость, затем - подподбородочную и поднижнечелюстную области, боковую поверхность шеи и надключичную область.

Отмечают все уплотнения, припухлости, болезненность и другие изменения, обращая внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии осложнённого течения переломов, нагноении гематом определяют консистенцию припухлости мягких тканей (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости (собирается кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутой полости), реакцию регионарных л/у.

В норме лимфатические узлы при пальпации не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного). Различные повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болями, нарушениями чувствительности. Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы (зонд) и сравнивают её с ощущениями противоположной стороны - кожи или слизистой оболочки. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая ёмкости с холодной водой, льдом или горячей водой.

Обследование полости рта:

определение открывания рта, осмотр преддверия полости рта, СОР, альвеолярных отростков, языка и подъязычной области, определение прикуса, состояния зубов. Проводят оценку гигиенического состояния полости рта.

Начинают исследование с определения открывания рта: в норме оно должно быть 4-5 см между центральными резцами. Степени контрактуры I (3-4 см), II (2-3 см) и III (менее 2 см).

Отмечают свободное или болезненное открывание рта, нет ли хруста в ВНЧС, каково смещение НЧ в сторону и вперёд.

Осматривают преддверие полости рта - на наличие кровоизлияний, разрывов. Определяют прикус - соотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти при сомкнутых зубах. Он может быть физиологическим или патологическим.

Затем осматривают состояние зубов: цвет, наличие сколов эмали, смещение зубов из зубной дуги, производят их вертикальную и горизонтальную перкуссию.

Пинцетом определяют подвижность зубов: Если определяется подвижность зуба в переднезаднем (вестибулооральном) направлении - I степень, при подвижности в переднезаднем и боковых (вестибулооральном и медиально-дистальном) направлениях - II степень, а если к этим движениям добавляется подвижность вдоль оси зуба (в верхненижнем направлении) - III степень, при вращении зуба вокруг своей оси - IV степень.

наличие и характер отделяемого из зубодесневой борозды или кармана. При необходимости определяют реакцию на температурные, электрические раздражения и механическую нагрузку.

Осмотр СО губ, щёк, альвеолярных отростков, твёрдого и мягкого нёба, языка, подъязычной области. Определяют её цвет, степень влажности, наличие кровоизлияний, ран, рубцов и др. При наличии рубцов устанавливают их характер, форму, размеры и отмечают, нарушают ли они функцию органов полости рта и в чем заключаются эти нарушения.

При осмотре языка обращают внимание на его форму, размеры, подвижность, цвет, состояние СО и выраженность сосочков, наличие деформаций.

Пальпация: альвеолярные отростки челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), нёбный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, нёбные ости и борозды), ткани за бугром верхней челюсти.

При осмотре и исследовании подъязычных областей выполняют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной и поднижнечелюстной областей исследуют глубокие ткани дна полости рта (две руки – одна пальпирует в ПР, другая – с наружной стороны, но пальпируется одна и та же область – правая подъязычная например). Кровоизлияние в ткани подъязычной области является важным достоверным признаком перелома нижней челюсти. Бимануальная пальпация верхней и нижней губы позволяет определить наличие инородных тел.

Пальпаторно определяются следующие симптомы травмы:

симптом «костной ступеньки» при отсутствии выраженной припухлости околочелюстных мягких тканей пальпируется в месте прохождения щели перелома. Чаще всего «костная ступенька» определяется по нижнему краю НЧ, по наружному и нижнему краю орбит, в области скуловых дуг и скуло-альвеолярных гребней. Обозначают наличие смещения костных отломков

Симптом нагрузки позволяет произвести топическую диагностику перелома. Выделяют симптом прямой нагрузки и симптом непрямой нагрузки. При определении симптома прямой нагрузки нагрузочная проба (давление пальцами рук врача)

производится в области предполагаемого перелома. При определении симптома непрямой нагрузки нагрузочная проба проводится на расстоянии от места перелома. Давление на подбородок спереди назад вызывает боль в области ангулярного перелома, перелома ветви и мыщелкового отростка НЧ. Давление на углы НЧ снизу вверх вызывает боль в области перелома мыщелкового отростка НЧ. Попытка сближения углов НЧ вызывает боль в области тела челюсти.

При пальпации тканей ЧЛО может определяться крепитация, которая вызвана воздушной эмфиземой или трением отломков челюсти друг о друга.

Симптом подвижности костных отломков определяется путём захватывания НЧ по нижнему краю фалангами I пальца, за зубной ряд фалангами II и III пальцев и второй рукой аналогично захватывают второй отломок. Выполняют покачивания небольшие и фиксируют наличие\отсутствие подвижности

При подозрении на перелом ВЧ выполняют качательные движения верхней челюсти, захватив пальцами резцы или при их отсутствии альвеолярный отросток, установив пальцы другой руки на нижнеглазничный край или корень носа. Симптом нагрузки на верхней челюсти определяется надавливанием на жевательные зубы снизу вверх. Другая точка на ВЧ – крючки крыловидных отростков, кзади и вниз.

При перкуссии зубов ВЧ может определяться симптом Малевича (симптом

«треснувшего горшка»), что указывает на перелом стенок верхнечелюстных пазух.

Как смещаются костные отломки нижней челюсти из-за мышц:

Если перелом по средней линии, то они не смещаются из-за равновесия сил мышц правой и левой стороны, может быть небольшое расхождение по краю челюсти

При двустороннем переломе НЧ на уровне углов образуется три фрагмента: боковые смещаются вперёд и вверх, средний – вниз и назад

При одностороннем переломе угла НЧ фрагменты могут не смещаться при сохранении мышечного футляра. Но при его разрыве – передний фрагмент смещается вниз и назад, ветвь смещается вверх, вперёд, внутрь

При одностороннем переломе на уровне клыка-премоляра: больший фрагмент- вниз-внутрь, малый фрагмент – вверх-внутрь

Перелом основания мыщелкового отростка – меньший фрагмент смещается вверх и медиально

При множественных и оскольчатых переломах – беспорядочное смещение отломков

Пальпация слюнных желёз:

Пальпацию ОУСЖ вначале проводят одновременно с обеих сторон (билатерально – двумя руками две противоположные железы), сравнивая их по размеру и консистенции

Обследование ПЧСЖ начинают с определения нижнего полюса, пальпируя в заднем отделе поднижнечелюстного треугольника. После этого используют приём бимануальной пальпации (двумя руками, но одну область – снаружи и изнутри), одновременно прощупывают верхний полюс в челюстно-язычном желобке и нижний, устанавливая размеры железы, плотность, болезненность, консистенцию. Затем, подавая нижний полюс железы, ощупывают в подъязычной области по ходу протока ПЧСЖ.

Пальпация ВНЧС:

Определяют:

•боль при пальпации ВНЧС (нет/имеет место)

•характер движений головок НЧ (плавные/толчкообразные, синхронные/асинхронные, со смещением влево, вправо)

•состояние при пальпации жевательных мышц (безболезненная/ не вызывающая спазма/при пальпации возникают: боль, спазм, напряжение)

•тонус жевательных мышц (нормальный/гипертония незначительная, умеренная, выраженная, резкая/гипотония незначительная, умеренная, выраженная/односторонние, двусторонние нарушения)

Пальпацию ВНЧС проводят через наружный кожный покров и наружный слуховой проход.

При этом используют указательные и средние пальцы, накладываемые на область перед

козелком уха. Сустав пальпируют как при сомкнутых зубных рядах, так и в движени. Пальпация во время функции позволяет определить амплитуду движений и синхронность изменений в суставе при открывании и закрывании рта. Пальпация через наружный слуховой проход позволяет получить информацию о задней поверхности головки НЧ и определить не выявляемые другими методиками толчки при её движении.

Пальпация собственно жевательных мышц. Большие пальцы устанавливают на их передний край, а четыре остальных - на задний, между скуловой дугой и углом челюсти, с правой и левой стороны. Определяется тонус в состоянии покоя и при сжатии челюстей.

Верхнюю головку медиальной крыловидной мышцы пальпируют указательным пальцем вдоль крыловидно-челюстной складки, начиная от крючка крыловидного отростка клиновидной кости до альвеолярной части нижней челюсти.

Нижний полюс медиальной крыловидной изучают интраорально, при опускании указательного пальца к углу НЧ, то есть месту её прикрепления, и экстраорально - кнутри от угла нижней челюсти, повернув голову пациента в обследуемую сторону.

Верхнюю головку латеральной крыловидной пальпируют кпереди от головки НЧ, а нижнюю головку - в полости рта, при скольжении указательного пальца по СО вестибулярной поверхности альвеолярного отростка дистально и вверх за бугор ВЧ.

Височную мышцу пальпируют четырьмя пальцами обеих рук, установленных под височными буграми, одновременно с правой и левой стороны, а также интраорально (указательный палец при полуоткрытом рте помещается в конец верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами).

Переднюю головку ГКСМ пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону.

Заднее брюшко двубрюшной мышцы исследуют между ветвью НЧ и ГКСМ. Переднее брюшко - сбоку от срединной линии дна полости рта.

Тонус мышц дна полости рта исследуют бимануально указательным

(интраорально) и большим (экстраорально) пальцем.

2. Виды дренажей, методика пассивного дренирования гнойной раны на

коже лица, на слизистой оболочке рта. Работа на фантоме.

Виды дренажей:

1.Пассивное дренирование — отток отделяемого под действием силы тяжести, если дренаж находится в самой низкой точке гнойной полости при соответствующем положении тела пациента (ленточный из перчатки, трубчатый из пвх).

2.Капиллярное всасывание — использование капиллярных свойств дренажа для всасывания жидкости.

3.Активное дренирование — механическое удаление гнойного экссудата и создание условий для действия антибактериальных препаратов.

Открытая дренажная система предполагает отсутствие герметичного закрытия

раны. Дренаж устанавливается в рану, а его концы выводятся наружу через разрезы кожи.

Закрытая дренажная система предполагает создание герметичной системы. Дренаж может быть связан с отсасывающими устройствами (вакуумными системами).

После очищения и промывания раны антисептиком устанавливается ленточный дренаж в место, которое располагается ниже всего (именно тогда будет отток жидкости), конец дренажа должен находиться вне раны для нормального оттока содержимого. Далее – наложение асептической повязки с гипертоническим раствором (по форме – квадратная повязка с разрезом до середины, куда помещается конец дренажа для его фиксации).

Во время перевязок производят очистку раны от некротических масс, замену дренажа, промывание полости антисептиками. Критерием удаления дренажа является прекращение поступления через дренаж раневого отделяемого.

3. Методика наложения хирургического узлового шва. Работа на фантоме.

Оснащение: фантом для наложения и снятия узловых швов, стерильные перчатки, антисептические средства – раствор спирта 70%, скальпель брюшистый или остроконечный, иглодержатель с трехгранной иглой, шовный материал, пинцеты хирургический и анатомический, ножницы. [не знаю, будут ли какие-то перечисленные инструменты на экзамене у нас. Информация взята из студфайла]

Последовательность действий:

1.кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком

2.хирургическим пинцетом захватывают края раны

3.кожу, подкожную клетчатку прокалывают, отступя 3 – 4 мм от края раны, в шов захватывают всю толщу подкожной клетчатки до дна раны

4.затем иглу вкалывают в подкожную клетчатку и выкалывают на таком же расстояние с противоположной стороны

5.ассистент сближает края раны, оперирующий завязывает узел и перемещает его сбоку от раны

6.расстояние между швами не должно превышать 2 см

7.завязывая шов, нельзя слишком сильно стягивать узел, иначе может возникнуть расстройство кровообращения в коже

8.необходимо следить за тем, чтобы край кожной раны не подвертывался, в этом случае не происходит адаптации краёв, и рана заживает грубым рубцом

9.завязывать узел лучше всего хирургическим или морским узлом

10.накладывая один за другим шов, рану полностью зашивают

4.Чтение рентгенограммы, или панорамной томограммы, или компьютерной томограммы челюсти, скуловой кости, скуловой дуги, костей носа при переломе. Интерпретация результатов рентгенологического исследования – заключение.

(никакой адекватной полной информации не нашла, поэтому соединила какие-то кусочки текста из разных источников)

Информация из клин.рекомендаций по перелому ВЧ и скуловой кости:

Необходимо наличие щели перелома в типичных местах по данным рентгенологического исследования. При рентгенографии костей лицевого отдела черепа (аксиальной или полуаксиальной проекции) имеется нарушение целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло-альвеолярногогребня и височного отростка скуловой кости, понижение пневматизации верхнечелюстной пазухи за счет гемосинуса.

Другое описание какое-то:

На рентгенограмме лицевых костей (носо-подбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, а также нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня

Рентгенологическое исследование скуловой дуги:

Наиболее часто используется носо-подбородочная проекция фасного рентгенологического исследования, на которой хорошо визуализируются контуры скуловой кости и дуг. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности. Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.

Рентгенологическое исследование костей носа при переломе:

Чёткая линия перелома на рентгенограмме (симптом просветления), смещение костных фрагментов, анатомически атипичная локализация просветления позволяют установить или подтвердить наличие перелома. Чёткость линии перелома, наличие и степень выраженности костной консолидации, позволяют судить о давности травмы.

Для выявления перелома скелета носа проводится рентгенография носовых костей в боковой проекции по В.Г.Гинзбургу. Задачами этого исследования являются:

•определение локализации и характера перелома костей носа;

•определение направлений смещения костных отломков;

•контроль эффективности иммобилизации и срастания костных отломков после репозиции

Однако ряд авторов справедливо считают, что отрицательный результат рентгенографии в боковой проекции не исключает наличия ПСН. При интерпретации рентгенограммы костей носа возможны ошибки. Комплекс наслаивающихся теней делает затруднительным выявление узкой линии перелома, и, напротив, за линию перелома можно принять борозду передней решётчатой артерии и нерва

Проведение КТ-исследования показано больным с комбинированными и сочетанными переломами скелета носа в детском возрасте для определения точного объёма и характера травматических повреждений и выбора оптимальных сроков и способов хирургического лечения, совместно проводимого врачами различных специальностей.

Среди диагностических преимуществ КТ следует отметить:

•возможность визуализации боковых смещений отломков носовых костей, лобных отростков верхней челюсти и перегородки носа;

•высокая информативность у детей младшего возраста;

•возможность выявления сопутствующих травматических повреждений орбит, околоносовых пазух и основания черепа. Использование трёхмерной реконструкции КТ-изображений открывает новые перспективы в диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО (я нашла какой-то документ по ГИА онкологов/лоров, где указан план описания рентгенограмм черепа. Не знаю, насколько целесообразно это нам, но лишним не будет для ознакомления, чтобы что-то да сказать, если попадется такое задание.

Красным выделила то, что более-менее подходит к вышеуказанному вопросу)

1.Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).

2.Форма и размеры черепа в целом.

3.Соотношение мозгового и лицевого отделов.

4.Состояние мягких тканей в области мозгового черепа (форма, объем, интенсивность и структура тени).

5.Состояние свода черепа (форма и размеры; толщина и структура костей, состояние наружной и внутренней пластинок и губчатого слоя; положение и состояние швов; состояние сосудистых борозд, венозных выпускников, пахионовых ямок; выраженность "пальцевых вдавлений"; пневматизация лобных пазух).

6.Состояние основания черепа (конфигурация и размеры; границы и контуры передней, средней и задней черепных ямок; размеры углов основания черепа; состояние турецкого седла; пневматизация костей; состояние естественных отверстий в области основания черепа и пирамид височных костей).

7.Наличие обызвествлений в области черепа и анализ их тени (физиологические или патогенные).

8.Общий обзор лицевого отдела черепа (форма, величина).

9.Состояние мягких тканей в области лицевого черепа (форма, объем, интенсивность и структура тени).

10.Состояние глазниц (форма, величина, контуры).

11.Полость носа и грушевидное отверстие (положение, форма, величина, пневматизация, состояние носовых раковин).

12.Состояние клеток решетчатого лабиринта (положение, форма, величина, контуры, пневматизация).

13.Состояние верхнечелюстных пазух (положение, форма, величина, контуры, пневматизация).

14.Состояние видимых отделов челюстей и зубов.

15.Рентгеноморфометрия.

16.Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.

5. Методика наложения бинтовой пращевидной повязки при переломе

челюсти на фантоме.

Пращевидная повязка — наиболее удобный и быстрый способ временной иммобилизации НЧ при переломах, вывихах и после операций.

Перед началом процедуры необходимо усадить пациента, успокоить его и объяснить ход предстоящей манипуляции. Алгоритм наложения пращевидной повязки:

1.От бинта шириной 15–20 см отрезают полосу длиной 75–90 см. Ширина зависит от размера головы пациента.