Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Навыки экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Рентгенологическая картина характерна для интерстициальной формы хронического сиаладенита: отсутствие заполнения ацинусов при наличии суженных протоков (компрессия протоковой системы).

Для калькулёзного: В протоке определяется дефект наполнения в проекции, соответствующей локализации конкремента. Вышележащие отделы протока могут быть расширены вследствие застоя секрет

10. Чтение рентгенограммы дна полости рта при хроническом

калькулезном сиаладените. Интерпретация результатов

ренгенологического исследования – заключение.

Внутриротовая рентгенография дна полости рта — основной метод для выявления камней в передних отделах протока поднижнечелюстной железы (Вартонова протока)

Методика выполнения

Рентгеновская плёнка помещается в полость рта и прижимается зубами.

Центральный луч направляется перпендикулярно дну полости рта со стороны подподбородочной области (прямая укладка).

Для визуализации камней в задних отделах протока применяется трансангулярная укладка (луч направляется из-под угла нижней челюсти)

Рентгенологическая картина и интерпретация

На рентгенограмме в проекции мягких тканей дна полости рта определяется интенсивная тень высокой плотности, округлой или овальной формы, с чёткими, ровными контурами, соответствующая локализации камня в протоке поднижнечелюстной железы.

Множественные мелкие конкременты могут создавать картину «песка» в протоке

На внутриротовой рентгенограмме дна полости рта в проекции правого Вартона протока определяется рентгеноконтрастный конкремент (-ы) размером (-ами) ___ мм с дилатацией (расширения за счёт скопления слюны) протока проксимальнее. Рентгенологические признаки хронического калькулёзного сиаладенита правой поднижнечелюстной слюнной железы.

На внутриротовой рентгенограмме дна полости рта в прямой проекции, в мягких тканях, по ходу протока левой поднижнечелюстной слюнной железы, определяется рентгеноконтрастная тень овальной (округлой) формы с чёткими контурами, размерами __ мм. Заключение: Рентгенологическая картина характерна для сиалолита протока левой поднижнечелюстной слюнной железы

Чтоб выпендриться можно добавить «Костная ткань нижней челюсти без видимых патологических изменений»

11. Описание подглазничных и нижнечелюстных костных каналов челюстей при патологии тройничного нерва. Интерпретация результатов ренгенологического исследования – заключение.

Подглазничный канал (ПК) — это канал в теле ВЧ, в котором проходят подглазничный нерв и подглазничная артерия. ПК расположен у основания глазницы, начинается от подглазничной борозды и заканчивается подглазничным отверстием на передней поверхности ВЧ.

В среднем диаметр ПК = 3,5 мм.

Нижнечелюстной канал (НК) — это канал в теле НЧ, в котором проходят нижние альвеолярные нерв, артерия и вена. НК проходит в теле НЧ от нижнечелюстного до ментального отверстия, изгибается S-образно, имеет дополнительные ответвления с отверстиями на теле челюсти и в ретромолярной области, содержащие нервнососудистые пучки.

В среднем диаметр НК = 3 мм.

На рентгенографии мы можем увидеть компрессию нерва в канале. Компрессия нерва в канале происходит из-за сужения просвета канала. Это может быть связано с врождённой узостью канала без утолщения стенок или с утолщением стенок (избыточный остеогенез, гиперостоз) в результате хронических воспалительных процессов (одонтогенных, риногенных). Также может быть компрессия нерва в канале имплантатом.

12. Чтение рентгенограммы, или панорамной томограммы, или

компьютерной томограммы ВНЧС в норме и при патологии (остеоартроз).

Анатомия костей лучше всего можно оценить на КТ/КЛКТ

Мягкие ткани/суставной диск визуализируются на МРТ

Костные структуры в норме:

•Суставное возвышение и мыщелок НЧ должны иметь ровный вогнутый/выпуклый контур

•Кортикальная пластинка должна быть тонкой и непрерывной. Кортикальная пластинка суставного возвышения толще по сравнению с мыщелком

•В губчатой кости визуализируются трабекулы, окруженные костным мозгом

•Рентгенологическое суставное пространство. Рентгенонегативная область между мыщелком и височной костью содержит мягкотканные компоненты. Норма: верхнее > заднее ≥ переднее

•Положение мыщелка. Форма мыщелка не повторяет форму суставной ямки. Некоторое смещение мыщелка по отношению к центру является нормой.

•Отсутствие деформаций, остеофитов или других патологических изменений в костных элементах сустава.

Костные структуры при патологии (остеоартроз):

Суставное возвышение и мыщелок НЧ: Контуры утрачивают ровную вогнутую/выпуклую форму. Определяются уплощение, заострение, «клювовидные» или «грибовидные» деформации мыщелка. Суставное возвышение может быть сглажено или, наоборот, иметь краевые костные разрастания.

Кортикальная пластинка:

Истончена, местами прерывистая или полностью отсутствует на участках максимальной нагрузки. В зонах краевых разрастаний (остеофитах) кортикальный слой утолщён, неоднороден. Кортикальная пластинка суставного возвышения и мыщелка может быть субхондрально уплотнена (субхондральный склероз).

Губчатая кость:

Трабекулы грубые, хаотично расположенные, с участками склероза («слоновая кость»). Костный мозг на этих участках замещён фиброзной или склерозированной тканью. Определяются субхондральные кисты (геоды) — округлые просветления с чётким склеротическим ободком в толще мыщелка или височной кости.

Рентгенологическое суставное пространство (суставная щель):

Неравномерно сужено (чаще передне-задний или верхний отделы). Может определяться полное исчезновение щели на ограниченном участке (зона контакта кость-кость). Соотношение: переднее ≥ заднее > верхнее — асимметричное, не соответствующее норме.

Положение мыщелка:

Как правило, смещён кзади и/или вверх по отношению к суставному бугорку. Возможен подвывих. Форма мыщелка не повторяет суставную ямку, но появляются зоны конгруэнтности за счёт остеофитов и уплощения.

Патологические изменения костных элементов:

Присутствуют: остеофиты (краевые костные разрастания на мыщелке, реже - на суставном бугорке); субхондральный склероз (повышение плотности кости под хрящом); эрозии (дефекты кортикального слоя); субхондральные кисты (геоды)

13. Провести клинический функциональный анализ ВНЧС.

Жалобы

Пациент с заболеванием ВНЧС может жаловаться на: боль, дискомфорт, затруднённость (ограниченность), невозможность открывания рта, неравномерность открывания рта, посторонние шумы при открывании рта (щёлканье, хруст), боль в области мышц и по ходу ветвей тройничного нерва, шум в ушах, нарушение слуха с одной или обеих сторон.

При наличии боли необходимо уточнить характер и интенсивность, локализацию, область иррадиации, связь боль с чем-либо (жевание, открывание рта, временем суток и

другие факторы). Также надо выяснить, когда появился первый из симптомов, что предшествовало их появлению и с чем пациент может их связать (после травмы, после перенесённого заболевания, в тч и онкологию, после недавнего протезирования, лечения или удаления зубов, после длительного пребывания с открытым ртом.

Необходимо детализировать симптомы, стараясь выяснить, что возникло впервые, например, боль или щёлканье в суставе. Это важно, так как при подвывихах и привычных вывихах чаще всего сначала появляется щёлканье, а затем присоединяется боль. При артритах и артрозах, наоборот, сначала появляется, как правило, боль, а потом щёлканье. Точечная или строго локальная боль типична для привычного вывиха и подвывиха, дисфункциональных синдромов и артрозов. Разлитая чаще бывает при острых и подострых артритах, миозитах и других воспалительных процессах вокруг сустава. Иррадиирующая боль наблюдается при сдавливании слухового нерва, веточек ушновисочного, невралгии тройничного нерва, пульпитах.

Осмотр

При внешнем осмотре оценивают состояние кожных покровов, наличие или

отсутствие припухлости, отёков, асимметрии лица. В ходе осмотра необходимо оценить объём движений нижней челюсти. Расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов при широко открытом рте в норме составляет 40-55 мм. Боковые перемещения нижней челюсти должны быть одинаковыми в обе стороны и составлять в среднем 7 мм. Но эти данные индивидуальны, так как обусловлены размерами лицевого скелета и должны контролироваться соотношениями головки нижней челюсти и суставного бугорка при рентгенологическом исследовании.

При опускании НЧ довольно часто наблюдается криволинейное её движение или девиация (отклонение от средней линии во время её движения), обычно обусловленное хроническим вывихом головок нижней челюсти или подвывихом и вывихом суставных дисков, а также другими морфологическими изменениями в суставе.

При исследовании полости рта определяют прикус, выявляют дефекты зубных рядов, заболевания зубов, СО, костных и мягких тканей лица. Оценке прикуса следует уделять особое внимание, при необходимости на гипсовых моделях челюстей в артикуляторе оценивается состояние зубных рядов, прикуса и окклюзионных контактов.

Нарушения окклюзионных взаимоотношений наряду с морфофункциональными изменениями в мышцах ЧЛО, а также травмой ЗЧС являются главными причинами дисфункции ВНЧС.

Пальпация.

Большой объём объективной информации для диагностики врач получает при пальпации ВНЧС и мышц, участвующих в движениях нижней челюсти. Пальпацию указанных образований следует проводить и при закрытом, и при открытом рте, поскольку болезненные точки или области чаще определяются при открытом рте или движении нижней челюсти.

Пальпация ВНЧС и жевательных мышц является обязательным для пациентов с патологией зубных рядов (аномалии и деформации, частичное или полное отсутствие зубов, заболевания пародонта, патологическая стираемость и др.). Пальпацию сустава проводят одновременно с двух сторон путём наложения пальцев на кожу. впереди от козелка уха или введения пальцев в наружный слуховой проход. При этом можно выявить амплитуду движений головок нижней челюсти, их плавность или толчкообразность при открывании и закрывании рта, синхронность левой и правой нижнечелюстных головок, что может сопровождаться различными смещениями резцовой точки. Одновременно можно отметить боль, хруст, щёлканье, шум. Кроме того, введение шумов в аналоговой форме в компьютер позволит получить их спектральный анализ (артрофонометрия).

Проверяется величина открывания рта, которая в среднем составляет 45-50 мм. Боковые же перемещения допустимы в пределах 10-12 мм. В здоровом суставе при таких перемещениях суставной диск находится в промежуточном положении.

После этого проводится пальпация жевательных мышц одновременно с двух сторон, сначала поверхностная для выявления болезненности. Эта пальпация должна быть в виде очень лёгкого давления, с определением ощущений пациента (наличие дискомфорта, болезненности, асинхронности). При повторном обследовании должны использоваться те же самые зоны.

Височную мышцу пальпируют снаружи, установив пальцы в височной области. Второй способ: пальпируют указательным пальцем в полости рта, помещая его в ретромолярную ямку, продвигают вверх и мезиально, определяя место прикрепления мышцы к венечному отростку (интраорально), а также сухожилие.

При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы. Большой палец устанавливают на передний край мышцы, а остальные располагают по её заднему краю и, осторожно сжимая пальцами, определяют ширину мышцы. Можно пальпировать указательным пальцем одной руки со стороны полости рта, а большим пальцем другой руки снаружи. Таким образом определяют степень развития мышцы, её тонус, болевые точки, участки уплотнения, сравнивая их с такими же на противоположной стороне.

При пальпации латеральной крыловидной мышцы и медиальной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор.

• При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц,

атакже мышц дна полости рта.

Исследование суставного шума (аускультация). Суставные шумы возникают при нарушении синхронности движений диска и головки суставного отростка с одной или обеих сторон, при их чрезмерной подвижности, а также при деформациях суставных поверхностей. Аускультацию проводят стетоскопом и анализируют амплитудные показатели суставного шума по частотным параметрам. В норме при прослушивании сустава определяются равномерные мягкие скользящие звуки трущихся поверхностей. При артрозе выявляются крепитация и щелкающие звуки различного характера. Щелчок

при движении нижней челюсти может сопровождаться болью, но чаще бывает безболезненным. Он может быть в начале, в середине и в конце открывания и закрывания рта. Суставной щелчок в середине и начале открывания рта наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении суставных головок. При этом диск смешен кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания головки через задний полюс диска. Частой причиной щёлканья в суставе при максимальном открывании рта является чрезмерная экскурсия суставных головок при растяжении капсулы и связок сустава, когда головка проскакивает на переднюю поверхность суставного бугорка. Это явление называется подвывихом, «щелкающим суставом».

14. Выполнить методику клинической оценки функции тройничного нерва.

Для оценки чувствительной функции проводят расспрос и выясняют наличие боли и парестезии в области лица. С целью выявления болезненности в зоне иннервации тройничного нерва проводится пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва - точки

Балле (над- и подглазничные, подбородочную).

Точка выхода первой ветви тройничного нерва пальпируется в супраорбитальной вырезке. Для этого обследующий проводит большим пальцем по надбровной дуге и палец как бы натыкается на вырезку, которая соответствует месту выхода лобного нерва. II ветвь тройничного нерва пальпируется в средней точке

собачьей ямки. Она соответствует месту выхода нижнеглазничного нерва. III ветвь - в средней точке подбородочной ямки, соответствует месту выхода подбородочного нерва из нижнечелюстного канала на поверхность черепа. Все три точки располагаются приблизительно на одной линии. В перечисленных точках определяется наличие болевых ощущений и степень болезненности.

Поверхностную чувствительность исследуют на симметричных участках лица, сравнивают интенсивность их ощущения в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражение вызывают в различных зонах Зельдера. В зонах Зельдера выпадает только поверхностная чувствительность (температурная и болевая), тогда как глубокая остаётся сохранённой.

Для оценки двигательной функции исследуют положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щёки и виски больного и просит несколько раз сомкнуть плотно и затем разжать зубы (при этом определяют равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперёд.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на стороне поражения. Отмечаются гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта.

При оценке функции проводят исследование следующих рефлексов: конъюнктивальный - легкое прикосновение ватой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса V и VII нервов)

корнеальный - прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса V и VII нервов)

нижнечелюстной - постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте

вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга -

чувствительные и двигательные волокна V нерва).

15. Методика сиалометрии по Андреевой.

По презентации И. Н. Костиной:

Нестимулированная сиалометрия.

Стимулированная сиалометрия (5% аскорбиновая кислота, 1% раствор пилокарпина, лимонный сок).

Слюна собирается в градуированную пробирку в течение 5 мин. при стимулировании раствором аскорбиновой кислоты (каждые 30 с наносят на спинку языка).

•Норма - более 2,5 мл секрета.

•1 степень снижения СФ - 2,0-2.5 мл секрета.

•2 степень снижения СФ - 0.6-2,0 мл секрета.

•3 степень снижения СФ - 0-0,5 мл секрета.

Снижение стимулированной секреции слюны <2,5 мл/5 мин используют для обьективизации степени ксеростомии (клинреки 2021)

Снижение нестимулированной секреции слюны <1,5 мл/15 мин (аммериканский колледж ревматологии 2012)

Сбор нестимулированной слюны. Пациент не должен есть или пить в течение 90 минут до процедуры. Приём симпатомиметиков следует прекратить за 12 часов до процедуры, а использование искусственной слюны - за 3 часа. Во время процедуры пациенту нужно свести к минимуму действия, которые могут стимулировать слюноотделение (разговор, орофациальные движения), и не должен глотать. В момент времени «О» вся слюна, присутствующая во рту, выводится при глотании. В течение последующих 5 минут вся слюна, собранная во рту, собирается в предварительно взвешенную пробирку каждую минуту (т.е. пять раз). Затем пробирку взвешивают после сбора слюны. Определяется разница между весом пробирки до и после сбора слюны. Чтобы преобразовать вес слюны в объём, предполагается, что 1 г воды/слюны при 4 оС равен 1 мл слюны/воды.

Менее 0,100 мл / мин считается сниженным количеством нестимулированной слюны.

Пациент не должен есть, пить, жевать жевательную резинку, чистить зубы, использовать жидкость для полоскания рта, курить в течение 1 часа до сбора слюны. Во время сбора слюны пациент находится в тихой комнате, в вертикальном положении. Во время сбора слюны пациентам не разрешается глотать. Необходимо сплёвывать слюну каждые 30 сек в предварительно взвешенный пластиковый контейнер в течение 5 минут. По окончании сбора пластиковые контейнеры повторно взвешивают. Скорость выделения слюны рассчитывают путём деления собранного объёма (1 г равен 1 мл) на время сбора (мин). Скорость выделения слюны выражается в мл/мин.

Сиалометрия по методу Т.Б. Андреевой:

Утром, натощак. После приема внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина (М- холиномиметик, воздействует на гладкую мускулатуру железы), разведённого в 1/3-1/4 стакана воды, через 20 мин после предварительного бужирования в проток околоушных или поднижнечелюстных слюнных желёз вводят специальные металлические канюли с затупленным концом на глубину 3- 5 мм, а свободный конец опускают в градуированную пробирку. Время сбора слюны составляет 20 мин

после появления первой капли

секрета. Для околоушной слюнной железы норма количества секреции 1-3 мл, для поднижнечелюстной - 1-4 мл.