Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Навыки экзамена ЧЛиГХ _ 2026

2.Сложите отрезанную полоску бинта вдвое по длине, чтобы она стала более плотной и широкой.

3.Скатайте концы полоски к середине, чтобы сформировать неразрезанную центральную часть длиной около 20 см.

4.Разрежьте каждый из концов полоски бинта в продольном направлении до середины. У вас получится полоска с целой серединой (которая будет на подбородке) и двумя парами разрезных концов-завязок.

5.При наличии открытой раны сначала на неё накладывают стерильную салфетку с помощью пинцета.

6.Наложите неразрезанную середину пращи на область подбородка, плотно фиксируя нижнюю челюсть.

7.Нижние завязки (те, что ближе к шее) поднимите вертикально вверх впереди ушных раковин и завяжите узлом на темени.

8.Верхние завязки (те, что ближе к губам) опустите, направьте вдоль нижней челюсти на затылок и завяжите узлом.

6.Методика наложения гипсовой пращевидной повязки при переломе челюсти на фантоме.

В прошлом жёсткую подбородочную пращу из гипса применяли для иммобилизации отломков нижней челюсти. Процедура требовала тщательной подготовки пациента (на

область подбородка и щёк наносили защитную прокладку из ваты или тонкого слоя марли, чтобы предотвратить образование пролежней) и материала (готовили гипсовые бинты (накладывая и втирая сухой гипс в марлю), которые затем смачивали в тёплой воде и слегка отжимали.)

Пошаговая методика наложения

Врач брал полосу смоченного гипсового бинта длиной около 70-90 см и шириной 15-20 см. Эту полосу накладывали на подбородок, тщательно моделируя по его форме. В отличие от мягкой повязки, гипсовую полосу не разрезали на ленты, так как она должна была затвердеть в виде жёсткого "каркаса".

Поверх первого слоя накладывали ещё 4-5 слоёв бинта, каждый раз разглаживая их для

лучшего прилегания. Это создавало так называемую "жёсткую подбородочную пращу".

Пока гипс не застыл, свободные концы бинта заводили на голову. Нижние концы (ближе к шее) поднимали вертикально вверх и связывали на темени. Верхние концы (идущие от губ) перекрещивали на щеках, заводили на затылок и также завязывали.

Повязке давали полностью застыть. Из-за сложности конструкции и высокого риска асфиксии при западении языка, пациенты с такой повязкой требовали постоянного наблюдения.

7. Методика изготовления, фиксации на фантоме назубной гладкой шины-

скобы, двухчелюстной назубной шины с зацепными петлями.

Гладкая шина - скоба используется при линейных переломах НЧ, расположенных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах альвеолярного отростка ВЧ и НЧ (на неповреждённом участке челюсти должно быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов. Может быть использована для лечения перелома НЧ при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем — не менее 2 устойчивых зубов. Зубы в линии перелома в расчёт не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

1.односторонний линейный перелом НЧ, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками во фронтальной группе зубов

2.переломы альвеолярной части НЧ и альвеолярного отростка ВЧ

3.переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповреждённых участках челюсти имеются устойчивые зубы

4.шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите челюсти и пародонтите

5.переломы ВЧ (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.)

Материалы для назубной шины: алюминиевая проволока диаметром 1,8—2 мм и длиной 12—15 см (в случае большой жёсткости её необходимо прокалить и медленно охладить); бронзо-алюминиевая прово­лока диаметром 0,5—0,6 мм или проволока из нержавеющей стали диаметром 0,4—0,5 мм; инструменты: крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим Бильрота (без зубчиков) или Кохера (с зубчиками), зуботехнические ножницы для резания металла, напильник.

Общие правила при наложении назубных шин

Техника выполнения:

подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удобства работы в связи с уменьшением саливации; выполнить местное обезболивание (лучше проводниковое).

Коротко основа техники: из отожжённой алюминиевой проволоки толщиной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину (рис. 18.4.4) проводят лигатуры (из бронзово-алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или нёбной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной промежуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).

Расширенный вариант:

Методика изгибания гладкой шины-скобы. Если имеется смещение отломков, то перед изгибанием шины необходимо их сопоставить руками или временно закрепить проволоч­ной лигатурой за зубы отломков. Берут отрезок алюминиевой проволоки в левую руку и правой рукой с помощью крампонных щипцов изгибают зацепной крючок, накладывая его на зуб мудрости (или на любой последний зуб, имеющийся в зубном ряду). При изготовлении крючка следует сгибать проволоку на небольшой угол, каждый раз захватывая щипцами новые уча­стки проволоки, последовательно отступая от конца на 1—2 мм. Крючок должен плотно охватывать дистальную и щёчную по­верхности последнего зуба, доходить до середины коронки его язычной поверхности и располагаться между экватором и кра­ем десны. Язычный конец крючка затачивают напильником под углом 45° для плавного перехода проволоки на поверхность зуба и для исключения травмы языка.

Иногда вместо зацепного крючка изгибание шины начина­ют с изготовления зацепного шипа, который входит в меж­зубный промежуток на 2/3 ширины коронки зуба и не высту­пает в полость рта, не травмирует межзубный сосочек.

После изготовления крючок накладывают на последний зуб и захватывают проволоку щипцами на уровне середины его коронки с вестибулярной стороны. При этом длинный конец крючка (основная часть проволоки) будет значительно опущен вниз и не соответствовать проекции зубной дуги (дуга, или кривая, Шпее). Щипцы при наложении их на проволоку долж­ны располагаться горизонтально. Крампонными щипцами сни­мают крючок с зуба и II пальцем левой руки у щёчек щипцов сгибают проволоку вверх на небольшой угол. Примеряют шину во рту, прикладывая её к зубам. Если угол сгибания был верен, то проволока будет находиться между экватором нескольких зубов и десной. Если проволока окажется выше или ниже, её надо отогнуть вниз или вверх на соответствующий угол.

Убедившись, что проволока лежит в указанной проекции нескольких зубов, её захватывают щипцами в последней точке касания к зубу, снимают и осторожно, чтобы не погнуть, выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, повора­чивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя проволоку I пальцем левой руки к следующему зубу на небольшой угол. Вводят шину в преддверие рта и примеряют к зубам. Если окажется, что после пригибания проволоки к зубу правильно изогнутый участок шины отошёл от зубов, это значит, что проволока была изогнута чрезмерно. Для исправления необходимо наложить щипцы на проволоку в месте последне­го изгибания и немного отогнуть её от зуба, т.е. на себя, и вновь примерить шину к зубам, зацепив её крючком за последний зуб. Если положение шины правильное, то опять щёчками крампонных щипцов захватывают шину в месте последнего касания к зубу, выводят шину из преддверия рта и продолжа­ют изгибать в направлении окклюзионной плоскости до кон­такта с последующим зубом.

Подобным образом, повторяя манипуляции, последователь­но изгибают всю шину на необходимую длину и заканчивают её изгибание на втором отломке зацепным шипом,

который вводят в межзубный промежуток (рис. 5.7). Для изгибания шипа захватывают щипцами проволоку точно на уровне задней по­верхности избранного зуба, снимают шину с зубов и выводят изо рта. Слегка ослабив фиксацию щипцов, поворачивают их на проволоке ручками вниз на 90° и отгибают от себя прово­локу I пальцем левой руки на 90°. Избыток проволоки обреза­ют, оставляя конец для шипа размером 3—6 мм. С помощью напильника обрабатывают шип, придавая ему форму клина для того, чтобы он вошёл в межзубный промежуток. Величина шипа Должна соответствовать 2/3 величины межзубного промежутка. Шип должен находиться чуть выше межзубного сосочка, не трав­мировать его и не выступать острым концом в полость рта.

Примеряют готовую шину во рту. Для этого сначала целе­сообразно ввести шип в межзубный промежуток, а затем на­деть всю шину на зубы, зацепив крючок на первый зуб. Пра­вильно изготовленная шина должна легко, без усилия наложиться на зубную дугу. Она должна прикасаться ко всем зубам хотя бы в одной точке и располагаться между экватором зуба и краем десны.

Готовую шину привязывают к каждому зубу бронзово-алюминиевой проволокой. Для этого проволоку захватывают пинце­том или зажимом, отступя от её конца на 2—3 см, и вводят её из преддверия рта в ротовую полость через межзубный проме­жуток. Далее захватывают зажимом оральный конец проволо­ки и выводят его через другой межзубный промежуток в пред­дверие рта, окружая зуб с дистальной, язычной и медиальной сторон. Проволока должна находиться ниже экватора зуба. Ди­стальный конец проволоки отгибают вверх, а медиальный — вниз. Между этими концами (они должны быть примерно рав­новелики) образуется пространство, куда впоследствии будет помещена изогнутая шина. При проведении проволоки в по­лость рта необходимо защитить язык от травмы проволокой. Для этого II пальцем левой руки отгибают проволоку к зубам по мере её продвижения в полость рта.

Аналогичным способом накладывают проволочные лигатуры на все зубы, включённые в шину. Все дистальные концы отгибают кверху, а медиальные — книзу. После наложения лигатур приступают к фиксации шины. Для этого накладывают шину на зубы, введя её между концами проволочных лигатур. По часовой стрелке скручивают верхний и нижний концы прово­лочной лигатуры каждого зуба, захватив их зажимом на рас­стоянии 2—2,5 см от вестибулярной поверхности коронки. Что­бы не перепутать верхний конец одной лигатуры с нижним концом другой, перед скручиванием их надо покачать. При этом перемещении одного конца в орально-вестибулярном направ­лении синхронно движется парный конец этой же лигатуры.

Скрученные лигатуры обрезают на длину, не превышающую 5 мм, и концы подгибают к зубам по направлению к сред­ней линии на верхней челюсти ниже, на нижней — выше шины. Необходимо следить, чтобы концы лигатур не травмировали прилежащую слизистую оболочку.

Фиксировать шину к зубам можно и другим способом. Для этого шину с помощью шипа и крючка фиксируют на зубах. Проволочную лигатуру изгибают в виде «шпильки» и из поло­сти рта вводят её концы в медиальный и дистальный межзуб­ные промежутки

одного и того же зуба. При этом один конец проволоки (например, медиальный) проходит под шиной, а другой (дистальный) — над шиной.

Шина с зацепными петлями (рис. 18.4.5) накладывается на обе челюсти. Показанием для её изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно-подбородочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые располагают в области чётных зубов (второго, четвёртого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укреплённой на верхней челюсти, петли (крючки)направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу.

Общие правила при наложении назубных шин:

подкожно вести 0,5 мл 0,1 % раствора атропина для удобства работы в связи с уменьшением саливации; выполнить местное обезболивание (лучше проводниковое)

Коротко техника наложения: начинать изгибание шины с левой стороны челюсти больного (для левшей — с правой); некоторые авторы рекомендуют начинать изгибание шины со стороны перелома;

•шину изгибать пальцами левой руки, удерживая проволоку в правой руке крампонными щипцами (для левшей — наоборот);

•крампонные щипцы располагать на границе проволоки (заготовки) и изогнутого участка шины, предохраняя его от деформации;

•после примерки шины к зубам изгибать её только вне полости рта;

•изготовленная шина должна обязательно прилегать к каждому зубу хотя бы в одной точке и располагаться междудесневым краем и экватором зуба;

•шину зафиксировать к каждому включенному в нее зубулигатурной проволокой;

•закручивать лигатурную проволоку только в направлениидвижения часовой стрелки (так договорились все врачи).

Расширенный вариант техники:

Начинают изготовление шины с изгибания большого зацепного крючка или зацепного шипа. При изгибании шины алюминиевую проволоку фиксируют крампонными щипцами, а изгибают её, прижимая проволоку пальцами к щёчкам щипцов, чтобы избежать деформации подогнанного к зубам участка шины. Во рту шину примеряют, а изгибают её вне рта больного. Для примерки изогнутого участка шины его прикладывают к зубам пациента и фиксируют пальцами правой руки в области большого зацепного крючка или зацепного шипа, т.е. в участке уже изготовленной шины. Это условие весьма существенно. Нельзя примерять шину, удерживая её за выступающий изо рта участок проволоки, так как это приводит к неправильному размещению шины на зубах. Изготовив шину на одну половину челюсти, переходят к её изгибанию на другой половине. При этом длинный конец проволоки заготовки необходимо отогнуть на 180°, оставляя её кусок, достаточный для изготовления второй половины шины.

8. Методика остановки кровотечения из раны методом тугой тампонады,

наложение асептической повязки на рану.

Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение: перевязочный материал, пинцеты (2 шт), перчатки; другие: бинт, антисептик для кожи.

1.Провести психологическую подготовку пациента

2.Пациента посадить или положить

3.Вымыть руки

4.Надеть стерильные резиновые перчатки

5.Пинцетом взять марлевый шарик, смочить его в растворе антисептика и обработать кожу вокруг раны

6.Пинцетом захватить один край марлевого тампона, а другой ввести в глубину раны, туго заполняя полость

7.На рану, заполненную тампоном, наложить салфетку, валик и туго прибинтовать.

8.Продезинфицировать использованное оснащение

9.Вымыть и высушить руки

10.Сделать отметку в соответствующем медицинском документе

11.Написать направление в стационар

Эффективный способ остановки кровотечения в анатомически сложных областях таз, шея, живот, грудь, ягодицы, т.е. там, где магистральные артерии расположены достаточно глубоко за слоем мышц и применение жгута и давящей повязки проблематично. Особенно это целесообразно при наличии узких раневых каналов в большом мышечном массиве (ранение подключичной, подкрыльцовой артерии).

Для тампонады раны марлевый тампон вводят инструментом, туго заполняя раны с усилием необходимым для остановки кровотечения. Показания: кровотечения из ран на туловище и шее.

Преимущества: возможность эффективного и безопасного применения в анатомически сложных зонах.

Недостатки: трудности применения на догоспитальном этапе, наличие практических навыков, возможность инфицирования раны и распространения продолженного тромбоза.

9. Чтение сиалограммы при хроническом паренхиматозном, протоковом,

интерстициальном сиаладените, синдроме Шегрена. Интерпретация

результатов контрастного ренгенологического исследования – заключение.

Сиалография - введение контрастного вещества (йодсодержащие) в слюнные протоки с последующей рентгенографией. Метод позволяет оценить состояние паренхимы и системы выводных протоков.

Препараты: йодолипол, йодипин, липиодол, этиодол

Масляные рентгеноконтрастные вещества вводят в проток слюнной железы с помощью шприца с надетой на него металлической канюлей. Для заполнения протоков поднижнечелюстной железы вводится 1-1,5 мл рентгеноконтрастного вещества, а для околоушной - 1,5-2 мл. Критерием заполнения протоков железы служит появление у пациента болевых ощущений

Для проведения сиалографии пациента усаживают в кресло, отыскивают устье выводного протока, в которое вводят расширитель на 2-3 минуты (бужирование). Пальцами левой руки оттягивают щеку кпереди. При этом происходит выпрямление имеющегося изгиба щёчного отдела выводного протока околоушной слюнной железы. Извлекают расширитель и вращательными движениями вводят катетер с проволочным мандреном (стержень для закрытия полости катетера) в проток. По мере введения катетера в проток, мандрен вытягивают таким образом, чтобы его конец находился на уровне устья протока, что отчётливо видно через прозрачный полиэтиленовый катетер. По длине, выдвинутой из катетера части мандрена можно судить о глубине введения катетера в выводной проток слюнной железы. Выведение мандрена по мере продвижения катетера в проток придаёт мягкость и эластичность катетеру, что предупреждает повреждение протока. После введения катетера в проток на глубину 1,5-2 см мандрен извлекают, а катетер пациент удерживает губами. Вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгенографию (в боковой проекции). При функционирующей слюнной железе из катетера выделяется слюна. В тех случаях, когда выделение слюны из-за поражения железы отсутствует, с помощью шприца катетер предварительно заполняют физиологическим раствором. Это даёт возможность предотвратить попадание воздуха в железу и избежать ошибочной трактовки сиалограмм.

Через 15 секунд с момента подачи рентгеноконтрастного вещества в железу производят первый рентгеновский снимок (фаза заполнения протоков железы). На этом снимке определяется заполнение только системы протоков железы.

Второй рентгеновский снимок производят через минуту с момента подачи рентгеноконтрастного вещества в железу (фаза заполнения паренхимы железы). После второго рентгеновского снимка определяется заполнение паренхимы железы (если она не была разрушена патологическим процессом).

Через две минуты после удаления катетера из протока производят третий рентгеновский снимок (фаза резорбции и опорожнения). Он позволяет судить о функциональной способности исследуемой железы. В норме в данный промежуток времени водорастворимое рентгеноконтрастное вещество выводится из железы. Если же функция железы нарушена, то вещество может сохраняться в протоках до 20 минут.

Последовательность описания рентгенограммы:

1.Как выявляется изображение (хорошо, нечётко равномерно или нечётко и неравномерно или не выявляется)

2.Наличие дефекта заполнения

3.Наличие полостей точечных (от 0,1 до 0,5 см) и диаметром более 0,5 см

4.Чёткость контуров полостей

Показатели сиалограмм слюнных желёз здоровых людей (Л. Сазам, 1971):

Околоушная железа - ширина главного выводного протока составляет около 1 мм, протяжённость - 5-7 см; недалеко от устья он огибает жевательную мышцу (на сиалограмме он виден в виде винтообразной спирали), на остальном протяжении проток прямой или слегка изогнутый; контуры протока ровные, гладкие, чёткие. Внутридольковые протоки отходят магистрально или веерообразно. В норме протоки I порядка разветвляются на более мелкие, образуя взаимносоединяющее сплетение. Автор указывает, что нет необходимости различать в картине нормальной железы группировки подобных ответвлений и разделять их на классы, т.к. для диагностики это не имеет значения. У пожилых людей главный выводной проток несколько шире, чем у детей.

Поднижнечелюстная железа - главный выводной проток более широкий и составляет до 2-х мм. Он впадает в железу после дугообразного изгиба по направлению сверху вниз. Внутридолевые протоки отходят перпендикулярно, а иногда под тупым углом. Протоки впоследствии разветвляются на тонкие, непрерывные, нерасширенные и несмещённые междольковые и межуточные протоки. Контуры желёз овальные, их продольная ось проходит вертикально или косо, в некоторых случаях наподобие почки, в зависимости от расположения железы вокруг заднего края

Внорме на первом рентгеновском снимке околоушной и поднижнечелюстной слюнных желёз чётко прослеживается система протоков, начиная от выводного и вплоть до мельчайших внутридольковых протоков. На втором рентгеновском снимке выявляется заполнение ацинусов в виде диффузной нежной тени. Нечёткость контуров протоков четвёртого порядка, а местами их исчезновение, объясняется наложением тени ацинусов. На третьем рентгеновском снимке, при нормальной функции слюнной железы, рентгеноконтрастное вещество не обнаруживается ни в протоках, ни в ацинусах железы.

Для паренхиматозного сиалоаденита характерно наличие шаровидных скоплений рентгеноконтрастного вещества, равномерно распределённых в паренхиме железы, а контуры выводного протока и протоков первого, второго порядка обычно не изменены. Тень ацинусов не определяется. В той или иной мере всегда страдает функция железы, о чём свидетельствует задержка рентгеноконтрастного вещества в железе.

Для интерстициального сиалоаденита типичным симптомом является отсутствие заполнения ацинусов при наличии суженных протоков, а функция больших слюнных желёз не страдает.

Для Шегрена характерно:

Ранняя стадия: Картина, напоминающая “старое дерево” — визуализируются тонкие, разветвлённые протоки с нечётким изображением периферических отделов.

Поздняя стадия: Картина “голого дерева” или “пылающей ветки” — выраженное разрежение (редукция) протоковой системы, сиалоэктазии более 5 мм, которые могут сливаться в крупные полости. Контуры протоков становятся нечёткими, возможно экстравазальное распространение контраста в окружающие ткани (выход из протока, предполагаю, что выглядит как клякса.

Патогномоничным признаком калькулёзного сиалоаденита является обнаружение слюнного камня, тень которого на сиалограмме чаще проецируется в виде менее рентгеноконтрастного изображения в колбовидно расширенном выводном протоке. С помощью этого метода можно выявить изменения структуры и функции железы.

При сиалодохите (протоковый) наиболее точную картину поражения даёт второй рентгеновский снимок. Характерным признаком является резкая деформация околоушного или поднижнечелюстного протоков, протоков первого и второго порядков, проявляющаяся чередованием участков сужения и расширения. Заполнение ацинусов, как правило не происходит.

Доброкачественные опухоли на сиалограммах определяются в виде чётко ограниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы соответственно локализации опухоли и её размерам. Нарушение непрерывности протоков не наблюдается.

Для злокачественных новообразований слюнных желёз к характерным симптомам относятся: обрыв и фрагментация выводных протоков, заполнение рентгеноконтрастным веществом сохранившихся участков паренхимы, наличие очагов скопления рентгеноконтрастного вещества в участках разрушения ткани железы. Указанные изменения наблюдаются преимущественно в паренхиме, окружающей периферию опухоли. На сиалограммах также будут определяться дефекты наполнения соответствующих топографии и размеру опухоли. Резко страдает функция железы, о чем свидетельствует задержка контраста.

Сиалография противопоказана при остром воспалении (УЗИ или МРТ)

На рентгенограмме в боковой проекции челюсти после введения контрастного вещества в проток правой/левой околоушной слюнной железы (проток Стенсена) определяются __(такие-то)__ изменения.

Рентгенологическая картина характерна для синдрома Шегрена: диффузный точечный сиалоэктаз, отсутствие изменений магистрального протока.