Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Слой, лежащий за подкожной клетчаткой и жировым телом щеки, представляет собой щёчно-глоточную фасцию. Она покрывает щёчную мышцу и образует уплотнение, которое называется крыловидно-нижнечелюстным швом. Этот шов натянут между крючком медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и челюстноподъязычной линией нижней челюсти.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией — околоушно-жевательной фасцией. Она прикрепляется к скуловой дуге и нижнему краю нижней челюсти, образует влагалище околоушной слюнной железы и покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до её переднего края.

В околоушно-жевательной области выделяют жевательное пространство и занижнечелюстную ямку. Жевательное пространство имеет соответствующие ограничения.

На правой половине лица удалена ПЖК и показано жировое тело щеки

1 - жировая клетчатка надпереносья

2 - нижняя подглазничная жировая клетчатка

3 - жировое тело щеки

4 - нижняя челюсть

5 - подподбородочное клетчаточное пространство

На левой половине лица частично представлены нижняя подглазничная жировая клетчатка и жировое тело щеки

6 - подбородочная мышца

7 - мышца, опускающая нижнюю губу

8 - мышца, опускающая угол рта

9 - жевательная мышца

10 - круговая мышца рта

11 - большая скуловая мышца

12 - мышца, поднимающая угол рта

13 - мышца, поднимающая верхнюю губу

14 - малая скуловая мышца

15 - носовая мышца, поперечная часть 16 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа 17 - круговая мышца глаза 18 - мышца гордецов

19- лобное брюшко затылочно-лобной мышцы

20- сухожильный шлем

После удаления части скуловой дуги и жевательной мышцы видно продолжение жирового тела щеки (Биша) в височную область:

1 - подглазничное отверстие

2- жировое тело щеки (Биша)

3- проток околоушной слюнной железы

4- круговая мышца рта

5- щёчная мышца

6- подбородочное отверстие

7- подбородочная мышца

8- тело нижней челюсти

9- жевательная мышца

10- височная мышца

11- латеральная связка

12- суставная капсула

13- скуловая дуга

Клетчаточные пространства щёчной и околоушно-жевательной области

Околоушно-жевательная область ограничена:

•сверху — скуловой дугой

•снизу — краем нижней челюсти

•спереди — передним краем жевательной мышцы

•сзади — наружным слуховым проходом и сосцевидным отростком.

Вэтой области выделяют жевательное пространство, которое ограничено:

•снаружи — фасцией жевательной мышцы

•изнутри — фасцией медиальной крыловидной мышцы.

Оно содержит две клетчаточные щели:

1.Жевательно-челюстная щель — между жевательной мышцей и ветвью НЧ

2.Челюстно-крыловидная щель имеет следующие границы:

•снаружи — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти

•изнутри — медиальная крыловидная мышца

•сверху — латеральная крыловидная мышца

•спереди — щёчная мышца

•сзади — околоушная железа

Эти клетчаточные щели в верхних отделах переходят в подапоневротическое и глубокое

клетчаточные пространства височной области. Кроме того, челюстно-крыловидная щель сообщается с жировым телом щеки, окологлоточным пространством и крыловидно-

нёбной ямкой (fossa pterygopalatina).

Височно-крыловидное пространство ограничено:

•снаружи — внутренней поверхностью конечного отдела височной мышцы и ветвью нижней челюсти

•изнутри (медиально) — боковой пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости и латеральной крыловидной мышцей

•спереди — бугром верхней челюсти

•сзади — мыщелковым отростком нижней челюсти

•сверху — подвисочной (верхнечелюстной) поверхностью большого крыла клиновидной кости

Вклетчатке височно-крыловидного пространства находятся: верхнечелюстная артерия и отходящие от неё ветви (глубокие височные, жевательная и щёчная артерии), начальная часть крыловидного венозного сплетения и щёчный нерв.

Височно-крыловидное пространство сообщается:

•с подапоневротическим пространством височной области

•с крыловидно-нёбной ямкой и клетчаткой щеки посредством жирового тела щеки

•с крыловидно-нёбной ямкой спереди и ложем околоушной железы сзади по ходу верхнечелюстной артерии

•с поджевательным (жевательно-челюстным) клетчаточным пространством по ходу жевательных сосудов и нерва

•с глубоким височным пространством вверх по височным сосудам и нервам.

Снизу жировая клетчатка височно-крыловидного пространства непосредственно продолжается в межкрыловидное пространство.

Межкрыловидное пространство ограничено:

•снаружи — внутренней стороной ветви нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы

•изнутри (медиально) и снизу — межкрыловидной фасцией

•латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы

•сверху — основанием черепа (подвисочная поверхность).

Причинами возникновения абсцессов и флегмон в клетчатке этих щелевидных пространств могут быть:

•воспалительные процессы в области нижних моляров, в том числе при затруднённом прорезывании зубов мудрости

•инфицирование при проведении проводниковой мандибулярной и торусальной анестезий

•распространение гноя из области дна полости рта и поднижнечелюстного треугольника.

Занижнечелюстная ямка имеет следующие стенки:

•спереди — ветвь нижней челюсти

•сзади — сосцевидный отросток височной кости и ГКСМ

•сверху — нижний край наружного слухового прохода

•снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы

•изнутри — шиловидный отросток височной кости и мышцы, начинающиеся от него

Занижнечелюстную ямку заполняет околоушная слюнная железа. В ней поверхностный листок собственной фасции лица, расщепляясь, образует ложе околоушной железы, окружая её со всех сторон. У взрослых фасция прочно связана с железистой тканью и даёт внутрь отроги, проходящие между дольками железы, а у детей эти отроги не выражены.

В подкожной клетчатке щёчной области проходят многочисленные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимические мышцы лица.

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА

Глубокая область лица и клетчаточные пространства дна полости рта

Глубокая область лица расположена между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Великий русский хирург и анатом Н.И. Пирогов называл этот отдел лица межчелюстной областью. Здесь выделяют два клетчаточных пространства:

•Височно-крыловидное пространство — между височной и латеральной крыловидной мышцами.

•Межкрыловидное пространство — между обеими крыловидными мышцами.

Границы глубокой области лица:

•сзади — задний край ветви нижней челюсти

•спереди — жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки.

Вэтом пространстве находятся: нижнечелюстной нерв и его ветви (ушно-височный нерв, щёчный нерв, язычный нерв, автономный парасимпатический ушной узел, крыловидные артерия и вена, глубокий отдел венозного крыловидного сплетения.

Сообщения межкрыловидного клетчаточного пространства:

•с подапоневротической клетчаткой височной области через жировое тело щеки

•с клетчаткой ложа околоушной железы и через него — с передним окологлоточным пространством по ходу верхнечелюстной артерии

•со средней черепной ямкой через овальное и остистое отверстия

•с пещеристым (венозным) синусом твёрдой оболочки головного мозга посредством эмиссарных вен рваного отверстия и венозной сети овального отверстия.

По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного пространства достигает дна ПР.

Клетчатка дна полости рта

Для стоматологов важно соотношение уровней начала челюстно-подъязычных мышц и расположения верхушек корней нижних зубов. Поскольку у резцов, клыков и премоляров

они находятся выше челюстно-подъязычной линии, а у моляров — ниже её, одонтогенный остеомиелит нижней челюсти в области резцов, клыков и премоляров может осложняться флегмоной дна полости рта, а в зоне моляров — флегмоной поднижнечелюстной области шеи.

Наружные межмышечные промежутки — парные, между вступающими с боков в корень языка подбородочно-язычными мышцами. Н.И. Пирогов описал также, что под корнем языка, между подбородочно-язычными мышцами, встречается небольшая непостоянная слизистая сумка, которая иногда служит источником воспалительного процесса.

В окружности подъязычной слюнной железы боковые пространства были впервые описаны Н.И. Пироговым и В.Ф. Войно-Ясенецким. Пространства ограничены:

•сверху — слизистой оболочкой полости рта

•снаружи — нижней челюстью

•изнутри — мышцами языка.

Основанием этих промежутков служит челюстно-подъязычная мышца. В этих пространствах нередко локализуются флегмоны полости рта.

В области клетчатки дна полости рта выделяют следующие промежутки:

1.Поднижнечелюстное парное клетчаточное пространство — соответствует одноименным треугольникам шеи, находится под диафрагмой рта. Переднебоковые стенки — внутренняя поверхность основания нижней челюсти в области поднижнечелюстной ямки; верхняя и нижняя — пластинки поверхностного листка собственной фасции шеи, окружающие поднижнечелюстную железу, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Гной может распространяться по ходу протока железы в наддиафрагмальный отдел нижней стенки собственно полости рта.

2.Нижний межмышечный промежуток— непарный, соответствует подподбородочному треугольнику, лежит на наружной (нижней) поверхности диафрагмы рта между прилежащими к челюстно-подъязычным и расходящимися друг от друга кзади передними брюшками двубрюшных мышц, заполнен рыхлой соединительной тканью с индивидуально выраженной клетчаткой и 2–3 подподбородочными лимфатическими узлами.

3.Внутренний межмышечный промежуток — непарный, между входящими в корень языка парными подбородочно-подъязычными мышцами.

Окологлоточное и заглоточное пространства

Окологлоточное пространство находится кнутри от боковой глубокой области лица. Границы пространства:

•снаружи — медиальная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция

•изнутри — боковая поверхность глотки, покрытая щёчно-глоточной фасцией

•сзади — поперечные отростки верхних шейных позвонков, покрытые предпозвоночными мышцами и фасцией

•вверху — доходит до основания черепа

•внизу — до уровня подъязычной кости, где продолжается в клетчатку дна ПР

•снаружи — окологлоточное пространство соприкасается с глоточным (глубоким) отростком околоушной слюнной железы, в связи с этим развитие гнойного паротита может привести к воспалению клетчатки окологлоточного пространства.

Заглоточное пространство находится между глоткой и предпозвоночной фасцией шеи; от окологлоточного пространства оно отделяется фасциальной перегородкой, натянутой между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (глоточно-позвоночный апоневроз). Это пространство располагается от основания черепа до VI–VII шейных позвонков, где сообщается с заглоточным пространством. Сагиттальной соединительнотканной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, оно делится на правую и левую части, поэтому заглоточные абсцессы чаще бывают односторонними.

Схема клетчаточных пространств лицевого отдела головы на фронтальном её разрезе на уровне спинки турецкого седла:

1 - подапоневротическое пространство височной области

2 - глубокое пространство височной области 3 - надкрыловидное пространство

4 - внутренняя сонная артерия

5 - пещеристый синус

6 - нижнечелюстной нерв

7 – слуховая труба

8 - межкрыловидное пространство

9 - мышца, напрягающая нёбную занавеску

10 - полость глотки

11 - окологлоточное пространство

12 - фасция медиальной крыловидной мышцы 13 - мягкое нёбо

14 - нёбная миндалина

15 - язык

16 - язычная артерия

17- подбородочно-подъязычная мышца

18- двубрюшная мышца

19– клетчатка дна полости рта

20- поднижнечелюстная железа

21- челюстно-подъязычная мышца

22- медиальная крыловидная мышца

23- крыловидно-челюстное пространство

24- нижняя челюсть

25- жевательная мышца

26- поджевательное пространство

27- латеральная крыловидная мышца

28- височно-крыловидное пространство и верхнечелюстная артерия

29- скуловая дуга

30- межапоневротическое пространство височной области

31- глубокая пластинка височной фасции

32- поверхностная пластика височной фасции

33- височная фасция

34- височная мышца

35- подкожная клетчатка височной области

чтобы удобнее было читать можно открыть источник

https://cyberleninka.ru/article/n/kletchatochnye-prostranstva-litsevogo-otdela-golovy- lektsiya/viewer

https://vk.ru/doc217612519_685003576?hash=lEf0zaxVAHQCaQ8CLVyElKuKx5MpFm8qMkUg w3bFwmw&dl=Z0OZqT4pktHkmSYVTZmzNG6zKbOkODsREK9I9UrhG60&api=1&no_preview=1

https://vk.ru/doc80890744_679796170?hash=28FMMl5ukXcURef30nqaLOAH7akZDvTaBDj5uN bMmZw&dl=hgY0y0BOVqPbRnvqPTzdao38YFzBFpY1nP9a5aQkde0&api=1&no_preview=1

https://vk.ru/doc98162694_579412002?hash=QVfPvccDrMCRu9IFAQqHq3TSZsAWuxI9xEPNMS cv2bX&dl=36ooUuN7t9RLblmdNmoktRD7UpqG8byrZ6VwBybM86s&api=1&no_preview=1

3. Флегмоны поднижнечелюстной области. Источники инфицирования.

Клинические симптомы, диагностика, лечение

Границы поднижнечелюстной области:

•наружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти

•верхневнутренняя - челюстно-подъязычная мышца, отделяющая поднижнечелюстную область от подьязычной

•передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы

•задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы

•снизу поверхностный листок собственной фасции

Послойное строение поднижнечелюстной области:

1.Кожа

2.Подкожно-жировая клетчатка (краевая ветвь лицевого нерва)

3.Наружный листок поверхностной фасции шеи

4.Подкожная мышца шеи

5.Глубокий листок поверхностной фасции шеи

6.Тонкий слой клетчатки между поверхностной фасцией покрывающей платизму и поверхностным листком собственной фасции (этот слой клетчатки содержит лицевую артерию, лицевую вену, наружную яремную вену)

7.Поверхностный листок собственной фасции шеи, прикрепляется к краю нижней челюсти

8.Клетчатка, окружающая поднижнечелюстную слюнную железу

9.Поднижнечелюстная слюнная железа

10.Клетчатка, окружающая поднижнечелюстную слюнную железу

11.Глубокий листок собственной фасции шеи, крепится к челюстно-подъязычной линии (внутренняя косая линия). Данный листок покрывает изнутри подчелюстную слюнную железу, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную, подъязычно-язычную мышцы.

Содержит: поднижнечелюстную СЖ, л/у, лицевую артерию и вену, краевую и шейную ветвь лицевого нерва, язычную вену и нерв, подъязычный нерв.

Клетчатка, окружающая железу, связана с полостью рта через выводной проток, который проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами в клетчаточные пространства дна полости рта.

Основные источники и пути инфицирования: 87654|45678 зубы. Пути: одонтогенный, лимфогенный, сиалогенный, контактный, дерматогенный.

Вторичная инфекция при распространении гнойно-воспалительного процесса:

1.в подъязычную область (через межмышечную щель дна подчелюстного треугольника)

2.в подподбородочную область (через переднее брюшко двубрюшной мышцы),

3.в окологлоточную область (2-мя путями - через m. styloglossus и крыловидночелюстное пространство)

4.в околоушно-жевательную область

5.в переднее средостение через сосудисто-нервный пучок шеи.

Местные клинические признаки гнойно-воспалительного процесса:

•Выраженная асимметрия лица за счёт воспалительного инфильтрата

•Ограничение открывания рта слабое или умеренное - за счёт отёка, припухлости и боли

•Хорошо выраженная флюктуация

•Функция глотания не нарушена

•Боль в покое – умеренная

Жалобы: постоянная боль, пульсирующая (при абсцессе), приступообразная, ноющая (при флегмоне), отёк, асимметрия лица, изменение цвета кожи, болезненность при пальпации, гиперемия.

При осмотре: асимметрия лица за счёт ВИ, коллатеральный отёк, кожа гиперемирована, напряжена, лоснится, гипертермия, в складку не собирается, резко болезненный разлитой ВИ, лоснится, симптом флюктуации. Открывание рта не ограничено.

Оперативный доступа для дренирования гнойного очага:

•Разрез длиной 5,0-6,0 см. При меньшей длине разреза ревизия раны нередко бывает неадекватной, что требует повторного оперативного вмешательства с целью устранения образовавшихся гнойных карманов и затёков.

•Разрез осуществляется параллельно и ниже края нижней челюсти, отступя от неё 1,5 -2 см, а при выраженном воспалительном инфильтрате, с учётом отёка - 4,0-5,0 см.

•С целью предотвращения повреждения v. facialis communis, которая образовалась слиянием v. retromandibularis и v. facialis разрез следует проводить более кпереди.

4.Абсцессы и флегмоны подподборочной области. Источники инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Границы:

•передневерхняя - нижний край подбородочного отдела нижней челюсти,

•задняя - челюстно-язычная мышца,

•наружная - передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц,

•нижняя - подъязычная кость

•снизу собственная фасция шеи