Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Основные источник и пути инфицирования:

1.Очаги инфекции в пародонте верхних и нижних моляров (одонтогенные)

2.Раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи околоушно-жевательной области (дерматогенные)

3.Вторичное распространение инфекции по протяжению из щёчной, позадичелюстной, подчелюстной области, подвисочной ямки, околоушной слюнной железы (контактный)

4.Лимфогенный путь

5.Стоматогенный, сиалогенный

Поверхностная фасция -> фасция ОУСЖ -> собственная фасция -> межкрыловидная фасция -> внутришейная -> предпозвоночная фасция

При поверхностном расположении инфекционного очага

•больные жалуются на боль в этой области, которая усиливается при широком открывании рта.

•Лицо асимметрично за счёт припухлости в околоушно-жевательной области.

•Кожа над припухлостью напряжена, гиперемирована, болезненна.

•При локализации инфекционного процесса под околоушно-жевательной фасцией припухлость, гиперемия кожных покровов выражены слабее, а болевой синдром - интенсивнее.

Глубокая флегмона данной области

•характеризуется сильными болями

•резко выраженным сведением челюстей за счёт контрактуры жевательной мышцы.

•Внешние признаки воспаления выражены весьма скудно.

•Видна умеренная асимметрия лица за счёт небольшой припухлости соответственно проекции жевательной мышцы. Кожа над припухлостью подвижна, цвет её не

•При осмотре со стороны полости рта обнаруживается отёчная, гиперемированная слизистая оболочка заднего отдела щеки с отпечатками на ней зубов.

•Жевательная мышца напряжена, пальпация её переднего края болезненна

При локализации воспалительного процесса в нижних отделах данной области разрез кожи длиной около 5-6 см производят вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу 1-1,5 см. Расслаивая ткани кровоостоновливающим зажимом, проникают вверх до края нижней челюсти и дальше в клетчатку над околоушно-жевательной фасцией. Затем над зондом

Кохера рассекают эту фасцию в горизонтальном направлении и проникают под неё.

При глубокой флегмоне проводят разрез кожи длиной

5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти. Разрез ведут на 1,5-2 см ниже каря нижней челюсти.

Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи, расслаивая ткани вдоль наружной поверхности подкожной мышцы, достигают угла нижней челюсти и пересекают сухожилие жевательной мышцы. Отслоив мышцу от кости распатором, проникают в поджевательное пространство.

• При тотальном поражении данной области для лучшего оттока гноя целесообразно применение комбинированного доступа - поднижнечелюстного и подскулового.

Разрезы: предушный, по ходу ветвей лицевого нерва, под углом НЧ 4-5 см.

10. Абсцессы и флегмоны подмассетериальной области. Источники

инфицирования. Клинические симптомы, диагностика, лечение

Поджевательное клетчаточное пространство расположено между наружной поверхностью угла нижней челюсти и внутренней поверхностью собственно-жевательной мышцы. Сзади оно ограничено капсулой околоушной слюнной железы, а спереди - слизистой оболочкой ретромолярной области.

Внём находятся:

•жевательный нерв

•жевательная артерия и вена.

Этот сосудисто-нервный пучок проникает в пространство с внутренней стороны (из подвисочной ямки) через отверстие в соединительно-тканной мембране, натянутой между мыщелковым и венечным отростком.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую очередь третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щёчной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки жевательной области

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.

Объективно. Умеренная асимметрия лица за счёт большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отёка тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щёчная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушножевательной области, ветвь нижней челюсти.

Диагностика:

•Спиральная компьютерная томография

•Лабораторная диагностика (оценить тяжесть течения, прогноз заболевания, оценить динамику течения): общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование гнойного отделяемого

•Инструментальные методы исследования: рентгенография челюстей, МРТ, УЗИ мягких тканей.

Лечение: комплексное

1.Воздействие на воспалительный очаг (местное лечение):

•вскрытие и дренирование воспалительного очага

•удаление «причинного» зуба

•лечение гнойной раны

Лечение гнойной раны

Период экссудации и некроза (сосудистых реакций):

•обработка раны растворами перекиси водорода

•антиспетиками (хлоргексидина биглюконат, фурацилина, димексид, иодинол)

•протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин)

•дренирование

•повязка с гипертоническим раствором

Период очищения раны от некроза:

•турунды с препаратми йода (йодоформ, йодоперон) стимулируют образование грануляций

•мази на гидрофильной основе (левосин, левомиколь)

Период образования и созревания грануляционной ткани:

•кератоплстические средства (метилурациловая мазь, мазь аекол, активегиновая мазь, солкосериловая мазь, масло шиповника)

•наложение вторичных швов (при необходимости)

Период эпителизации:

•рану прижигают раствором бриллиантового зелёного

•кератопластки

2.Воздействие на возбудителя заболевания (этиотропное лечение):

антибактериальная терапия: эмпирическая и специфическая

Эмпирическая АБ-терапия при одонтогенных абсцессах ЧЛО

Препараты выбора Ампициллин 0,5г 4 раза внутрь + метронидазол 200-250 мг 3 раза в сутки

Эритромицин 500 мг 4 раза/сут. Внутрь + метронидазол 500 мг 3 раза /сут Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сут Рокситромицин 150 мг 2 раза /сут

Альтернативные препараты Клиндамицин по 150 мг 4 раза в сутки Линкомицин по 1 г 2 раза /сут.

Эмпирическая АБ-терапия при одонтогенных флегмонах (1-2 пространства)

Препараты выбора Амоксиклав 1г 3 раза в сут. в/в до 7 - 14 дней

Эритромицин 500 мг - 4 раза в сут в/м + метронидазол 200-250 мг - 3 раза в сут, внутрь 7-10 Оксациллин 1 г 4 раза в сут, в/м 2-3 дня + метронидазол 200-250 мг - З раза в сут (внутрь)

Цефуроксим 750 - 1500 мг 3 раза в сутки в/в/ или в/м 7-14 дней

Альтернативные препараты Доксициклин 0,1г 2 раза в 1 день далее по 0,1г 1 раз в день

Ципрофлоксацин 0,2г 2 раза в/в + метронидазол 500 мг – З раза в сут.

Эмпирическая АБ-терапия при одонтогенных флегмонах (более 2 пространств)

Препараты выбора Цефуроксим 750 - 1500 мг 3 раза в сутки в/в или в/м

Амоксиклав 1,2г 3 раза в сут. в/в

Альтернативные препараты Доксициклин 0,1г 2 раза в 1 день далее по 0,1г 1 раз в день

Ципрофлоксацин 0,2г 2 раза в/в + метронидазол 500 мг – З раза в сут.

АБ-терапия тяжёлых инфекций в области лица шеи

Ампициллин / сульбактам - в/м, в/в 1,5 - 3 г каждые 8 часов Цефокситии (Анаэроцеф) - в/в, в/м 2 г каждые 4-6 ч Клиндамицин в/в 300-600 мг каждые 8 ч

Метронидазол в/в - 0,5 г каждые 6-8 ч или Per os - 0,25- 0,5 г каждые 8 часов в

комбинации с

+ пенициллин 1-2 млн. Ед. каждые 4-6 ч

или + ампициллин 500 мг каждые 8 ч

или + эритромиции 250-500 мг каждые 6 ч Тикарциллин /клавуланат - в/в 3,1 г каждые 4-6 ч

Пиперациллин /тазобактам - в/в 2,24- 4,5 г каждые 6 ч Имипенем - в/в 0.5- 1.0 г каждые 6 ч Меропенем - в/в 0.5- 1.0 г каждые 8 ч

3.Патогенетическое лечение

•противовоспалительная (НПВС)

•дезинтоксикационная (инфузионная терапия – раствор Рингера, реополиглюкин, раствор 5% глюкозы, физ раствор)

•десенсибилизирующая терапия

•иммунокоррегирующие средства

4.Симптоматическая терапия:

•обезболивающие средства (кеторол)

•жаропонижающие средства

Методика операции дренирования абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области при локализации воспалительного очага в подмышечном пространстве околоушной области:

•проводят обезболивание - наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации

•разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, выполняют отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва

•расслаивают подкожную клетчатку и смещают кожу верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей её поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевaтельной мышцы. Производят гемостаз

•рассечение скальпелем жевательной фасции выполняют в месте прикрепления её к углу челюсти, отсекают часть сухожилия жевательной мышцы от края нижней челюсти

•отслаивают распатором сухожилие жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной

•выполняют окончательный гемостаз

•в поджевательное пространство вводят трубчатый или ленточный дренаж

•накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором или антисептиком

11. Флегмоны височной области. Источники инфицирования. Клинические

симптомы, диагностика, лечение

Границы височной области:

•Нижняя - скуловая дуга и подвисочный гребень височной кости

•Верхняя, передняя и задняя - соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы.

Послойная структура.

Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, умеренно выраженная. На 1-2 см кпереди от ушной раковины в клетчатке проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одноимённой вены и n. auriculotemporalis. Над передней третью скуловой дуги к лобной мышце поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза - r. zygomaticus лицевого нерва.

Височный апоневроз состоит из двух листков, которые расходятся над скуловой дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям последней, образуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное пространство. Между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы располагается подапоневротическое клетчаточное пространство. Сверху, спереди и сзади это пространство ограничено прикреплением височного апоневроза к лобной, теменной и височной костям. По направлению книзу клетчатка продолжается вдоль височной мышцы вплоть до прикрепления последней к венечному отростку нижней челюсти. Позади скуловой дуги она смыкается с подмассетериальной клетчаткой и далее - с жировым скоплением щеки.

Височная мышца выполняет височную ямку. Она начинается от всей поверхности височной ямки на протяжении от верхней до нижней височных линий. Веерообразно идущие мышечные волокна образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся к венечному отростку нижней челюсти. В толще мышцы (иногда между мышцей и надкостницей височной кости) проходят ветви глубокой височной артерии. Между внутренней поверхностью мышцы и надкостницей чешуи височной кости расположено подмышечное клетчаточное пространство височной области. Находящаяся здесь клетчатка непосредственно сообщается с височно-крыловидным и подвисочным клетчаточными пространствами.

Таким образом, в височной области возможны следующие локализации гнойновоспалительного процесса: в подкожной клетчатке, в межапоневротическом, подапоневротическом, подмышечном клетчаточных пространствах.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны и гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Пути сообщения: щёчная, подвисочная, крылонёбная, крыловидно-челюстная, околоушная область.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны височной области

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Объективно. Асимметрия лица за счёт припухлости тканей височной области: чем поверхностнее располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата болезненна. При локализации процесса в ПЖК воспалительный инфильтрат часто не имеет чётких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век), тогда как воспалительный инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной области - линией прикрепления височного апоневроза. По направлению книзу подапоневротическое и подмышечное пространства сообщаются с околоушножевательной и щёчной и с подвисочной ямкой, височно-крыловидным пространством и межмышечными щелями глубокого отдела лица.

При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет чётко очерченную границу по скуловой дуге.

Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и особенно ярко при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, глубокий отдел лица, височная кость, твёрдая мозговая оболочка и её синусы.

Дренирование абсцесса, флегмоны подкожной жировой клетчатки височной области

1.Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз.

2.Радиальный разрез кожи в височной области проводят через середину воспалительного инфильтрата на всём его протяжении.

3.При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis

или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.

4.Расслаивая жировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной.

5.В операционную рану рыхло вводят ленточный (из перчаточной резины или полиэтиленовой плёнки) дренаж с турундой, пропитанной гипертоническим или антисептическим раствором.

6.Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором или антисептиками.

Дренирование абсцесса межапоневротического пространства височной области

1.Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз.

2.Разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги

3.С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают ПЖК от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой дуги.

4.Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см.

5.Вводят кровоостанавливающий зажим в межапоневротическое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной.

6.В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки с турундами, пропитанными гипертоническим или антисептическим раствором.

7.Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором или антисептиками.

Дренирование абсцесса, флегмоны подапоневротического КП височной области

1.Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия

2.Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всём его протяжении.

3.При обнаружении в ране а. уе м. temporalis superficialis или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения коррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.

4.Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см.

5.Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведёнными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всём протяжении раны, вскрывают гнойновоспалительный очаг, эвакуируют гной.

6.Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.

7.В операционную рану вводят ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой плёнки или трубчатый дренаж с турундами, пропитанными гипертоническим или антисептическим раствором.

8.Накладывается асептическая ватно-марлевая повязка с гипертоническим раствором или антисептиками.

Дренирование абсцесса подмышечного КП височной области

1.Обезболивание - наркоз или местная инфильтрационная анестезия

2.Радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всём его протяжении.

3.При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей cосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном период.

4.Захватив и приподняв височный апоневроз двумя

пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см.

5.Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а затем над разведёнными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всём протяжении раны.

6.Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.

7.С помощью кровоостанавливающего зажима раздвигают волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, тупо расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойновоспалительный очаг и эвакуируют гной.

8.В подмышечное клетчаточное пространство вводят через операционную рану трубчатый дренаж, позволяющий орошать и промывать

рану растворами антисептиков, осуществлять её вакуумное дренирование.

9.Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором или антисептиками.